眼睛出血\两次手术\失明

男，54岁 以下为第二次手术住院期间的病历资料 入院录 入院日期:1月22日08:19 采病史日期:1月22日08:48 记录日期:1月22日08:48 病史陈述者:本人 主诉:右眼玻切注油术后5月余 现病史:患者5个多月前因“右眼糖尿病性玻璃体积血”行右眼玻璃体切割+气液交换+硅油注入术,术后恢复良好,日前来我科门诊复查,发现“晶状体浑浊,视网膜平伏,硅油部分乳化”,建议住院行白内障+硅油取出手术治疗。今为手术治疗,收住病房。追问病史,患者屈光不正约-2.0D,否认近期眼部外伤史。患者有糖尿病史,口服药物控制血糖可。有高血压史,药物控制可。2014年心脏冠脉支架手术,术后恢复可。发病以来,患者神清,精神可,胃纳可,二便正常,体重无变化。 既往史:去年9月我院接受右眼玻璃体切割+气液交换+硅油注入术 专科检查 右眼:眼前指数,矫正视力0.05,外眼未见明显异常,结膜无充血,角膜明,前房清,瞳孔圆,虹膜纹理清,晶状体浑浊,玻璃体腔内硅油填充,硅油部分乳化,眼底视盘界清,色淡红,视网膜平,可及散在大量激光斑,黄斑水肿,NCT:16mmHg。 左眼:0.4矫正视力0.6,外眼未见明显异常,结膜无充血,角膜明,前房清,瞳孔圆,虹膜纹理清,晶体轻度混浊,玻璃体腔内点状混浊,眼底视盘界清,色淡红,视网膜平伏,大量散在激光斑,NCT:15mmHg。 辅助检查 1月22日: B超:右眼硅油填充,未见RD、ChD OCT:右眼黄斑水肿增厚。 初步诊断: 1.右眼硅油眼;2.双眼并发性白内障;3.双眼糖尿病性视网膜病变;4.糖尿病;5.高血压病 日期:1月22日

手术记录 入院日期:1月22日 手术日期:1月22日 手术起止时间:1月22日12时35分至1月22日13时45分 术前诊断:右眼硅油眼;双眼并发性白内障;双眼糖尿病性视网膜病变;糖尿病;高血压病 已施手术名称:右眼白内障超声乳化吸出术+人工晶体植入术 术中诊断:右眼并发性白内障;右眼硅油眼;双眼糖尿病性视网膜病变 麻醉方法:局部麻醉 切口方法:穿刺 主要手术发现:右眼晶状体浑浊,硅油填充,硅油乳化,视网膜平伏,黄斑水肿 手术经过:1.患者取平卧位,眼科常规消毒铺巾;利多卡因球后神经阻滞麻醉,开睑器开睑;2.15度穿刺刀自3:00处角膜缘做侧切口,3.0mm穿刺刀自11:30-12:00角膜缘作透角膜切口;3.粘弹剂针头自3mm角膜切口边缘缓慢伸入前房,边推注粘弹剂维持前房;4.撕囊镊自3mm角膜切口伸入前房,作前囊膜连续环形撕囊,直径约5mm;5.将少量灌注液用圆针头沿3mm角膜切口缓慢注入晶体皮质及囊膜交界处,作水分离;6.侧切口伸入劈核器,3mm角膜切口伸入超声乳化头,超声乳化吸除混浊晶体核及部分皮质。超声能量为:10%,持续时间:1'04'';更换抽吸装置吸除残留皮质,后囊抛光;7.囊袋内及前房再次注入适量粘弹剂,使用人工晶体植入器自3mm角膜切口将折叠式人工晶体植入囊袋内;人工晶体调整器调整人工晶体至正中稳定位置;8.抽吸装置自3mm切口伸入前房,吸除囊袋及前房内粘弹剂后退出前房;9.10-0线缝合12点角膜切口;检查切口密闭,前房深浅适中,人工晶体位于囊袋内,位置正;10.距离角膜缘3.8mm使用25G穿刺刀预置进入玻璃体腔的进水口,位于7:00;距离角膜缘3.5mm23G穿刺刀制作取油口;取油口位于11点;11.将取油头连接负吸,600mmHg吸力吸取硅油;12.8-0线缝合11点巩膜切口;取出灌注液导管,缝合该切口;检查患者视力HM/眼前;眼压Tn;13.取出开睑器,结膜囊内涂抗生素眼膏,纱布包盖术眼。 术中出现的情况及处理:无 手术完毕时病人一般情况:好 日期:1月22日14时

出院小结 入院时间（In Time）：1月22日08:19 出院时间（Out Time）：1月23日10:47 入院情况（包括主要症状和体征）： 因右眼玻切注油术后5月余收住入院 右眼：眼前指数，矫正视力0.05，外眼未见明显异常，结膜无充血，角膜明，前房清，瞳孔圆，虹膜纹理清，晶状体浑浊，玻璃体腔内硅油填充，硅油部分乳化，眼底视盘界清，色淡红，视网膜平伏，可及散在大量激光斑，黄斑水肿，NCT:16mmHg 左眼：0.4矫正视力0.6，外眼未见明显异常，结膜无充血，角膜明，前房清，瞳孔圆，虹膜纹理清，晶体轻度混浊，玻璃体腔内点状混浊，眼底视盘界清，色淡红，视网膜平伏，大量散在激光斑，NCT:15mmHg。 入院诊断：1.右眼硅油眼；2.双眼并发性白内障；3.双眼糖尿病性视网膜病变；4.糖尿病；5.高血压病 检验结果（包括入院和出院时主要检验情况及日期） 1月23日，糖化血红蛋白测定(高压液相色谱法)（样本：血液）：高压液相分析-糖化血红蛋白7.30%↑ 1月22日，乙肝定量（样本：血液）：乙型肝炎表面抗原(HBsAg)0.00(-)IU/mL，乙型肝炎核心抗体(Anti-HBc)10.35(+)S/CO↑，乙型肝炎e抗原(HBeAg)0.29(-)S/CO，乙型肝炎e抗体(Anti-HBe)0.03(+)S/CO↓，乙型肝炎表面抗体(Anti-HBs)555.64(+)mIU/ml↑，前S1抗原阴性，乙型肝炎核心IgM抗体(Anti-HBcIgM)0.10(-)S/CO 1月22日，丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)（样本：血液）：丙型肝炎抗体(Anti-HCV)0.08(-)S/CO 1月22日，血清果糖胺测定(糖化白蛋白测定)（样本：血液）：糖化白蛋白(GA)16.03%↑ 1月22日，血脂常规（样本：血液）：载脂蛋白A10.88g/L↓，载脂蛋白B1.44g/L↑，甘油三酯4.94mmol/L↑，总胆固醇6.09mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇4.54mmol/L↑，脂蛋白a165.0mg/L，载脂蛋白E76.00mg/L↑ 1月22日，血游离脂肪酸测定（样本：血液）：游离脂肪酸(FFA)0.60mmol/L 1月22日，血同型半胱氨酸测定（样本：血液）：同型半胱氨酸16.70umol/L↑ 1月22日，血细胞分析(五分类)（样本：血液）：嗜碱性粒细胞0.04 * 10⁹/L，嗜碱性粒细胞%0.50%，嗜酸性粒细胞0.10 * 10⁹/L，嗜酸性粒细胞%1.20%，红细胞压积49.0%，血红蛋白170.0g/L，淋巴细胞#2.00 * 10⁹/L，淋巴细胞%24.80%，平均HGB含量30.5PG，平均HGB浓度347.0g/L，红细胞平均体积87.8FL，单核细胞#0.44 * 10⁹/L，单核细胞%5.50%，平均血小板体积10.1FL，中性粒细胞#5.48 * 10⁹/L，中性粒细胞%68.00%，大血小板比率26.5%，血小板压积0.170%，血小板分布宽度12.3%，血小板总数169 * 10⁹/L，红细胞5.58 * 10¹²/L，红细胞分布宽度(SD)39.80FL，白细胞总数8.06 * 10⁹/L 1月22日，急诊生化（样本：血液）：γ谷氨酰转肽酶82.0U/L↑，肌酸激酶372.00U/L↑，乳酸脱氢酶502.0U/L，谷丙转氨酶96.0U/L↑，尿酸383.3umol/L，碱性磷酸酶80.00U/L，血糖8.90mmol/L↑，谷草转氨酶48.0U/L，尿素氮4.28mmol/L，总胆红素19.1umol/L，总蛋白76.2g/L，肌酐73.6umol/L，白蛋白42.80g/L，白球比例1.28↓，球蛋白33.40g/L↑；1月22日，血浆抗凝血酶活性测定(AT-A)(仪器法)（样本：血液）：血浆抗凝血酶活性测定(ATIII)77.20% 1月22日，纤维蛋白(原)降解产物测定(FDP)（样本：血液）：纤维蛋白原降解产物2.20mg/L； 1月22日，凝血常规(抗凝)（样本：血液）：凝血酶原时间12.80Sec，国际标准化比例1.1，部分凝血活酶时间29.10Sec，纤维蛋白原浓度2.09g/L，凝血酶时间17.5Sec； 特殊检查（包括X线、心电图、内窥镜、同位素等检查及日期） 1月22日：B超：右眼硅油填充，未见RD、ChD OCT：右眼黄斑水肿增厚。角膜内皮计数右眼2898个/mm2。 诊疗经过（包括手术情况及日期） 患者入院后完善相关术前检查，1月22日神经阻滞麻醉下行右眼白内障超声乳化+人工晶体植入+硅油取出术，术中诊断：右眼硅油眼；右眼并发性白内障；右眼糖尿病性视网膜病变，术顺，安返病房，予以甲强龙抗炎、速尿消肿，止血。 病理诊断：无 出院诊断：1.右眼硅油眼；2.双眼并发性白内障；3.双眼糖尿病性视网膜病变；4.糖尿病；5.高血压病 出院情况（包括主要症状和体征）： 术后第一天，患者一般情况可，无不适主诉。 眼科检查：术眼视力：FC/眼前，眼睑轻水肿，结膜充血，角膜水肿，后弹力层皱褶，角膜缘缝线在位，Tyn(+)，瞳孔圆，药物性散大，孔缘少许絮状渗出，人工晶体在位，玻璃体腔窥不清，隐见视网膜平伏，散在激光斑。NCT:10mmHg。 出院医嘱： 1.术眼用药：复方托吡卡胺每天早上2次，睡前2次；妥布霉素地塞米松滴眼液每1小时1次连续三天后复查，可乐必妥每天4次。 2.注意休息，避免屏气、便秘和重体力劳动等增加腹压和眼压的动作，避免术眼过度疲劳，避免外伤，定期复诊。

手术后，患者反映，右眼视力为零。