诊疗详细经过
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男，77岁 以下为出院小结 科别：胃肠外科 入院日期：2月23日 出院日期：4月02日 门诊诊断：结肠恶性肿瘤，高血压，脑梗后 入院诊断：结肠恶性肿瘤，高血压，脑梗后 出院诊断：结肠恶性肿瘤，高血压，脑梗后；右半结肠癌根治术后，小肠坏死切除造瘘术后，肺部感染，呼吸衰竭，肝功能不全，肾功能不全，三系下降，脓毒症，多脏器功能不全 入院情况 主诉：大便出血一月余 专科情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无锁骨上淋巴结肿大，腹平软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，未触及肝、脾，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，肛指（-）。主要化验结果 2-24 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数 6.81×10⁹/L，血红蛋白 101g/L，血小板计数 238×10⁹/L。 血型鉴定检验报告：ABO血型 A型，RH(D)血型 阳性。 肾功+eGFR+胱抑素C+肝功能(新2)+电解质+葡萄糖GLU检验报告： 白蛋白 36.6g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 29U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 26U/L，直接胆红素 2.0 μmol/L，总胆红素 6.0 μmol/L，尿素氮 5.50mmol/L，肌酐 83.0 μmol/L，空腹血糖 4.94mmol/L，钠 137.2mmol/L，钾 3.6mmol/L，氯 105.1mmol/L。血栓弹力图(普通检测)检验报告：纤维蛋白原水平 2.10min，纤维蛋白原水平 67.60deg，血小板功能 65.40mm，TEG凝血因子活性 正常，TEG纤维蛋白原水平 正常，TEG血小板功能 正常，TEG纤溶系统 正常。 DD/FDP(急)检验报告：纤维蛋白降解产物 2.70ug/ml，D-二聚体 0.48DDU ug/ml。4-1 B型钠尿肽(BNP)测定检验报告：B型钠尿肽 160.0pg/mL H。 4-2 降钙素原测定检验报告：降钙素原 2.01ng/ml。 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数 3.59×10⁹/L，红细胞计数 2.31×10¹²/L，血红蛋白 64g/L，血小板计数 4×10⁹/L SL。 肾功能+胱抑素C+肝功能(新2)+总钙Ca+磷P+镁Mg检验报告： 白蛋白 30.2g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 50U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 42U/L，直接胆红素 162.9 μmol/L H，总胆红素 255.4 μmol/L H，尿素氮 27.20mmol/L H，肌酐 120.0 μmol/L H。 DIC凝血功能检查检验报告：纤维蛋白降解产物 6.83ug/ml H，凝血酶时间 31.40秒 H，抗凝血酶AT-III 29.00% L，凝血酶原时间 11.80秒、纤维蛋白原 1.71g/L L，部分凝血活酶 81.1秒 H，凝血酶原INR 1.07，D-二聚体 0.96DDU ug/ml H。(1,3)-β-D-葡聚糖检验报告：真菌(1-3)-β-D葡聚糖 61.5pg/ml 特殊检验及重要会诊 3-1病理（18-04901）：末端回肠+右半结肠切除标本：“回盲部”管状腺癌II级（浸润型，4.5×4×2cm），侵至浆膜，脉管内见癌栓。肿瘤平面肠壁淋巴结（3/18）见癌转移。上、下切缘、阑尾、“4bD组淋巴结”（0/3）均阴性。免疫组化：“回盲部”管状腺癌（E）。肿瘤细胞CK20(+)，p53(+)，ki67阳性率90%，HER-2(0)，MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+) 3-7病理（18-05524）：“右半结肠吻合口及末端回肠”：肠壁广泛充血、出血伴坏死，大量急性炎细胞渗出 3-16病理（18-06536）：小肠：肠壁局部溃烂，伴急性炎症细胞浸润（以浆膜层最明显），可见肉芽组织形成 3-26头颅、胸部、上下腹CT平扫：双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔梗，部分偏陈旧性病变。老年性脑改变。两肺多发渗出、实变影（以右肺下叶为著），较前片（3-9）进展，两侧少量胸腔积液，请结合临床、继续治疗后复查；纵膈多发小淋巴结，纵膈及两侧肺门钙化灶；心影饱满，心包少许积液；主动脉及冠状动脉硬化。“右半结肠癌根治术后”改变，腹盆腔渗出较前片（3-9）未见明显吸收，右下腹造瘘中，请结合临床、随访。轻度脂肪肝；胆囊积液。双肾多发小囊肿可能。膀胱积气、导尿管留置 诊疗经过 患者入院后完善各项检查，2月27日在全麻下行右半结肠癌根治术，术中见肿瘤位于盲肠，大小直径约5cm，浸润溃疡型，质硬，侵及浆膜外，肠系膜根部可及肿大淋巴结，探查肝、胃、盆腔等均阴性。术后予抗感染补液对症支持治疗，3月5日患者出现引流管引流粪汁样液体伴发热，考虑存在吻合口漏，急诊行剖腹探查术，术中见原右半结肠吻合口水肿，有一长约1.0cm漏口，周围覆大量脓苔，距吻合口90cm内小肠缺血坏死表现，腹腔内粪汁样脓性液体约200ml，探查其余小肠、结肠未见明显异常，故行小肠部分切除造瘘术（远端关闭、近端造瘘）。术后入SICU监护治疗，并予亚胺培南西司他丁钠抗感染、白蛋白支持等积极对症支持治疗，因肺部感染予亚胺培南西司他丁钠+万古霉素+氟康唑抗感染治疗。3月12日出现肺部感染加重伴呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助通气和其它对症支持治疗。03月14日出现引流管引流浑浊粪汁样液体伴伤口粪汁样液体渗出，小肠造口表面组织坏死，考虑患者再次出现小肠坏死或肠漏，急诊在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见距造口50cm内小肠坏死，中央有直径0.5cm穿孔，局部覆脓苔，腹腔内组织水肿、粘连，有浑浊液约50ml，探查其余肠管未见明显血供异常，行小肠部分切除造瘘术。术后入SICU监护治疗，并予输血、抗感染、支持治疗。因患者肺部感染严重、一般情况差，请抗生素研究所会诊后调整抗生素使用，3月16日起予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h+左氧氟沙星0.5g qd+阿米卡星0.4g qd，3月19日改为替加环素100mg q12h+哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h，因肝功能不全3月26日替加环素剂量减半+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g q8h治疗，后因血胆红素进行性升高于3月31日停用替加环素，但患者病情仍进行性恶化，合并肝功能不全、肾功能不全、三系下降、脓毒症。家属表示转至当地医院治疗，故予出院。 合并症：见出院诊断 出院时情况：患者气管插管呼吸机辅助通气，HR：86次/分，BP143/69mmHg，RR：32次/分，SpO₂：100%，双肺呼吸音粗，腹软无压痛，右腹部原引流管处少许脓性渗出，伤口无渗出，对合整齐，张力缝线未拆线，回肠造口有排便。 以上为出院小结内容 出院后几天，患者死亡