一侧肢体麻木乏力\脑干血管瘤\颈椎病

女，47岁 出院记录 科室：神经外科 入院日期：5月28日 出院日期：5月29日 入院时情况： 左侧肢体麻木乏力4月余。体温:36.4℃，脉搏:62次/分，呼吸:20次/分，血压:123/75mmHg，神志清晰，构音清晰，对答切题，按吩咐动作，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.5mm，对光反射灵敏；双侧眼球运动无障碍，无眼震，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射灵敏。颈软，无抵抗感。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 5月28日颅脑CT提示：1.脑干异常信号影，考虑海绵状血管瘤伴出血可能，建议完善颅脑CTA检查。2.双侧额顶叶皮下脑白质高信号（改良Fazekas I级）。3.颈椎退行性变：颈3/4-颈6/7椎间盘突出（中央型），颈4/5水平颈髓受压、未见变性。4.右侧上颌窦炎症。 入院诊断：脑干出血（海绵状血管瘤）；颈椎间盘突出 诊疗经过：入院后完善相关检查，腹部B超提示：肝脏未见明显异常。胆囊未见明显异常。脾脏未见明显异常。胰腺未见明显异常。左肾高回声包块，考虑为错构瘤。右肾及膀胱未见异常声像图。胸片提示：心肺膈未见异常。予以脱水降颅压，补液等对症治疗，目前患者家属要求转上级医院治疗，向其告知途中风险，仍签字要求出院，遂予以办理出院。 出院情况：仍有左侧肢体麻木乏力，无恶心、呕吐、抽搐、畏寒、发热等不适。 出院诊断：1. 脑干出血（海绵状血管瘤？）；2. 颈椎病。 出院医嘱：转上级医院进一步治疗，注意追踪CTA结果，注意途中安全。

MRI检查报告单 检查时间：6月4日 22:11:50 科室：肿瘤神经外科 检查扫描：功能磁共振（指SWI），颈椎平扫，头颅平扫+DWI+头动脉MRA 临床诊断：1.脑干出血（海绵状血管瘤？）；2.颈椎病。脑干出血；颈椎病 检查所见： 脑桥见团块状异常信号影，边界模糊，范围约23mm×21mm×21mm；病灶在T1WI呈中心高、边缘稍高信号，T2WI、T2-FLAIR呈中心高低混杂信号伴环形低信号，DWI局部可见弥散受限稍高信号，SWI呈中央高、边缘低信号，其内局部见条索状低信号影；病灶周围见少许水肿信号带环绕，边界不清。双侧额顶叶皮下及侧脑室旁见散在斑点片状异常信号影，边界模糊，T1WI呈等信号，T2WI及T2-FLAIR呈高信号，DWI未见弥散受限高信号；余脑实质未见异常信号影。脑室系统无明显扩大，脑沟、裂未见增宽加深，脑中线居中。颅骨未见骨质破坏。双侧筛窦黏膜稍增厚。眼眶及乳突未见异常。双侧听神经无增粗。鼻咽黏膜无增厚。 双侧大脑前、中、后动脉走行自然，显影良好，管壁光滑，腔内信号均匀一致，未见明显狭窄；包括双侧颈内动脉及椎基底动脉显影良好；颅内未见血管瘤样扩张及畸形血管形成。 颈椎生理曲度变直，椎体未见滑脱。部分椎体边缘骨质增生、变尖，各椎体内骨髓信号无明显异常。各椎间隙未见明显变窄。结合各椎间盘T2WI图像显示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向正后方突出，继发C3/4、C4/5、C5/6平面椎管狭窄，脊髓腹侧稍受压凹陷，脊髓信号未见异常。椎管内未见占位病变。椎体附件完整，椎旁肌肉信号正常。 诊断及建议： 1.拟脑桥海绵状血管瘤合并出血（亚急性期可能），请结合临床并随诊复查。 2.双侧额顶叶皮下及侧脑室旁散在多发小斑点片变性灶（脑白质高信号，改良Fazekas1级）；附见双侧筛窦少许炎症。 3.脑动脉未见明确异常。 4.颈椎退行性变；C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出（中央型），C3/4、C4/5、C5/6椎间盘膨出，继发C3-6平面椎管狭窄，脊髓稍受压，信号未见异常。 报告时间：6月5日 19:00:29

经笔者询问，患者传来主诉与医生的口头说法 主诉：手脚轻微麻痹有差不多半年，麻木无力有两个月 今天上午医生给出三个治疗方案：一，开颅手术，二，用激光/红外线的方式对颅内出血点进行治疗，但血管瘤大小远远超过该方式的适用范围（大约2-3厘米大小），三，保守治疗，任其自生自灭！（原文如此）