诊疗详细经过
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男，53岁，住院进行了胃癌手术，以下为出院小结具体内容 科室：普外科 入院日期：7月28日 出院日期：11月27日 门诊诊断：胃癌 入院诊断：胃癌 出院诊断：胃癌 入院时主要症状及体征： 主诉：反复上腹隐痛不适1年余 查体：神清，气平。全身皮肤黏膜无黄染。两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心律齐，心音有力。腹平软，无压痛、反跳痛，肌卫、未及包块。肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，NS（-） 主要化验结果： 10/25 血-五分类 白细胞计数 9.70 ×10⁹/L，中性粒细胞% 56.4%，单核细胞 6.90%，淋巴细胞 35.20%，嗜酸粒细胞 0.90%，嗜碱粒细胞 0.60%，中性粒细胞绝对值 5.40×10⁹/L，单核细胞绝对值 0.70×10⁹/L，淋巴细胞绝对值 3.40×10⁹/L，嗜酸粒细胞绝对值 0.10×10⁹/L，嗜碱粒细胞绝对值 0.10×10⁹/L，红细胞计数 3.35 ×10¹²/L，血红蛋白 108 g/L，红细胞压积 31.80%，平均红细胞体积 95.1 fL，平均血红蛋白量 32.3 pg，平均血红蛋白浓度 340 g/L，红细胞分布宽度 16.6%，血小板计数 240.00 ×10⁹/L，血小板压积 0.22%，平均血小板体积 9.00 fL，血小板分布宽度 16.1 fL 10/25 肝功能－急诊+肾功能－急诊+钠钾氯－急诊 钠（干片法）136.0 mmol/L，钾（干片法）3.40 mmol/L，氯（干片法）97.0 mmol/L，尿素氮（干片法）3.0 mmol/L，肌酐（干片法）35.5 umol/L，尿酸（干片法）82.20 umol/L，胆汁酸 10.0 umol/L，谷丙转氨酶（干片法）43.0 U/L，谷草转氨酶（干片法）48.0 u/L，碱性磷酸酶（干片法）130 U/L，GGT（干片法）79 U/L，总胆红素（干片法）16.3 umol/L，直接胆红素（干片法）0.00 umol/L，总蛋白（干片法）64 g/L，白蛋白（干片法）30.2 g/L，白球比例 0.89 07/29 血细胞五分类 白细胞计数 7.50 ×10⁹/L，中性粒细胞 61.2%，淋巴细胞28.00%，单核细胞 7.70%，嗜酸粒细胞 2.40%，嗜碱粒细胞 0.70%，中性粒细胞绝对值 4.60×10⁹/L，单核细胞绝对值 0.60×10⁹/L，淋巴细胞绝对值 2.10×10⁹/L，嗜酸粒细胞绝对值 0.20×10⁹/L，嗜碱粒细胞绝对值 0.10×10⁹/L，红细胞计数 4.49 ×10¹²/L，血红蛋白 141 g/L，红细胞压积 43.80%，平均红细胞体积 97.7 fL，平均血红蛋白量 31.4 pg，平均血红蛋白浓度 321 g/L，红细胞分布宽度 13.8%，血小板计数 212.00 ×10⁹/L，血小板压积 0.19%，血小板分布宽度 16.5 fL，平均血小板体积 9.10 fL 07/29 DIC全套 凝血酶原时间 10.50 s，凝血酶原时间INR 0.97，部分凝血活酶时间 36.5 s，纤维蛋白原 3.05 g/L，凝血酶时间 13.60 s，D-二聚体 0.13 mg/L，抗凝血酶活性测定 124%，纤维蛋白(原)降解产物 0.70 mg/L 07/29 输血前测试 HIV初筛实验 阴性 HCV-AB-IgG (-)0.02 s/co，TP-Ab (-)0.06 s/co 07/29 肾功能(无RBP)+钠钾氯+GLU+肝功-住院 前白蛋白 296.0 mg/L，胆汁酸2.4 umol/L，谷丙转氨酶 19 U/L，谷草转氨酶 13 U/L，线粒体-AST 3 U/L，碱性磷酸酶 52 U/L，r-谷氨酰转肽酶 19.0 U/L，总胆红素 11.0 umol/L，直接胆红素 3.3 umol/L，总蛋白 65.7 g/L，白蛋白 39.7 g/L，白球比例 1.53，AST:ALT 0.68，BUN:CREA 0.11，钠 142.0 mmol/L，钾 4.10 mmol/L，氯 106.0 mmol/L，葡萄糖 5.12 mmol/L，尿素氮 7.56 mmol/L，肌酐 66 umol/L，尿酸 197 umol/L，肾小球滤过率(MDRD) 109.51 ml/min per1.75m² 07/29 PRO-BNP+心梗三合一 proBNP 59.76 pg/ml，肌红蛋白 19.00 ng/ml，CK-MB(mass) 1.0 ng/ml，肌钙蛋白 0.000 ng/ml 07/29 普外科肿瘤(男) 甲胎蛋白 4.71 ng/ml，癌胚抗原 5.40 ng/ml，前列腺特异抗原 1.06 ng/ml，游离PSA 0.25 ng/ml，F-PSA/T-PSA 0.24，糖类抗原CA-19-9 10.83 U/ml，糖类抗原CA-125 1.75 U/ml，糖类抗原CA-15-3 5.30 U/ml，糖类抗原CA724 2.54 U/ml，糖类抗原CA211 4.99 ng/ml，神经烯醇化酶 10.02 μg/L，SCC 0.60 ng/ml，CA242 5.75 U/ml 07/30 三对半（病房） HAV-IgM 阴性(-)，HBsAg (-)0.02 IU/mL，HBsAb (-)0.23 mIU/mL，HBeAg (-)0.328 S/CO，HBeAb (-)2.06 S/CO，HBcAb (-)0.1 S/CO，HBcIgM (-)0.04 S/CO 07/30 血型抗筛鉴定(住院) ABO血型 A型，RH血型 阳性，抗体筛选 阴性 特殊检查及重要会诊： 07/28 检查诊断：正常心电图 07/28 胸片正位数字化摄影，检查诊断：两肺未见明显活动性病变。 07/29 心脏彩色多普勒超声，检查诊断：1.静息状态下，心内结构大致正常 2.左室收缩功能正常 07/29 腋窝淋巴结超声检查 腹股沟淋巴结超声检查 锁骨上淋巴结超声检查 颈部淋巴结超声检查诊断：后腹膜、双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟未见明显异常肿大淋巴结。 07/30 腹部双源CT增强扫描 三维重建 血管三维重建检查，诊断：胃小弯侧胃壁稍增厚，请结合临床（内窥镜）。肝小囊肿。腹部血管未见明显异常。 08/06 胸片正位数字化摄影，检查诊断：两肺纹理增多，请结合临床。 08/06 腹部CT平扫≥64排，检查诊断：胃部术后，腹腔局部插管引流中，左上腹部可见游离气体，请结合临床。 08/06 胸水B超检查及定位，检查诊断：左侧胸腔积液.右侧胸腔未见明显积液。 08/11 电子胃十二指肠镜检查，检查诊断：胃术后改变，吻合口出血，内镜下治疗无效，建议外科手术治疗。 09/10 腹部CT增强扫描≥64排 血管三维重建，检查诊断：“胃CA术后，脾动脉DSA术后”改变，肝内胆管左支轻度扩张伴左外叶低密度影，腹腔少许积液，胆囊积液。请结合临床病史及其他检查。腹部CTA示腹主动脉粥样硬化表现。肝总动脉及脾动脉及其分支内高密度影。附见两侧胸腔积液，左侧为著，左下肺膨胀不良。 09/01 胸片正位数字化摄影，检查诊断：两肺纹理增多、左下肺纹理模糊，请结合临床。腹部CT平扫≥64排，检查诊断：“胃癌术后，脾动脉DSA术后”表现，肝内胆管稍扩张和肝左外叶低密度影，胆囊积液，与09/10老片大致相仿（原文如此）。胰尾旁低密度团块，肝内多发高密度影，建议结合临床，必要时进一步检查。 石蜡病理（11879）：“胃角”管状腺癌，II级，侵犯神经，浸润至周围脂肪组织，两侧切缘及另送吻合口未见癌累及。小弯淋巴结0/4枚、大弯淋巴结0/8枚、大网膜淋巴结0/1枚均未见癌转移 病程与治疗结果：患者入院完善相关检查，于07/31在全麻下行胃癌根治术（D2，毕I），术中见肿瘤位于胃角小弯侧，大小约2.5×2.2cm，未浸润至浆膜，溃疡型，胃周可及肿大淋巴结，术中出血约100ml，无输血，术后予以头孢菌素预防感染、抑酸及静脉营养支持治疗 08/11晚患者突发呕血，急诊行胃镜检查，见吻合口出血，内镜下止血无效，故即刻在全麻下行剖腹探查+腹腔粘连松解+胃-十二指肠吻合口缝扎止血术，术中见上腹部术后粘连表现，腹腔淡黄色腹水约100ml，松解粘连，见残胃十二指肠毕I式吻合，残胃张力较高，小肠、结肠充气扩张，于残胃前壁打开约3cm切口，见胃腔内约250ml陈旧性血块，吸尽后见原胃-十二指肠吻合口后壁一搏动性出血点，予以4-Proline线缝扎止血，间断缝合关闭胃前壁切口，于脾窝、胰腺下缘、吻合口旁放置引流管，同时留置胃管，远端置于十二指肠肠腔。术中出血约400ml，无输血反应，术后入SICU 08/27晨患者再次呕吐鲜血约200ml，予以输注红细胞 6u、血浆400ml，无输血反应，予以胃肠减压、羟乙基淀粉扩容、红细胞及血浆纠正贫血等治疗，急诊DSA行腹腔血管造影未见明显出血征象，予以胃肠减压、羟乙基淀粉扩容、肠内外营养支持等治疗 09/01患者胃管及胃造瘘管内见鲜红色血液流出，急诊DSA行腹腔血管造影，术中脾动脉起始部见造影剂外渗、出血，予以栓塞止血，术后继续予以输血扩容及对症支持治疗。09/18患者腹腔引流管见鲜红色血液流出，考虑腹腔再次出血，故急诊DSA行腹腔血管造影，术中肝动脉主干见造影剂外渗、出血，予以栓塞止血。术后患者病情逐渐平稳，输血、肠内外营养支持，后逐渐恢复半流饮食，胃造瘘管、空肠造瘘管先后予以拔除，现患者一般情况可，故予以出院。 并发症：胃癌术后吻合口、脾动脉及肝总动脉出血 出院时情况： 神清，生命体征平稳，双肺呼吸音清，无明显啰音，心律齐，无杂音，腹平软，无明显压痛、反跳痛，腹部切口愈合可 包括首次胃癌手术在内，整个住院期间共接受5次手术。住院总费用43万元，其中医保支付30万元，患者自付部分包括分类自付约2.7万元、自付5万元，合计自付约13万元