少女\漏斗胸\脊柱侧弯\如何分诊

女，13岁 就诊日期：12月16日 14:00 就诊科室：骨科 主诉：发现脊背部异常数月 现病史：数月前偶然发现肩部及脊背部异常，双肩/双腕不对称，局部无疼痛，无肿胀，不影响运动，略影响美观，故就诊检查。 体格检查：脊背部查体，上胸段/胸段偏向右侧，胸腰段/腰骶段略偏向左侧，局部无疼痛，无肿胀；不影响关节活动。腰背及肩部活动尚可。 既往史：无过敏史，出生抢救史，重大疾病史 诊断：脊柱侧弯；其他形式的

就诊日期：7月1日 08:28 就诊科室：胸外科门诊 主诉：胸骨凹陷6月余随访 现病史：6月前发现胸骨凹陷，无发热，无胸闷、胸痛，无头痛、头晕 体格检查：精神可，呼吸平稳，全身无皮疹，双肺呼吸音粗。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，无压痛。胸骨凹陷。 既往史：无特殊 诊断：漏斗胸； 诊疗计划：胸外科门诊定期随访

检查项目：CT胸廓平扫、三维重建 检查所见： 肺窗示两肺透亮度尚可，肺纹理清晰，右肺上叶可见少许模糊斑片状高密度影，余肺野内未见明显异常密度灶，气管及支气管通畅。纵膈窗示纵膈内未见明显淋巴结肿大和软组织包块，膈正常，胸腔未见积液。剑突下段及下方胸廓正中区凹陷，心脏稍受压、推挤改变，Haller指数约为4.14。左侧第2肋前缘偏宽。 诊断及建议： 符合漏斗胸改变，右肺上叶少许模糊斑片影，左侧第2肋前缘偏宽，请结合临床。 报告日期：7月1日 09:12 审核日期：7月1日 09:19

出院记录 入院日期：7月15日出院日期：7月20日 入院诊断：1.胸壁凹陷 2.漏斗胸 出院诊断：1.胸壁凹陷 2.漏斗胸 入院情况： 1.因“发现前胸壁凹陷畸形，确诊为漏斗胸5个月”入院。 2.患者于5个月前发现前胸壁凹陷畸形，畸形逐渐进展，平时症状为免疫力差，易感冒，易肺部感染，活动后轻度胸闷伴乏力，无胸痛，无咯血，无咳嗽，无咳痰，无痰中带血丝，无气促、呼吸困难，无发热，患者今年2月当地医院门诊就诊后确诊为胸壁凹陷畸形，因欲行手术治疗来我院就诊，门诊以“胸壁凹陷”收入院。 患者自本次发病以来，神志清，精神尚可，食欲如常，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体重无明显变化。 3.胸廓畸形，胸骨凹陷，胸壁部基本对称，双肺呼吸音对称，未闻及干湿啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 诊疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌后行胸廓畸形矫正术，术后一般情况可，予出院，告知伤口积极换药，如有出现发热、伤口明显红肿渗液加重等，及时就诊。 住院期间主要检验及检查结果： 7月15日急诊血气分析：总二氧化碳22.3mmol/L↓，氯107mmol/L↑，离子钙1.14mmol/L↓，阴离子间隙7.8mmol/L↓ 7月15日急诊肝功能，急诊肾功能，急诊电解质，葡萄糖测定，急诊心肌损伤：总蛋白66g/L↓，阴离子间隙7.90mmol/L↓。 7月15日术前传染病检查：乙肝表面抗体55.800mIU/mL（阳性）↑，乙肝核心抗体 0.883 Index（阳性）↑。07.16急诊血常规2：白细胞计数18.1 * 10⁹/L↑，中性粒细胞百分数81.3%，淋巴细胞百分数17.6%↓，单核细胞百分数0.8%↓，中性粒细胞绝对数14.66 * 10⁹/L↑，平均红细胞体积93.1fL↑。07.17血常规1：白细胞计数15.4 * 10⁹/L↑，中性粒细胞百分数82.7%↑，淋巴细胞百分数10.2%↓，中性粒细胞绝对数12.76 * 10⁹/L↑，单核细胞绝对数1.08 * 10⁹/L↑，红细胞计数4.15 * 10¹²/L↓，C反应蛋白11.52mg/L↑，降钙素原1.16ng/mL↑，血清淀粉样蛋白A149.31mg/L↑。07.17电解质,肾功能1,肝功能1:总蛋白63.20g/L↓，白蛋白40g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶43U/L↑，丙氨酸氨基转移酶71U/L↑ 7月17日床旁胸片诊断描述漏斗胸术后，内固定中。两侧少许气胸。右肺下野渗出。 7月15日胸部CT扫描(平扫)诊断描述漏斗胸改变。 7月15日心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、TDI检查诊断1.静息状态下各节段收缩活动未见明显异常2.左心室收缩功能未见明显异常3.左室舒张功能未见明显异常 7月17日常规心电图(电脑多导联心电图)诊断描述：窦性心律不齐 出院时情况：无特殊不适主诉。 查体：神清，一般可，伤口干燥，无渗出，胸廓无畸形，双肺呼吸音对称，腹软，无压痛及反跳痛，NS(-) 出院医嘱及出院后建议：注意休息，伤口积极换药，如有出现发热、伤口明显红肿、渗液等，及时就诊。胸外科门诊定期复查