诊疗详细经过
约 23 分钟阅读
女，82岁 就诊记录 科室：心外科 6月16日15:23 主诉：升主动脉扩张随访 现病史： 患者胸闷不适，前来就诊，心超示1.二叶式主动脉瓣，瓣膜钙化伴轻度狭窄，升主动脉瘤样增宽2.室间隔基底段增厚 体格检查：HR bpm，律，一般情况可。 门诊诊断：升主动脉扩张 处理： 1、随访定期复查 2、检查 3、药物方案 打印时间：6月16日15:33
超声心动图诊断报告 (心脏彩色多普勒超声+左心功能测定+TDI)胸骨旁长轴;胸骨旁短轴;心尖切面 一、M型及血流多普勒超声测 量：/mmHg (H(cm):/W(kg):/BSA:/) 名称测量值正常值 主动脉根部内径36 (23-36mm) 左房内径33 (23-39mm) 左室舒张末内径45 (37-54mm) 左室收缩末内径28 (21-35mm) 室间隔厚度12 (6-11mm) 左室后壁厚度11 (6-11mm) 肺动脉收缩压32 (<40mmHg) 二、左心功能测定及组织多普勒显像测量 左室射血分数(LVEF)：68% 二尖瓣血流图：EA双峰，E/A<0.8;DT：210 ms DTI示S波峰值：8 cm/s;e'/a'<1 三、普通二维超声心动图和各心腔及大血管血流显像： 1、左房内径正常，左室内径正常，室间隔基底段增厚，余左室壁厚度正常，左室流出道未见异常，左室各节段收缩活动未见异常。 2、二尖瓣不增厚，瓣叶开放不受限，瓣口面积正常范围，瓣叶关闭形态未见异常，彩色多普勒示轻微二尖瓣反流。 3、主动脉窦部不增宽，升主动脉瘤样增宽为53mm，主动脉瓣二叶横裂式伴左、右冠瓣交界处成嵴，瓣膜钙化，开放轻度受限，CW估测峰值流速2.8m/s，峰值压差为28mmHg，平均压差16mmHg，彩色多普勒示轻微主动脉瓣反流。 4、下腔静脉内径正常，right心腔内未见异常回声，房间隔未见回声缺失，彩色多普勒未见房水平分流。右房内径正常，右室基底段内径正常，右室流出道内径正常，右室壁厚度正常，右室收缩活动未见异常，TAPSE示正常。肺动脉不增宽，肺动脉瓣不增厚，开放不受限，肺动脉平均压未测及，三尖瓣不增厚，瓣叶开放不受限，瓣叶关闭形态未见异常，彩色多普勒示轻微三尖瓣反流。 5、心包腔内未见明显积液。 四、结论： 门诊诊断： 二叶式主动脉瓣，瓣膜钙化伴轻度狭窄，升主动脉瘤样增宽;室间隔基底段增厚 检查时间：6月16日14:14:37 审核时间：6月16日14:24:57
使用植入性医疗器械知情同意书 9月11日16:05 入院诊断：升主动脉瘤;先天性主动脉瓣二叶瓣畸形;心功能Ⅲ级 在治疗过程中需使用医用植入物：人工血管钢丝等 经治医师已对患者及家属解释清楚，患者及家属表示理解，愿意在患者体内植入该医用植入物。 患者意见：(“同意”或“不同意”治疗)：√同意□不同意
9月11日16:01手术治疗同意书 代理人姓名：(略) 与患者关系：丈夫 谈话记录： 1、患者疾病诊断：升主动脉瘤;先天性主动脉瓣二叶瓣畸形;心功能Ⅲ级 2、手术适应症：升主动脉瘤，先天性主动脉瓣二叶瓣畸形，心功能Ⅲ级 3、拟定手术：升主动脉部分切除伴人工血管置换术+部分主动脉弓人工血管置换术+经食道超声心动图+体外循环辅助开放性心脏手术+低温(全身性)下开放性心脏手术 4、拟定麻醉方式：全麻 5、手术风险及并发症：术中、术后可能出现的并发症、手术风险： 1.麻醉意外； 2.体外循环意外(血、气栓，人工心肺机故障等)； 3.术中、术后大出血，心包填塞，再次开胸止血，出血不止等； 4.心脏复跳困难，低心排综合征，或心跳骤停，不能复苏； 5.术中、术后电解质紊乱，心律失常； 6.血、气栓及其他原因所致脏器栓塞、肢体栓塞坏疽等； 7.术后心、肺、脑、肝、肾等主要脏器功能衰竭； 8.术后呼吸机长期使用所致肺部并发症，或气管切开，呼吸机不能脱离； 9.传导束损伤所致严重传导阻滞，安置永久起搏器； 10.瓣周漏(再次手术修补，换瓣可能)； 11.残余分流； 12.术后仍有一些杂音可能； 13.瓣膜修复术后功能失调，人工瓣膜功能失调； 14.冠脉搭桥术后再次阻塞，围手术期心肌梗塞，搭桥术后主动脉夹层分离； 15.感染，如心内膜炎，伤口感染，胸骨哆开，肺部感染，尿路感染等； 16.其他并发症，如上消化道出血，局部穿刺出血，血气胸，声音嘶哑； 17.换瓣后抗凝治疗意外(出血、血栓形成等)； 6、替代医疗方案：内科药物治疗 对上述手术风险及并发症，如患者或代理人不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解以后，自主决定是否选择手术治疗或替代医疗方案实施。请在本文书上写明意见并签名。
超声心动图诊断报告 仪器：手提心超 检查项目： ()术中经食管超声心动图及三维超声心动图 一、超声心动图显示：(透声条件：好) 术前食道超声示： 1、左房内径正常，左室内径正常，室间隔基底段增厚，余左室壁厚度正常，左室流道未见异常，左室各节段收缩活动未见异常。 2、二尖瓣不增厚，瓣叶开放不受限，瓣口面积正常范围，瓣叶关闭形态未见异常，彩色多普勒示轻微二尖瓣反流。 3、主动脉窦部不增宽，升主动脉瘤样增宽为53mm，主动脉瓣二叶横裂式伴左、右冠 瓣交界处成嵴，瓣膜钙化，开放轻度受限，CW估测峰值流速2.8m/s，峰值压差为28mmHg，平均压差16mmHg，彩色多普勒示轻微主动脉瓣反流。 4、下腔静脉内径正常，右心腔内未见异常回声，房间隔未见回声缺失，彩色多普勒未见房水平分流。右房内径正常，右室基底段内径正常，右室流出道内径正常，右室壁厚度正常，右室收缩活动未见异常，TAPSE示正常。肺动脉不增宽，肺动脉瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒示轻微肺动脉瓣反流，三尖瓣不增厚，瓣叶开放不受限，瓣叶关闭形态未见异常，彩色多普勒示轻微三尖瓣反流。 5、心包腔内未见明显积液。 术中食道超声示： 升主动脉置换术后，人工血管未见异常，主动脉瓣呈二叶横裂式伴左右交界嵴，瓣叶增厚，开放轻度受限，连续多普勒估测峰值压差11mmHg，平均压差7mmHg，瓣叶关闭形态未见异常，彩色多普勒示轻微主动脉瓣反流。 二、结论： 术中食道超声示：(术前示)二叶式主动脉瓣，瓣膜钙化伴轻度狭窄，升主动脉瘤样增宽；(术后示)升主动脉置换术后未见异常 (报告仅供参考，请结合临床) 检查时间：9月12日16:40:34 审核时间：9月12日16:40:34
放射诊断报告(X线) 科别：心脏外科 临床诊断： 升主动脉瘤;先天性主动脉瓣二叶瓣畸形;心功能Ⅲ级送检医师的要求：术后复查 检查时间：9月14日13:23:55 报告书写时间：9月15日09:10:18 报告审核时间：9月15日10:30:20 检查部位和名称：胸部 检查方法：胸部正位 放射学表现：心脏术后，胸骨区见致密缝线影，两肺纹理增多，两肺散在条索、片絮影，心影稍饱满，纵膈稍增宽，两膈面光滑，两肋膈角圆钝。 放射学诊断：(床旁)心脏术后改变，两肺渗出，两侧少量胸腔积液，总体较前25-09-13片相仿，随访；心影稍饱满，请结合心超。
放射诊断报告(X线) 科别：心脏外科 临床诊断：升主动脉瘤;先天性主动脉瓣二叶瓣畸形;心功能Ⅲ级 送检医师的要求：协助 检查时间：9月13日13:25:25 报告书写时间：9月13日16:33:03 报告审核时间：9月15日08:38:51 检查部位和名称：胸部 检查方法：胸部正位 放射学表现：心脏术后，胸骨区见致密缝线影，两肺纹理增多，两肺散在条索、片絮影，心影稍饱满，纵膈稍增宽，两膈面光滑，两肋膈角圆钝。 放射学诊断：心脏术后改变，两肺渗出，两侧少量胸腔积液，随访；心影稍饱满，请结合心超。
科别：心脏外科 临床诊断：升主动脉瘤;先天性主动脉瓣二叶瓣畸形;心功能Ⅲ级 送检医师的要求：协助 检查时间：9月15日13:51:41 报告书写时间：9月15日14:55:23 报告审核时间：9月16日07:55:56 检查部位和名称：胸部 检查方法：胸部正位 放射学表现：心脏术后，胸骨区见致密缝线影，两肺纹理增多，两肺散在条索、片絮影，心影稍饱满，纵膈稍增宽，两膈面光滑，两肋膈角圆钝。 放射学诊断：(床旁)心脏术后改变，两肺渗出，两侧少量胸腔积液，随访；心影稍饱满，请结合心超。
病理诊断报告单 科别：心脏外科病理号： 送检材料： 收到时间：9月13日07:47:27 报告审核时间：9月17日13:09:23 巨检：（升主动脉管壁组织）管壁样物，范围3.8x1.4cm，壁厚0.2cm。 诊断：（升主动脉管壁组织）送检弹力血管壁，中膜轻度粘液样变性，余未见特殊。 取材位置：
放射诊断报告（X线） 科别：心脏外科 临床诊断：升主动脉部分主动脉弓人工血管置换术后复查 送检医师的要求：术后复查 检查时间：9月18日09:00:35 报告书写时间：9月18日09:15:35 报告审核时间：9月18日11:20:32 检查部位和名称：胸部 检查方法：胸部正位 放射学表现： 心脏术后，胸骨区见致密缝线影，两肺纹理增多，两肺散在条索、片絮影，心影稍饱满，纵膈稍增宽，两膈面光滑，两肋膈角圆钝。 放射学诊断： 心脏术后改变，两肺渗出，两侧少量胸腔积液；心影稍饱满，请结合心超。
超声心动图诊断报告 （心脏彩色多普勒超声+左心功能测定+TDI）胸骨旁长轴;胸骨旁短轴;心尖切面;透声条件：差 一、二维及多普勒超声测量：/mmHg (H(cm):152W(kg):/BSA:/) 名称测量值正常值 主动脉根部内径33 (23-36mm) 左房内径39 (23-39mm) 左室舒张末内径47 (37-54mm) 左室收缩末内径30 (21-35mm) 室间隔厚度11 (6-11mm) 左室后壁厚度10 (6-11mm) 肺动脉收缩压21 (<40mmHg) 二、左心功能测定及组织多普勒显像测量： 左室射血分数（LVEF）：66% 二尖瓣血流图：单峰,心律不规则,E/A/0.8;DT:/ms DTI示S波峰值：5 cm/s;e'/a'/1 三、普通二维超声心动图和各心腔及大血管血流显像： 1、左房内径正常，左室内径正常，左室壁厚度正常，左室流出道未见异常，左室各节段收缩活动未见异常。 2、二尖瓣不增厚，瓣叶开放不受限，瓣口面积正常范围，瓣叶关闭形态未见异常，彩色多普勒未测及二尖瓣反流。 3、主动脉窦部不增宽，升主动脉人工血管(内径30mm)置换术后未见异常，主动脉瓣二叶横裂式伴左、右冠瓣交界处成尖，瓣膜钙化，开放不受限，彩色多普勒示轻微主动脉瓣反流。 4、下腔静脉内径正常，右心腔内未见异常回声，房间隔未见回声缺失，彩色多普勒未见房水平分流。右房内径正常，右室基底段内径正常，右室流出道内径正常，右室壁厚度正常，右室收缩活动未见异常，TAPSE示正常。肺动脉不增宽，肺动脉瓣不增厚，开放不受限，肺动脉平均压未测及，三尖瓣不增厚，瓣叶开放不受限，瓣叶关闭形态未见异常，彩色多普勒示轻微三尖瓣反流。 5、心包腔内未见明显积液。 四、结论： 1.升主动脉置换术后未见异常2.二叶式主动脉瓣畸形 （报告仅供参考，请结合临床） 检查时间：9月18日09:05:36 审核时间：9月18日09:11:01
出院小结 科别心脏外科 入院时间9月10日 出院时间9月20日 【门诊诊断】升主动脉瘤;先天性主动脉瓣二叶瓣畸形;心功能III级;高脂血症 【入院诊断】升主动脉瘤;先天性主动脉瓣二叶瓣畸形;心功能III级;高脂血症 【出院诊断】血管置换术后状态 【入院情况（主要症状及体征）】 体检发现升主动脉扩张5年。 胸廓正常，双肺叩诊清音。心尖部无隆起，心尖搏动点正常，心尖部无震颤，无摩擦感，无抬举性搏动，剑突下无抬举性搏动，搏动范围无弥散。心率76次/分，律齐。无水冲脉，无枪击音，无外周毛细血管征。 【病理诊断】（升主动脉管壁组织）送检弹力血管壁，中膜轻度粘液样变性，余未见特殊。 【检查结果】 尿液检查【9月11日】： 白细胞酯酶+。 电解质【9月16日】： 离子钙1.10;磷0.79 mmol/L。 血气分析【9月18日】： 二氧化碳22 mmol/L;血氧饱和度99.2%;氧分压203.00。 血常规【9月18日】： 白细胞计数13.96 × 10⁹ L;单核细胞数1.17 × 10⁹ L;淋巴细胞百分比15.0%;嗜碱性粒细胞数0.10 × 10⁹ L;中性粒细胞数10.3 × 10⁹ L;总血红蛋白113.4 g/L。 心肌标志物【9月18日】： 氨基末端利钠肽前体887.0 pg/mL。 心肌标志物【9月18日】： 心肌肌钙蛋白T 0.038 ng/mL。 肾功能【9月18日】： 尿素13.5 mmol/L。 肝功能【9月18日】： γ-谷氨酰转移酶78 U/L;乳酸脱氢酶333 U/L;总胆红素21.2 μmol/L。 凝血【9月19日】： 国际标准化比值2.94;凝血酶原时间34.5秒;凝血酶原时间比值2.85;D-二聚体2.10 mg/L;活化部分凝血活酶42.4秒;纤维蛋白原696 mg/dL;活化部分凝血活酶时间24.3秒。 【特殊检查主要会诊】 腹主动脉CTA（8月13日）： 腹主动脉粥样硬化，腹腔干肠系膜上主动脉起始部共干，腹腔干、系膜上主动脉近段少许斑块形成、管腔稍窄；食管裂孔疝。 胸主动脉CTA（8月13日）：升主动脉瘤，胸主动脉粥样硬化。 胸部平扫（9月11日）： 右肺慢性炎性微小结节，年度随访；两肺散在慢性炎症和陈旧灶，随访。升主动脉瘤样增宽，请结合临床。食管裂孔疝，。 头颅平扫（9月11日）： 脑内多发腔隙灶，老年脑，建议必要时MR。 常规心电图（9月11日）： 窦性心律ST段改变(ST段在V4-V6导联呈水平型压低0.5mm)T波改变(T波在ⅡⅢaVF V4 -V6导联低平、低直立、双相) 术中(二维)经食管超声心动图（9月12日）： 术中食道超声示：（术前示）二叶式主动脉瓣，瓣膜钙化伴轻度狭窄，升主动脉瘤样增宽；（术后示）升主动脉置换术后未见异常 胸部正位（9月13日）： 心脏术后改变，两肺渗出，两侧 少量胸腔积液，随访；心影稍饱满，请结合心超。 胸部正位（9月15日）： （床旁）心脏术后改变，两肺渗出，两侧少量胸腔积液，总体较前9-13片相仿，随访；心影稍饱满，请结合心超。 胸部正位（9月15日）： （床旁）心脏术后改变，两肺渗出，两侧少量胸腔积液，随访；心影稍饱满，请结合心超。 胸部正位（9月18日）： 心脏术后改变，两肺渗出，两侧少量胸腔积液；心影稍饱满，请结合心超。 常规超声心动图(心脏彩色多普勒超声+左心功能测定+TDI)（9月18日）：1.升主动脉置换术后未见异常2.二叶式主动脉瓣畸形 常规心电图（9月18日）： 窦性心律T波改变(以R波为主导联T波低平、双相及浅倒置) 【诊疗经过（手术名称、日期输血量详细病理伤口愈合及其他）】 手术日期：9月12日 术中诊断：升主动脉瘤，先天性主动脉瓣二叶瓣畸形，心功能III级 手术名称：升主动脉部分切除伴人工血管置换术，部分主动脉弓人工血管置换术，经食道超声心动图，体外循环辅助开放性心脏手术，低温(全身性)下开放性心脏手术 切口信息：伤口I/甲 手术过程：(1)患者平卧位，麻醉和肝素化后，行传统的正中切口（胸骨全劈开）暴露外周血管，建立体外循环。(2)探查升主动脉可见，其直径为54mm。于大弯侧可见血管扩张。遂做主动脉工字型切口。以30mm Gelweave直血管替换病变升主动脉，人工血管近端以4-0 prolene连续缝合于窦管交界，并在人工血管内侧、人工血管外侧以垫片加固，人工血管远端以4-0 prolene连续缝合于无名主动脉起始部平面，并在人工血管内侧、人工血管外侧以垫片加固，原病变升主动脉以4-0 prolene连续缝合包裹人工血管。远端开放吻合，深低温停循环13分钟，期间无名主动脉管脑灌注。 手术时间：9月12日 术中诊断：升主动脉瘤，先天性主动脉瓣二叶瓣畸形，心功能III级 麻醉方式：局麻 手术方式：冠脉造影术 手术简要经过： 冠脉造影：将5F Tig导管送至左冠口造影提示，冠脉分布右冠优势型。左主干未见狭窄。前降支未见狭窄。第一对角支未见狭窄。左回旋支未见狭窄。第一钝缘支未见狭窄。将5F Tig导管送至右冠口造影提示。右冠状动脉近段局限性病变狭窄30%，右冠状动脉中段局限性病变狭窄40%。左室后支未见狭窄。后降支未见狭窄。 【出院情况出院医嘱（用药及建议）】 患者神志清楚，生命体征平稳。肺部听诊可闻及清音，心率90 bpm，心律齐，无心脏杂音。双下肢无水肿，足背动脉正常搏动。 出院带药： 托拉塞米片，每天1次，每次剂量5毫克（使用1个月） 琥珀酸美托洛尔缓释片，每天1次，每次剂量0.5粒（使用1个月） Pentoxyverine片，每天3次，每次剂量1粒（使用1个月） 华法林钠片，每天1次，每次剂量1.5毫克（使用4个月，4个月后根据复查结果决定是否停用华法林抗凝治疗，定期复查凝血酶原时间，保持国际标准化比值在2.0-3.0之间。） 安奈拉唑钠肠溶片，每天1次，每次剂量20毫克（用完即止） 乌拉地尔缓释胶囊，每天1次，每次剂量30毫克（用完即止，监测血压） 【出院注意事项】 保持伤口干燥清洁，术后满两周于康复阶段所在医院拆线 术后半年内避免上肢剧烈用力，提拉重物不得超过10千克 术后根据自身体力活动能力改善情况进行康复锻炼 出院前末次INR比值为2.94，所对应的华法林剂量为1.5毫克，INR目标范围为2.0-3.0。服用华法林时，应依据医师意见规律服用，并依据INR变化情况制定监测方案，定期复查凝血功能指标 注意监测心律、血压，如有头晕黑朦乏力等症状或心率低于50次/分，请及时就医 【治疗结果】治愈 【随访计划】 随访时间：[10月6日周一下午][10月8日周三上午][10月10日周五上午] 检查内容：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图、胸片、出凝血
医院B出院小结 科别：心血管内科 …… 10月15日生化检验报告：肌钙蛋白I 0.007ng/ml，肌酸激酶同工酶测定 0.65ng/ml。 10月15日[危]临检检验报告：凝血酶原时间PT 34.8S↑，INR 3.19↑，纤维蛋白原测定 3.62g/l，部分凝血活酶时间 40.50S↑，凝血酶时间测定TT 15.70S，抗凝血酶测定 126%，纤维蛋白降解产物 3.94ug/ml。 10月15日免疫检验报告：N末端-前脑钠肽测定 132.45pg/ml。 10月15日生化检验报告：钾测定 4.12mmol/l，钠测定 142.9mmol/l，氯测定 106.4mmol/l，钙测定 2.35mmol/l，总蛋白测定 70.0g/l，白蛋白测定 42.5g/l，球蛋白测定 27.5g/l，白球比 1.55，总胆红素测定 9.6μmol/l，直接胆红素测定 1.8umol/l，间接胆红素测定 7.8umol/l，丙氨酸氨基转移酶 9.1u/l，天门冬氨酸氨基转移酶 17.9u/l，L-γ-谷氨酰基转移酶 26u/l，总胆汁酸 1.69umol/l，尿素测定 8.34mmol/l，肌酐测定 87μmol/l，尿酸测定 399μmol/l↑，肾小球滤过率 70.86ml/min/1↓。 10月16日[危]临检检验报告：凝血酶原时间PT 31.1S↑，INR 2.84↑。 9月21日常规心电检查报告：部位检查所见1.窦性心律2.T波改变（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6）检查结果1.窦性心律2.T波改变（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6）。 9月22日常规心电检查报告：1.心房颤动伴快速心室率2.ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6）。 9月22日心血管超声影像检查报告：部位心脏彩超（TTE）检查所见二维及M型形态学改变：各房、室径大小正常。升主动脉位探及人工血管回声，管腔通畅。升主动脉中远段因气体遮挡显示不清。主动脉弓部内径约25mm。主动脉瓣增厚，回声强，粘连、钙化，开放受限，闭合欠佳；余瓣膜形态、结构及启闭活动未见明显异常。各室壁厚度正常，运动幅度未见明显异常。房、室间隔连续，动脉导管闭合。多普勒血流动力学改变：舒张期经二尖瓣口血流E峰<A峰。人工血管管腔通畅。收缩期主动脉瓣前向血流流速约2.8m/s，压差32mmHg。舒张期主动脉瓣少量反流。收缩期降主动脉前向血流流速约0.7m/s，压差2mmHg。检查结果外院升主动脉部分切除伴人工血管置换术+部分主动脉弓人工血管置换术后，主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全。 10月6日其他超声检查报告：部位胸腔、心包腔检查所见【胸腔】坐位胸腔探查：于双侧肩胛线可见不规则无回声区，右侧前后径约66mm，左侧前后径约69mm。宽度随呼吸和体位稍有变化。无回声内可见漂浮的压缩肺组织。【心包腔】心包腔内可见游离无回声区（舒张期左室后壁处深约4.6mm）。检查结果双侧胸腔积液，心包微量积液。 10月6日常规心电检查报告：1.窦性心律2.轻度T波改变（V5、V6）。 9月23日常规心电检查报告：1.心房颤动伴快速心室率2.ST-T改变（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6）。 9月25日常规心电检查报告：1.心房颤动伴快速心室率2.ST-T改变。 9月29日常规心电检查报告：1.窦性心律2.T波轻度异常（Ⅰ、aVL、V3-V6）。 ……