诊疗详细经过
约 10 分钟阅读
男，52岁 据家属提供的一份word文件中述，3月23日门诊处开具血常规化验中，CRP值为165.63，红细胞为3.80，白细胞10.2，血红蛋白108，当日门诊中，医生还开具了处方：塞莱希布胶囊（0.2g*6粒/盒）*2盒 以下为出院小结 科别:运动医学科 入院日期:3月25日 出院日期:3月30日 门诊诊断:左膝关节游离体 入院诊断:左膝关节游离体 出院诊断:左膝关节游离体; 左膝关节痛风性滑膜炎 患者症状及体征:患者以:“左膝关节疼痛伴活动受限1月余”入院。 查体:膝关节外形正常,无内外翻畸形存在,左膝关节肿胀,皮温稍高、髌后撞击痛(-),Shelf征(-),恐惧征(-),髌骨活动度(-),左膝关节关节线压痛(-),麦氏征阴性。左膝关节屈曲活动稍受限,无膝关节内外翻不稳,Lachman试验(-),ADT(-),PDT(-),轴移试验(-),间室压痛(+),无内外旋不稳。双大腿周径无差别。无腘绳肌短缩,伸屈膝抗阻试验正常。 检查结果:血常规、凝血功能全套、肝肾功、电解质、空腹血糖、乙肝两对半、丙肝等术前检查基本正常。 特殊检查结果心电图等术前检查基本正常。 诊疗过程: 入院后积极完善检查,对症治疗,无明显手术禁忌症,于3月29日在全麻下行关节镜下左膝关节游离体摘除+关节清理术,手术顺利,术中失血约10ml,无输血。术后安返病房,予以预防感染及对症处理。 术后注意事项:注意生命体征及伤口渗血情况,患肢神经血运情况。 目前情况:现一般情况良好,无不适主诉,切口外敷料干燥,周围无红肿,手术切口情况良好。予以出院,可以转当地或下级医院继续康复治疗 出院医嘱: 1、伤口3天换药一次,术后2周拆线; 2、定期专家门诊复查,有病情变化随时门诊就诊; 3、出院带药巩固治疗,作患肢功能锻炼; 4、出院后戒烟酒六周; 5、如有高血压、糖尿病、冠心病等疾病,及时至相关诊室就诊。 转归情况:治愈 3月30日 ********* 住院的医疗费用明细单第3页示有，依托考昔6盒(60毫克*5片/盒)。家属介绍，这是出院时的医嘱带药。临时医嘱中示服法，每天1片 因为患者后来死亡，家属前往病史室复印了一些病历资料 以下为尿常规报告单 科室:运动医学科 病区:运动医学科 样本种类:尿 临床诊断:左膝关节游离体 项目名称，化验值 (参考值范围) 颜色淡黄色 (淡黄色) 浊度清亮 (清) 白细胞8个/ul (0~25/ul) 红细胞96↑个/ul (0~23/ul) 上皮细胞5/ul (0~31/ul) 小圆上皮细胞0/ul (0~2/ul) 管型0/ul (0~1/ul) 病理管型阴性 (阴性) 精子阴性 (阴性) 粘液阴性 (阴性) 类酵母菌阴性 (阴性) 红细胞形态信息混合性 (阴性) 结晶阴性 (阴性) 导电率信息8.40mS/cm (3.00~38.00mS/cm) 尿比重1.011 (1.003~1.030) PH5.0 (4.6~8.0) 尿白细胞酯酶阴性 (阴性) 隐血+++ (阴性) 蛋白++ (阴性) 亚硝酸盐阴性 (阴性) 葡萄糖阴性 (阴性) 酮体阴性 (阴性) 尿胆原阴性 (阴性~弱阳性) 胆红素阴性 (阴性) 尿微量白蛋白/肌酐++ (阴性;+微量白蛋白尿;++显性白蛋白尿) 采样日期:3月25日 送检日期:3月26日 报告日期:3月26日 打印日期:4月19日
以下为下肢血管彩超检查报告单 病房:运动医学科 临床诊断:左膝关节游离体 检查部位:下肢深静脉;下肢动脉 检查项目:(动脉)下肢血管彩色多普勒超声;(静脉)下肢血管彩色多普勒超声 超声所见: 双下肢动脉走行正常,内膜连续性有间断现象,内膜未见明显增厚,IMT约0.7-1mm。下肢动脉内可见数个大小在0.5mm的强回声,彩色血流充盈未见明显缺损,流道未见严重狭窄,动脉频谱显示舒张期反相血流存在,流速基本正常范围内。 左侧小腿肌肉静脉管径5.0mm,内有低回声充填,未见血流信号;加压后管腔不能闭合,血管周围侧支血管不明显。 右下肢深静脉管腔内径正常,管内未见异常回声,探头加压后管腔可完全闭合,彩色血流充盈连续、无缺损。股静脉近段随呼吸波动性好,未见栓塞表现。 超声印象: 双下肢动脉轻度硬化 左侧小腿肌肉静脉血栓形成 报告日期:3月26日
科室:运动医学科 病区:运动医学科 标本种类:血清 门诊诊断:左膝关节游离体 项目名称，化验值 (参考值范围) 总蛋白61.1 (60.0~80.0g/L) 白蛋白26.9↓ (35.0~55.0g/L) 白/球比例0.8↓ (1.3~2.5) 谷丙转氨酶19 (0~65U/L) 谷草转氨酶14 (8~37U/L) 线粒体谷草转氨酶3.6 (0.0~15.0U/L) 碱性磷酸酶131↑ (15~112U/L) γ-谷氨酰酶75↑ (0~50U/L) 胆碱酯酶181↓ (203~460U/L) 总胆红素5.9 (0.0~18.0μmol/L) 直接胆红素2.7 (0.0~6.0μmol/L) 总胆汁酸2.5 (0.0~10.0μmol/L) 前白蛋白169↓ (200~400mg/L) 尿素29.4↑ (2.5~6.4mmol/L) 肌酐583.2↑ (53.0~115.0μmol/L) 尿酸774↑ (210~430μmol/L) 视黄醇结合蛋白94↑ (30~70mg/L) 胱抑素-C 4.16↑ (0.00~1.00mg/L) eGFR-EPI公式8.74↓ (单位:ml/min/1.73m²) 总胆固醇4.27 (2.80~5.90mmol/L) 甘油三脂0.70 (0.45~1.81mmol/L) 高密度脂蛋白0.94 (0.90~1.68mmol/L) 低密度脂蛋白2.75↓ (2.84~4.10mmol/L) 载脂蛋白A-1 0.96↓ (1.04~2.02g/L) 载脂蛋白B 0.77 (0.66~1.33g/L) 脂蛋白(a)38.9↑ (0~30.0mg/dL) 载脂蛋白E 2.86 (2.90~5.30mg/dL) APOA/APOB1.25↓ (1.48~2.28) 采样日期:3月25日 送检日期:3月26日 报告日期:3月26日 打印日期:4月19日
以下为出凝血功能检查报告单 科室:运动医学科 病区:运动医学科 标本种类:血浆 标本说明: 临床诊断:左膝关节游离体 备注:明晨抽, 项目名称，化验值 (参考值范围) 纤维蛋白原3.62g/L (2.00~4.00g/L) 凝血酶原时间13.3秒 (11.0~14.0秒) 国际标准化比率1.16↑ (0.82~1.15) 部分凝血活酶时间28.4秒 (20.0~40.0秒) 凝血酶时间18.2秒 (13.0~21.0秒) D-二聚体6.19mg/L FEU (0.00~0.50mg/L FEU) 纤维蛋白(原)降解产物20.1↑mg/L (0.0~5.0mg/L) 抗凝血酶III活性82.1% (75.0~125.0%) 注:↑-偏高,↓-偏低 采样日期:3月29日15:52:12 送检日期:3月30日10:01:34 报告日期:3月30日13:15:30 打印日期:4月19日16:15:36
以下为电解质化验报告单 科室:运动医学科 标本种类:血清 标本说明: 临床诊断:左膝关节游离体 注: 项目名称，化验值 (参考值范围) 血清钾4.65mmol/L (3.50~5.50mmol/L) 血清钠143mmol/L (135~145mmol/L) 血清氯108.5↑mmol/L (95.0~105.0mmol/L) 二氧化碳(原文如此)16.8↓mmol/L (21.0~31.0mmol/L) 钙2.07↓mmol/L (2.08~2.60mmol/L) 镁0.97mmol/L (0.65~1.05mmol/L) 磷1.75↑mmol/L (0.80~1.60mmol/L) 血糖5.28mmol/L (3.90~5.80mmol/L) 清蛋白39.4↓% (55.8~66.1%) α1球蛋白9.7↑% (2.9~4.9%) α2球蛋白13.1↑% (7.1~11.8%) β1球蛋白6.1% (4.7~7.2%) β2球蛋白9.9↑% (3.2~6.5%) γ球蛋白21.8↑% (11.1~18.8%) 此结果已复查!!! 注:↑-偏高,↓-偏低 采样日期:3月25日17:14:42 送检日期:3月26日08:09:15 报告日期:3月26日09:39:19 系打印日期:4月19日
查临时医嘱，患者在住院期间，没有进行过血常规化验 家属关于以下日期的文字叙述有，4月2日，4月5日，4月12日，4月16日，患者感觉疼痛，以至于无法入睡。关于4月16日的叙述中还有，疼痛，出汗，脸色苍白，浑身乏力。 4月15日回手术医生处门诊复诊，病历本记载有， 主诉:左膝术后，现病史:左膝术后，查体:伤口愈合良好。肿胀 检验:血常规+C反应蛋白 治疗:关节穿刺术（据家属书面描述，在二楼治疗室抽取了200CC积液） 处方:依托考昔3盒(60毫克*5片/盒) 关于4月17日，即死亡那天，家属对于患者情形的文字描述有，早上八点，起床没什么精神，斜靠在床上。他说:“还是疼，这次这个手术疼的时间太长了，特别难受”。下午两点多，推车到楼下晒太阳。他看着河边水，没什么精神，也不想说话。下午四点多回到家中，坐在床上，出了好多的汗，说:“我有一些不舒服，感觉这条做手术的腿特别沉重，有点翻不过来身。” 他说:“我有点翻不过来身，你帮我找小枕头支着，靠着能舒服点”。他说“我觉得我这条腿好难受。” 稍后，他脸色不好。17:34分与医院护士长联系上了。对方回复: “血红蛋白很低啊，算是重度贫血了，需要去输血的，或者吃点补铁的，买点铁剂补补”。家属回复:“好的，药房应该有吧？”。跟护士长约好马上带患者去医院急诊输血。17:42， 他说，“身上没劲”，能听出来他没有力气。稍后，家属感觉患者情况好像特别不对劲，马上打了救护车电话。他浑身大量出汗，像水一样，他说“难受”。感觉呼吸不过来，用手把枕头和毯子甩在地下。患者大量出汗，身体好像动不了，脸色由白转灰，脸色慢慢变暗，眼神似乎看不到我（家属），嘴唇也变了颜色，把手放在他的脉搏上，感觉他的脉搏在变弱。 救护车到达患者住址后，进行了50分钟抢救，然后告知，患者已经死亡。