诊疗详细经过
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男，77岁 电子内镜检查报告单 检查项目：[电子胃十二指肠镜检查，普通] 检查日期：11月13日 检查图像： (食管、胃体、十二指肠球部、十二指肠降部、胃窦、胃角、贲门-胃底) 诊断描述： 食管：食管距门齿约27-30cm处见食管新生物伴溃疡形成，呈浸润性生成，环绕食管周径约3/4周，活检质地脆。 贲门：粘膜光滑，未见异常 胃底：粘液湖色欠清，中量 胃体：粘膜充血。 胃角：弧度存在，粘膜充血，蠕动可。 胃窦：粘膜充血，部分血管稍显露。 幽门：幽门孔圆，收缩可。 十二指肠：球部及所见降部未见明显异常 镜下诊断： 食管Ca；充血渗出性-慢性萎缩性胃炎 幽门螺旋杆菌：- 活检部位：胃窦：2块；食管：4块； 医生建议：待病理，胸外科就诊
病理报告单 收到日期：11月13日 取材方法：[电子胃十二指肠镜检查] 报告日期：11月19日 临床诊断：食管Ca；充血渗出性-慢性萎缩性胃炎 病理诊断： 1.“胃窦”(2块)：胃粘膜轻度慢性炎症伴有轻度萎缩和中度肠化(不完全型)。 2.“食管”(4块)：食管鳞状细胞癌。
就医记录 (手迹扫描件，部分字符辨识可能有误) 11月16日 特约专家门诊 吞咽困难2年。 门齿显管27~30cm新生物伴溃疡、浸润性 环周径3/4周，现可进普食，既往“脑梗死”(?)史，“甲亢”史 P/E：浅表淋巴结(-)。 Imp：食管占位物 Plan：住院登记 2.胸部CT平扫、腹部B超，心电图，头颅增强MR
影像诊断报告 科别：门诊胸外科 检查时间：11月16日 临床诊断：食管肿瘤 检查名称：胸部CT平扫 放射学表现： 食管中段管壁增厚。双侧胸膜局限性增厚。左肺下叶（se3img27）实性小结节，直径约0.5cm。 两肺野未见异常密度影。 两肺纹理清晰。 两肺门区未见异常。 所示气管支气管影正常。 纵膈内未见异常增大的淋巴结。 放射学诊断： 食管中段管壁增厚。双侧胸膜局限性增厚。左肺下叶（se3img27）实性小结节，请结合临床。 报告时间：11月16日 审核时间：11月17日
影像诊断报告 临床诊断：待查 送检医师的要求：协助诊断 检查部位和名称：胸部CT平扫 放射学表现： 胸廓两侧对称，气管居中，纵膈无移位，食管中下段管壁可疑增厚。两肺纹理增多，两肺可见散在斑点、条索灶，右肺中叶及左肺下叶见小囊状透亮影，两肺门影未见明显增大，两侧胸膜见增厚，两侧胸腔未见明显积液，纵膈内未见明显肿大淋巴结。心影未见明显增大，主动脉、冠脉边缘见钙化影。扫及肝脏，见多发小低密度影。 放射学诊断： 食管中下段管壁可疑增厚，请结合临床进一步检查。 两肺散在斑点条索、钙化灶，右肺中叶及左肺下叶肺气囊；两侧胸膜增厚。 主动脉、冠脉硬化。 扫及肝脏，见多发小低密度影，请结合腹部检查。 检查时间：11月20日14:06:02 报告书写时间：11月20日16:21:36 报告审核时间：11月23日9:25:37
免疫组织化学检查报告单 送检医院：本院 科室：重症医学ICU 收到日期：11月26日 标本名称：食管 免疫组化诊断：“食管”基底细胞样（低分化）鳞状细胞癌。 肿瘤细胞：CgA(-),Syn(-),CD56(-),ki-67(90%),p53(+++),34βE12(+),P63(+),P40(+)。 报告日期：11月30日
病理检查报告单 送检医院：本院 科室：重症医学ICU 收到日期：11月26日 肉眼所见： 食管一段长：8cm，周径4cm，距上切2.5cm，下切2cm，见一溃疡型肿块4.5✖2.5✖0.6cm，灰白质硬，侵至肌层，A-E为肿块，F“上切”组织一块1.5cm，G“下切”组织一块3✖2.5✖2cm，H：剥离面。 病理诊断：“食管”基底细胞样（低分化）鳞状细胞癌，溃疡型，4✖2.5✖0.6cm，侵至外膜。“上、下切缘”、剥离面均阴性。 报告日期：11月30日
病理检查报告单 送检医院：本院 科室：重症医学ICU 收到日期：11月26日 肉眼所见：A“食管下段旁LN”组织一堆1.5cm，B“隆突”组织一块1cm，C“奇静脉旁LN”组织一块1cm，D“贲门LN”组织一堆2✖2✖0.5cm，E“胃左”组织一块5✖3✖3cm，F“胃小弯LN”2枚0.2-0.5cm 病理诊断：“食管下段旁淋巴结”（0/1）、“隆突淋巴结”（0/1）、“奇静脉旁淋巴结”（0/1）、“贲门淋巴结”（0/3）、“胃左淋巴结”脂肪组织、“胃小弯淋巴结”（0/3）均阴性。 报告日期：11月30日
免疫组织化学检查报告单 科室：重症医学ICU 收到日期：11月26日 标本名称：食管 免疫组化诊断：“食管”基底细胞样(低分化)鳞状细胞癌。 肿瘤细胞：CgA(-),Syn(-),CD56(-),ki-67(90%),p53(+++),34βE12(+),P63(+),P40(+)。 报告日期：11月30日
影像诊断报告 科别：胸外科 临床诊断：待查 送检医师的要求：协助诊断 检查部位和名称：胸部CT平扫 放射学表现： “食管术后”，胸腔胃，胃管置管中，胃内见高密度造影剂影，未见吻合口瘘，右侧胸腔见透亮影。右侧胸壁见金属腹皮钉影，局部肿胀及少许积气。气管居中，纵膈无移位。两肺下叶见斑片状密实影，两肺内多发纤维影。心影饱满，纵膈内见略肿大淋巴结。两肺门影未见明显增大，两侧上胸膜增厚，两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。 放射学诊断： “食管术后”改变，胸腔胃，胃管置管中，未见吻合口瘘，右侧胸腔积气，右侧胸壁术后改变、局部肿胀及少许积气。 两肺下叶渗出实变，两肺内多发纤维灶；双侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。 心影饱满，纵膈淋巴结略肿大；两侧上胸膜增厚。 检查时间：12月4日14:04:36 报告书写时间：12月4日16:16:21 报告审核时间：12月7日10:24:42
出院小结 科别：胸外科 入院日期：11月18日 出院日期：12月9日 门诊诊断：食管癌（胸中段） 入院诊断：食管癌（胸中段） 出院诊断：食管癌（胸中段，鳞癌，G3）pT4aN0M0 Stage IIIa 入院时主要病状及体征 患者神清，气平，双侧锁骨上淋巴结无肿大，胸廓对称，双侧触觉语颤对称。双肺呼吸音清，呼吸运动对称，未及干啰音。心前区无异常隆起，心界无扩大HR：80次/分，律齐。腹部平软，无压痛，无反跳痛，腹部未及包块，上下肢无浮肿，余无殊。 主要化验结果 11月19日 血气分析(静脉)检验报告：钠141.0mmol/L，钾3.70mmol/L，氯108.0mmol/L，PH(血)7.348L，二氧化碳分压49.8mmHg，氧分压28.9mmHg，氧饱和度48.6%L，标准剩余碱1.6mmol/L，标准碳酸氢根浓度23.1mmol/L，碳酸氢根浓度26.7mmol/L，实际剩余碱0.3mmol/L。 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数6.23 * 10⁹ /L，红细胞计数3.99 * 10¹² /L L，红细胞体积分布宽度12.7%，红细胞压积0.363L/L L，平均红细胞体积90.8fL，血红蛋白124g/L，嗜中性粒细胞百分比72.6% H，嗜中性粒细胞绝对值4.53 * 10⁹ /L，嗜酸性细胞百分比0.7%，嗜酸性细胞绝对值0.04 * 10⁹ /L，嗜碱性细胞百分比0.8%，嗜碱性细胞绝对值0.05 * 10⁹ /L，单核细胞百分比5.8%，单核细胞绝对值0.36 * 10⁹ /L，淋巴细胞绝对值1.25 * 10⁹ /L，淋巴细胞百分比20.1%，血小板计数143 * 10⁹ /L，平均血小板体积8.9fL，红细胞血红蛋白含量31.1pg，红细胞血红蛋白浓度342g/L。 出凝血系列检测检验报告：凝血酶时间14.20秒，TT正常参比15.0秒，凝血酶原时间10.50秒，凝血酶原(INR)0.97，PT正常参比10.8秒，纤维蛋白原3.76g/l，部分凝血活酶时间31.40秒。 葡萄糖GLU、电解质、肝功能、肾功能+胱抑素C检验报告：钠143.0mmol/L，钾4.00mmol/L，氯108.0mmol/L，肌酐106.0umol/L H，尿素氮8.43mmol/L H，尿酸326.0umol/L，总蛋白57.3g/L L，白蛋白34.1g/L，前白蛋白217.0mg/L，谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶36U/L ，乳酸脱氢酶158U/L，γ-谷氨酰转肽酶48U/L，碱性磷酸酶66U/L，总胆红素13.0umol/L，直接胆红素4.5umol/L，空腹血糖5.01mmol/L，血清胆汁酸1.8umol/L，a_岩藻糖苷酶32.0U/L，线粒体-AST 6.0U/L L，白球比例1.46，球蛋白23.20G/L，胱抑素C 1.12mg/L H。 丙肝抗体、乙肝六项(二对半+HBC-IgM)检验报告：乙肝核心IGM抗体0.08(-)S/CO，丙肝抗体0.04(-)S/CO，乙肝核心抗体7.84(+)S/CO，乙肝e抗原0.286(-)S/CO，乙肝e抗体0.98(+)S/CO，乙肝表面抗原0.02(-)IU/ml，乙肝表面抗体65.47(+)mIU/ml。 血型鉴定①、血型鉴定②检验报告：ABO血型B型，RH(D)血型阳性。 TRUST、梅毒确诊试验检验报告：梅毒确诊试验阴性，梅毒血清筛选试验(TRUST)阴性。 11月25日 HIV抗体检验报告：HIV(Ag/Ab)0.24(-)S/CO。 11月27日 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数11.05 * 10⁹ /L H，红细胞计数3.39 * 10¹² /L L，红细胞体积分布宽度11.6%，红细胞压积0.300L/L L，平均红细胞体积88.5fL，血红蛋白108g/L L，嗜中性粒细胞百分比86.9% H，嗜中性粒细胞绝对值9.61 * 10⁹ /L H，嗜酸性细胞百分比0.1% L，嗜酸性细胞绝对值0.01 * 10⁹ /L L，嗜碱性细胞百分比0.1%，嗜碱性细胞绝对值0.01 * 10⁹ /L，单核细胞百分比6.1%，单核细胞绝对值0.67 * 10⁹ /L，淋巴细胞绝对值0.75 * 10⁹ /L L，淋巴细胞百分比6.8% L，血小板计数221 * 10⁹ /L，平均血小板体积6.8fL L，红细胞血红蛋白含量31.7pg，红细胞血红蛋白浓度359g/L H。 肝功能、肾功能+胱抑素C检验报告：肌酐72.0umol/L，尿素氮6.13mmol/L，尿酸187.0umol/L，总蛋白51.1g/L L，白蛋白31.6g/L L，前白蛋白168.0mg/L L，谷丙转氨酶39U/L，谷草转氨酶53U/L H，乳酸脱氢酶196U/L，γ-谷氨酰转肽酶32U/L，碱性磷酸酶47U/L，总胆红素12.2umol/L，直接胆红素4.9umol/L，血清胆汁酸0.5umol/L，a_岩藻糖苷酶34.0U/L，线粒体-AST 6.0U/L L，白球比例1.62，球蛋白19.50G/L L，胱抑素C 0.89mg/L。 11月28日 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数11.76 * 10⁹ /L H，红细胞计数3.08 * 10¹² /L L，红细胞体积分布宽度13.4%，红细胞压积0.285L/L L，平均红细胞体积92.6fL，血红蛋白96g/L L，嗜中性粒细胞百分比88.7% H，嗜中性粒细胞绝对值10.43 * 10⁹ /L H，嗜酸性细胞百分比0.2% L，嗜酸性细胞绝对值0.02 * 10⁹ /L，嗜碱性细胞百分比0.3%，嗜碱性细胞绝对值0.04 * 10⁹ /L，单核细胞百分比4.5%，单核细胞绝对值0.53 * 10⁹ /L，淋巴细胞绝对值0.74 * 10⁹ /L L，淋巴细胞百分比6.3% L，血小板计数171 * 10⁹ /L，平均血小板体积8.6fL，红细胞血红蛋白含量31.1pg，红细胞血红蛋白浓度335g/L。 肝功能、肾功能+胱抑素C检验报告：肌酐92.0umol/L，尿素氮6.85mmol/L，尿酸171.0umol/L，总蛋白53.7g/L L，白蛋白31.8g/L L，前白蛋白138.0mg/L L，谷丙转氨酶31U/L，谷草转氨酶重做（数值待补）U/L，乳酸脱氢酶重做U/L，γ-谷氨酰转肽酶25U/L，碱性磷酸酶47U/L，总胆红素10.0umol/L，直接胆红素3.8umol/L，血清胆汁酸0.6umol/L，a_岩藻糖苷酶39.0U/L，线粒体-AST重做U/L，白球比例1.45，球蛋白21.90G/L，胱抑素C 0.93mg/L。 11月29日 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数12.92 * 10⁹ /L H，红细胞计数3.08 * 10¹² /L L，红细胞体积分布宽度12.2%，红细胞压积0.276L/L L，平均红细胞体积89.7fL，血红蛋白97g/L L，嗜中性粒细胞百分比88.9% H，嗜中性粒细胞绝对值11.50 * 10⁹ /L H，嗜酸性细胞百分比0.1% L，嗜酸性细胞绝对值0.01 * 10⁹ /L L，嗜碱性细胞百分比0.1%，嗜碱性细胞绝对值0.01 * 10⁹ /L，单核细胞百分比4.6%，单核细胞绝对值0.59 * 10⁹ /L，淋巴细胞绝对值0.81 * 10⁹ /L L，淋巴细胞百分比6.3% L，血小板计数138 * 10⁹ /L，平均血小板体积8.9fL，红细胞血红蛋白含量31.4pg，红细胞血红蛋白浓度350g/L。 11月30日全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数10.32 * 10⁹ /L H，红细胞计数3.17 * 10¹² /L L，红细胞体积分布宽度12.1%，红细胞压积0.286L/L L，平均红细胞体积90.3fL，血红蛋白101g/L L，嗜中性粒细胞百分比86.1% H，嗜中性粒细胞绝对值8.88 * 10⁹ /L H，嗜酸性细胞百分比0.5%，嗜酸性细胞绝对值0.05 * 10⁹ /L，嗜碱性细胞百分比0.4%，嗜碱性细胞绝对值0.04 * 10⁹ /L，单核细胞百分比5.1%，单核细胞绝对值0.53 * 10⁹ /L，淋巴细胞绝对值0.82 * 10⁹ /L L，淋巴细胞百分比7.9% L，血小板计数190 * 10⁹ /L，平均血小板体积7.4fL L，红细胞血红蛋白含量31.8pg，红细胞血红蛋白浓度352g/L。 肝功能、肾功能+胱抑素C检验报告：肌酐81.0umol/L，尿素氮5.66mmol/L，尿酸132.0umol/L，总蛋白53.5g/L L，白蛋白33.5g/L L，前白蛋白102.0mg/L L，谷丙转氨酶27U/L，谷草转氨酶29U/L，乳酸脱氢酶151U/L，γ-谷氨酰转肽酶83U/L H，碱性磷酸酶83U/L，总胆红素11.1umol/L，直接胆红素5.5umol/L，血清胆汁酸2.4umol/L，a_岩藻糖苷酶39.0U/L，线粒体-AST 5.0U/L L，白球比例1.67，球蛋白20.00G/L，胱抑素C 0.86mg/L。 肝功能、肾功能+胱抑素C检验报告：肌酐87.0umol/L，尿素氮5.69mmol/L，尿酸149.0umol/L，总蛋白52.7g/L L，白蛋白31.6g/L L，前白蛋白112.0mg/L L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶26U/L，乳酸脱氢酶165U/L，γ-谷氨酰转肽酶33U/L，碱性磷酸酶52U/L，总胆红素10.2umol/L，直接胆红素4.8umol/L，血清胆汁酸2.5umol/L，a_岩藻糖苷酶40.0U/L，线粒体-AST 5.0U/L L，白球比例1.49，球蛋白21.10G/L，胱抑素C 0.85mg/L。 12月1日 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数9.76 * 10⁹ /L H，红细胞计数3.20 * 10¹² /L，红细胞体积分布宽度12.8%，红细胞压积0.293L/L L，平均红细胞体积91.6fL，血红蛋白103g/L L，嗜中性粒细胞百分比84.4% H，嗜中性粒细胞绝对值8.24 * 10⁹ /L H，嗜酸性细胞百分比0.7%，嗜酸性细胞绝对值0.07 * 10⁹ /L，嗜碱性细胞百分比0.3%，嗜碱性细胞绝对值0.03 * 10⁹ /L，单核细胞百分比7.1%，单核细胞绝对值0.69 * 10⁹ /L，淋巴细胞绝对值0.73 * 10⁹ /L L，淋巴细胞百分比7.5% L，血小板计数180 * 10⁹ /L，平均血小板体积8.3fL，红细胞血红蛋白含量32.1pg，红细胞血红蛋白浓度350g/L。 肝功能、肾功能+胱抑素C检验报告：肌酐86.0umol/L，尿素氮7.34mmol/L，尿酸136.0umol/L，总蛋白52.3g/L L，白蛋白33.3g/L L，前白蛋白107.0mg/L L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶45U/L H，乳酸脱氢酶152U/L，γ-谷氨酰转肽酶132U/L H，碱性磷酸酶108U/L，总胆红素9.2umol/L，直接胆红素4.6umol/L，血清胆汁酸4.4umol/L，a_岩藻糖苷酶38.0U/L，线粒体-AST 6.0U/L L，白球比例1.75，球蛋白19.00G/L L，胱抑素C 0.88mg/L。 12月2日 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数9.81 * 10⁹ /L H，红细胞计数3.28 * 10¹² /L L，红细胞体积分布宽度13.1%，红细胞压积0.300L/L L，平均红细胞体积91.5fL，血红蛋白105g/L L，嗜中性粒细胞百分比82.8% H，嗜中性粒细胞绝对值8.11 * 10⁹ /L H，嗜酸性细胞百分比0.9%，嗜酸性细胞绝对值0.09 * 10⁹ /L，嗜碱性细胞百分比1.1% H，嗜碱性细胞绝对值0.11 * 10⁹ /L H，单核细胞百分比7.7%，单核细胞绝对值0.76 * 10⁹ /L，淋巴细胞绝对值0.74 * 10⁹ /L L，淋巴细胞百分比7.5% L，血小板计数204 * 10⁹ /L，平均血小板体积8.6fL，红细胞血红蛋白含量32.2pg，红细胞血红蛋白浓度351g/L。 肝功能、肾功能+胱抑素C检验报告：肌酐98.0umol/L，尿素氮7.2mmol/L，尿酸166.0umol/L，总蛋白54.3g/L L，白蛋白34.2g/L，前白蛋白122.0mg/L L，谷丙转氨酶79U/L H，谷草转氨酶91U/L H，乳酸脱氢酶206U/L，γ-谷氨酰转肽酶120U/L H，碱性磷酸酶97U/L，总胆红素8.2umol/L，直接胆红素3.9umol/L，血清胆汁酸2.6umol/L，a_岩藻糖苷酶38.0U/L，线粒体-AST 9.0U/L，白球比例1.70，球蛋白20.10G/L，胱抑素C 1.00mg/L。 12月7日 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数6.78 * 10⁹ /L，红细胞计数3.56 * 10¹² /L L，红细胞体积分布宽度13.8%，红细胞压积0.331L/L L，平均红细胞体积93.0fL， 血红蛋白113g/L L，嗜中性粒细胞百分比78.2% H，嗜中性粒细胞绝对值5.30 * 10⁹ /L，嗜酸性细胞百分比0.9%，嗜酸性细胞绝对值0.06 * 10⁹ /L，嗜碱性细胞百分比0.9%，嗜碱性细胞绝对值0.06 * 10⁹ /L，单核细胞百分比6.2%，单核细胞绝对值0.42 * 10⁹ /L，淋巴细胞绝对值0.94 * 10⁹ /L，淋巴细胞百分比13.8% L，血小板计数349 * 10⁹ /L H，平均血小板体积6.8fL L，红细胞血红蛋白含量31.7pg，红细胞血红蛋白浓度341g/L。 电解质、肝功能、肾功能+胱抑素C检验报告：钠133.0mmol/L L，钾4.50mmol/L，氯100.0mmol/L，肌酐89.0umol/L，尿素氮4.47mmol/L，尿酸224.0umol/L，总蛋白63.1g/L，白蛋白41.5g/L，前白蛋白193.0mg/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶21U/L，乳酸脱氢酶150U/L，γ-谷氨酰转肽酶72U/L H，碱性磷酸酶67U/L，总胆红素8.4umol/L，直接胆红素4umol/L，血清胆汁酸1umol/L，a_岩藻糖苷酶36.0U/L，线粒体-AST 5.0U/L L，白球比例1.92，球蛋白21.60G/L，胱抑素C 1.16mg/L H。 特殊检验及重要会诊 病理报告见附页 病程与治疗结果(注明手术日期、手术名称、输血量及抢救情况) 患者入院后完善各项术前检查，于11月26日气静全麻下行“食管中段癌切除术+胃代食管吻合术+空肠造瘘术（两切口术式（右胸、上腹正中），右侧胸顶部吻合）”，术中见患者食管胸中段肿瘤，病变长约3cm，肿瘤侵犯食管外膜层，手术困难，术后病人安返SICU。术后予消炎，化痰，制酸，静脉补液对症支持治疗，现患者一般情况可，予出院休养。 合并症：无 出院时情况(症状及体征) 神清，气平，双肺呼吸音清，右肺呼吸音稍低，未及干啰音。HR：80次/分，律齐。胸部伤口对合良好，无红肿，渗出。腹部平软，无压痛，余无殊。 出院后用药及建议 1.胸外科门诊随诊，建议术后进一步治疗。 2.按时，遵医嘱服药。 3.避免感染(少食多餐，出院后一周进食普食)，加强营养，半卧位睡姿。 治疗结果：治愈
核医学检验报告单 临床诊断：食管恶性肿瘤 申请：T3, TPO-Ab, T4, FT3, FT4 标本种类：静脉血 采样时间：次年1月6日 06:02 收样时间：次年1月6日 08:48 报告时间：次年1月6日 14:17 编号 项目 结果 参考值 12014 T3 1.36 (0.92-2.79 nmol/L) W12015 T4 112.60 (58.1-140.6 nmol/L) W12016 FT3 5.09 (3.5-6.5 pmol/L) W12017 FT4 14.87 (11.5-22.7 pmol/L) W12018 TSH 0.30 (0.25-5 mIU/L) W12019 TG-AB 17.09 ↑ (<13.6 IU/mL) 12022 TPO-Ab 54.12 ↑ (0-35 IU/mL) 报告日期：次年1月6日 打印时间：次年1月6日 14:18
外院细胞学会诊咨询意见书 收到日期：次年4月15日 报告日期：次年4月18日 标本名称：(胸水)涂片 病理诊断：见恶性肿瘤细胞，倾向低分化癌。
死亡记录（部分） 入院日期：次年4月8日 死亡时间：次年4月30日10时27分 急诊诊断：1.食管癌根治术后；2.甲状腺功能亢进；3.多发性腔梗；4.右肾结石,右肾囊肿；5.前列腺增大及钙化 入院诊断：1.食管癌根治术后；2.甲状腺功能亢进；3.多发性腔梗；4.右肾结石,右肾囊肿；5.前列腺增大及钙化 死亡诊断：1.食管癌根治术后全身多发转移；2.重症肺炎感染性休克；3.甲状腺功能亢进；4.多发性腔梗；5.右肾结石,右肾囊肿；6.前列腺增大及钙化 主要化验结果： 4月8日 血气分析(静脉)检验报告：PH(血)7.451H,碳酸氢根浓度25.9mmol/L,实际剩余碱2.3mmol/L。 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数4.91 * 10⁹ /L,血红蛋白85g/L,嗜中性粒细胞百分比79.8% H,血小板计数65 * 10⁹ /L L。 凝血系列检测检验报告：凝血酶时间16.30秒,TT正常参比15.00秒,凝血酶原时间11.20秒,凝血酶原(INR)1.04,PT正常参比10.8秒,纤维蛋白原2.76g/L,部分凝血活酶时间29.7秒。 C反应蛋白检验报告：C反应蛋白(CRP)60.30mg/L H。 B型钠尿肽(BNP)测定检验报告：B型钠尿肽(BNP)测定59.0pg/mL。 心梗标志物(快速)检验报告：肌酸激酶同工酶168.6ng/ml H,肌红蛋白42.90ng/ml,肌钙蛋白I 0.03ng/ml。 降钙素原测定检验报告：降钙素原0.36ng/ml。 肾功能+胱抑素C+电解质+肝功能+肌酸激酶CK检验报告：钠131.0mmol/L L,钾4.80mmol/L。 ……………..
手术主刀医师对家属投诉的亲笔回复： 一、关于病情和肿瘤情况 男，78岁。因进行性吞咽困难入院，胃镜证实为食管中段鳞癌，并于我科就诊。术前本院CT检查见食管中段肿瘤，但纵膈内未见淋巴结转移征象（附表1、2）。因患者甲亢无法完成增强CT检查。同时，术前进行全身系统检查也没有发现有转移迹象，因此当时做自费的PET/CT检查是没有指征的。患者于11月26日接受右胸、腹二切口手术食管癌根治术+局部淋巴结清扫。术后一月发现纵膈左侧淋巴结转移，1月6日行放射治疗。放疗过程中出现严重反应，恶液质，多脏器转移4月30日病故。 二、关于治疗方案的确定 就诊时和家属交流过治疗方案的选择：手术、化疗、放疗，并告知各种治疗的风险。家属当时表示不考虑化疗和放疗。经过全面分析，从治疗的角度来说，手术是最佳选择，家属讨论后也决定接受手术治疗。 三、关于手术方案正确与否 患者为高龄病人，78岁。科室讨论后决定手术原则为：精确手术、减少副损伤、缩短麻醉时间，在切除肿瘤和淋巴结的同时，确保手术安全。食管病变距门齿27cm，按照肿瘤治疗原则右胸顶吻合是完全符合治疗要求的，并不需要做三切口手术。术后病理也证实手术切除彻底，病理报告为：上下切缘及剥离面均阴性（附表3）。该手术费时二小时五十五分，有麻醉记录证实。术后患者恢复顺利，没有发生任何并发症，康复出院。这对于一个78岁的老人来说已经很不容易。 四、关于淋巴结清扫 对于78岁的高龄患者是不适合做三切口手术和扩大淋巴结清扫的，因为过大的手术可能导致术后严重并发症。但是在患者手术中，我们坚持完成了系统淋巴结清扫，共五组9枚，所有淋巴结均未见癌转移（附表5）。这和手术前的评估是符合的，也说明手术方案是正确的。遗憾的是术后短期内出现左侧气管旁淋巴结转移，家属认为是手术不彻底导致的，并且有医生认为采用“三切口手术可以避免”： 1、我们对比了患者术前和术后所有的CT片，该淋巴结为新生淋巴结，本院放射科1月4日报告：“新增纵膈内软组织团块影，怀疑是局部转移性淋巴结肿大”。家属反映，有医生看片以后认为：“6月份体检时该淋巴结就有转移”，以至于家属误认为手术医生疏忽大意，没有发现。而事实上，该患者食管癌的诊断11月刚成立，怎么可能半年前就有淋巴结转移呢？ 2、新出现的淋巴结位于纵膈左侧，三切口手术路径和右胸手术一致，同样是无法看见，也是无法清扫到的。 五、关于病情进展 患者局部肿瘤比较晚期（T4a，IIIa）并且恶性程度高，从手术后病理可以看出：1、瘤体长4.5cm，侵及外膜层（即侵及食管全层）；2、低分化鳞癌（恶性程度很高）。这些是导致病情快速进展的真正原因，从医学理论上也是可以解释的。虽然这种术后早期转移的病例不多，但是临床上也是可见的。 六、关于术后放化疗 患者毕竟是78岁老人了，术后紧接放化疗是不合适的，这也和术前制定治疗方案时的原则是一致的。在肿瘤切除完全的情况下应根据患者体力恢复的情况才会考虑辅助治疗。 七、关于个人言行 作为工作多年的医生，我深知胸外科手术的风险和责任，因此不可能表示出“这是一个简单的手术”；同时，因为本人的髋关节病变，已经不能够完成“翘二郎腿”的动作了。 说明：1.此报告和上交院部的一致 手术主刀医师签名 于次年5月26日
患者死亡后，家属投诉主要焦点包括：术前未充分评估肿瘤分期及转移风险，手术前仅行CT平扫而非增强CT，可能遗漏微小转移灶，导致手术方案不当。 患者术前身体状况表现良好（甚至陪外地客人游览旅游景点），医生曾口头告知家属患者“非常乐观”，出院时未明确告知复发高风险，导致家属预期与实际结局（术后约5个月死亡）巨大反差。 手术医生针对家属投诉有答复，要点为，1)家属术前明确不愿放化疗，故选择手术作为主要治疗，2)手术顺利、无并发症，对78岁高龄患者已属不易，3)肿瘤位于胸中段，距门齿27厘米，右胸顶吻合二切口符合规范，无需三切口，4)高龄不宜扩大淋巴结清扫，以免增加并发症，5)新出现淋巴结位于左侧，不是手术实际清扫的范围，属于新发生的转移，故，与清扫范围无关，即便三切口方案亦无法覆盖左侧，6)肿瘤侵及浆膜，恶性程度高，术后半年死亡符合疾病自然转归，7)家属不愿进行放化疗，所以出院医嘱未强调后续化疗的跟进