诊疗详细经过
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患者为女性，73岁。 检验报告单 科别：脑病科 标本种类：静脉血 送检日期：3月22日 采样日期：3月23日 临床诊断：缺铁性贫血;低蛋白血症;腔隙性脑梗死 检验日期：3月23日 报告日期：3月23日 发布日期：3月23日 1.糖类抗原199：10.06 (<39 U/mL) 2.糖类抗原724：2.83 (<6.9 U/mL) 3.神经元特异性烯醇化酶NSE：40.05↑ (<16.3 ng/mL;) 4.CYFRA21-1：109.60↑ (0~3.3 ng/mL) 5.血清C肽：1.170 (0.37~1.47 nmol/L) 6.胰岛素：45.81 (10.42~104.2 pmol/L)
检验报告单 科别：脑病科 标本种类：静脉血 送检日期：3月22日 采样日期：3月23日 临床诊断：缺铁性贫血;低蛋白血症;腔隙性脑梗死 检验日期：3月23日 报告日期：3月23日 发布日期：3月23日 1.癌胚抗原：14.3↑ (<5 ng/mL) 2.甲胎蛋白：1.26 (0.89~8.78 ng/mL) 3.鳞癌抗原：1.10 (0~1.5 ng/mL) 4.糖类抗原153：6.3 (<31.3 U/mL) 5.糖类抗原125：394.4↑ (<35 U/mL)
胃镜报告单 科别：脑病科 检验日期：3月26日 检查部位：食管;胃;十二指肠 检查所见： 食管：食管下端占位；巨大占位伴溃疡，上覆污苔，自贲门、胃底、胃体、胃角至幽门前区，幽门口圆，开闭正常，贲门口狭窄，见少量粘液潮，浑浊，未见血迹；胃腔狭窄，充气不良，局部蠕动消失 胃体：粘膜皱襞光整，大弯侧粘膜排列齐，色泽与形态未见明显异常； 十二指肠：球部见一1.5cm大小息肉样隆起，降部未见明显异常。 检查结论： 进展期胃CA（Borr.Ⅳ，累及食管下端、贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦）；十二指肠球部息肉
CT检查报告 科别：脑病科 临床诊断：脑梗死 检查日期：3月22日 检查部位：上腹部平扫 检查所见： 腹盆腔游离积液，胃壁不同程度增厚。周围多发淋巴结，部分稍大，约10mm。肝脏形态轮廓规整，肝裂不宽；肝实质见囊状低密度灶。肝内外胆管未见明显扩张；胆囊不大，壁均匀，无明显增厚，其内未见明显异常密度灶。胰腺大小、形态如常，密度均匀；脾内缘见囊状低密度灶及斑块钙化灶。腹膜后未见肿大淋巴结，部分融合。所见双肾形态规整，内未见明显异常密度影。子宫轮廓规整，实质密度大致均匀。两侧附件区未见明显占位结构。膀胱充盈一般，轮廓显示欠清。腹膜后血管界面显示欠清。双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。 检查结论： 腹盆腔积液，胃恶性肿瘤可能大，周围多发淋巴结，腹膜后淋巴结肿大；肝囊肿，脾囊状低密度灶并钙化。建议必要时行增强扫描进一步检查
胃镜病理报告单 科别：脑病科 临床诊断：胃体恶性肿瘤 检验日期：3月26日 检查部位：胃体 检查所见：组织4粒，直径0.2cm。 检查结论： （胃体，活检）低分化癌，结合免疫组化的结果，考虑伴神经内分泌分化 免疫组化: A: Syn(+)、AE1/AE3(+)、Ki-67(80%+)、C-erbB-2(0)、CgA(-)、CD56(-)、Cam5.2(+)、P40(-) 组织细胞学： HP（ - ） AB（ - ） PAS（ + ） HID（ - ）
出院小结 科别：脑病科 入院日期：3月22日 出院日期：3月29日 门诊诊断：缺铁性贫血;低蛋白血症;腔隙性脑梗死;继发性癫痫;人工膝关节半月板置换术后;腰椎骨折（压缩性） 入院诊断：缺铁性贫血;低蛋白血症;腔隙性脑梗死;继发性癫痫;人工膝关节半月板置换术后;腰椎骨折（压缩性） 出院诊断：胃恶性肿瘤;上消化道出血;缺铁性贫血;低蛋白血症;腔隙性脑梗死;继发性癫痫;人工膝关节半月板置换术后;腰椎骨折（压缩性） 入院时主要症状及体征 患者入院时头晕，全身浮肿，无胸闷气急，食欲差，小便可，大便未解 查体：BP104/70mmHg，清，精神欠振，贫血貌，双侧睑结膜、面色苍白，双侧锁骨上未及肿大淋巴结，两肺呼吸音低，未闻及明显湿啰音，HR100次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹部膨隆，肠鸣音活跃，中上腹、左上腹及左下腹压痛，未及明显包块，腹部叩诊呈鼓音，尾骶部压迹（++），双下肢压迹（+++），NS（-）。 主要检查结果 3月22日门急诊检验报告：氨（干式）<9umol/L↓。门诊检验报告：血浆抗凝血酶活性67%↓，纤维蛋白降解产物6.8UG/ML↑，D二聚体1.97mg/L↑。门急诊检验报告：动脉血酸碱度7.460↑，钾2.5mmol/L↓，钠135.0mmol/L↓，标准碳酸盐27.3mmol/L↑，体内剩余碱3.2mmol/L↑，血浆HCO3浓度27.0mmol/L↑，剩余碱3.1mmol/L↑。门急诊检验报告：B型钠尿肽781.00pg/ml↑。门急诊检验报告：降钙素原0.57，白细胞计数10.08 * 10⁹/l↑ (4.00-10.00 * 10⁹/L)，中性粒细胞百分比75.9%↑，中性粒细胞绝对值7.65 * 10⁹/L↑，淋巴细胞百分比17.8%↓，单核细胞绝对值0.64 * 10⁹/L↑，嗜酸粒细胞百分比0.0%↓，嗜酸粒细胞绝对值0.00 * 10⁹/L↓，红细胞计数1.31 * 10¹²/L↓，血红蛋白量39g/L↓，红细胞比积11.8%↓，RBC体积分布宽度18.6%↑，血小板计数190 * 10⁹/L，超敏C反应蛋白211.65MG/L↑。门急诊检验报告：肌红蛋白111.9ng/mL↑，总蛋白（干式）51.1g/L↓，白蛋白（干式）22.6g/L↓，天冬氨酸氨基转移酶（干式）133U/L↑，胆碱酯酶（干式）1617U/L↓，尿素（干式）20.77mmol/L↑，肌酐（干式）130.7umol/L↑，尿酸（干式）640umol/L↑，钾（干式）2.9mmol/L↓，无机磷（干式）1.78mmol/L↑。门急诊检验报告：血型Rh(+)P。 同日报告另见：血浆抗凝血酶活性58%↓，纤维蛋白降解产物13.6UG/ML↑，凝血酶原时间10.7秒，活化部分凝血活酶时间29.0秒，D二聚体4.23mg/L↑。门急诊检验报告：降钙素原0.31，白细胞计数7.32 * 10⁹/l，中性粒细胞百分比72.2%，淋巴细胞百分比22.0%，嗜酸粒细胞百分比0.0%↓，嗜酸粒细胞绝对值0.00 * 10⁹/L↓，红细胞计数2.01 * 10¹²/L↓，血红蛋白量61g/L↓，红细胞比积18.3%↓，RBC体积分布宽度16.9%↑，血小板计数118 * 10⁹/L↓，平均血小板体积11.3fl，超敏C反应蛋白181.96MG/L↑。生化检验报告：糖化血红蛋白5.6%。门急诊检验报告：Rh阳性P，血型A型。免疫检验报告：抗丙肝病毒抗体（-）[0.00]S/CO。免疫检验报告：乙肝核心抗体（+）[6.74]S/COP。免疫检验报告：甲胎蛋白异质体<0.5%。门急诊检验报告：网织红细胞百分比2.8%↑，网织红细胞绝对值55.0 * 10⁹/L，外周血找异常细胞未见。生化检验报告：甘油三酯1.34mmol/L，总胆固醇3.24mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.49mmol/L↓，极低密度脂蛋白胆固醇0.42mmol/L↑，载脂蛋白A1 0.36g/L↓，载脂蛋白A2 0.10g/L↓，载脂蛋白B 0.065g/L↓，葡萄糖6.03mmol/L。免疫检验报告：癌胚抗原14.3ng/mL↑，甲胎蛋白1.26ng/mL，鳞癌抗原1.10ng/mL，糖类抗原153 6.3，糖类抗原125 394.4↑。免疫检验报告：总25羟维生素D 11.0nmol/L↓，骨钙素1.8，β-胶原特殊序列1385.00。免疫检验报告：糖类抗原199 10.06，糖类抗原724 2.83，NSE 40.05↑，CYFRA21-1 109.60ng/mL↑，血清C肽1.170nmol/L，胰岛素45.81pmol/L。免疫检验报告：血清总T3 0.36ng/mL↓，血清总T4 23.62nmol/L↓，血清游离T3 1.51pmol/L↓，血清游离T4 5.26pmol/L↓。门急诊检验报告：大便颜色黑色，隐血++++P，粪便转铁蛋白阳性P。 3月25日免疫检验报告：不饱和铁结合力6.80umol/L↓。门诊检验报告：血浆抗凝血酶活性65%↓，纤维蛋白降解产物11.2UG/ML↑，凝血酶原时间11.4秒，活化部分凝血活酶时间30.9秒，D二聚体3.73mg/L↑。门急诊检验报告：B型钠尿肽464.00pg/ml↑。门急诊检验报告：白细胞计数6.50 * 10⁹/l，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比28.2%，嗜酸粒细胞百分比0.3%↓，红细胞计数2.59 * 10¹²/L↓，血红蛋白量81g/L↓，红细胞比积24.3%↓，血小板计数73 * 10⁹/L↓，超敏C反应蛋白78.32MG/L↑。生化检验报告：总蛋白47.9g/L↓，白蛋白22.9g/L↓，前白蛋白0.06g/L↓，白球比例0.92↓，丙氨酸氨基转移酶12U/L，天冬氨酸氨基转移酶45U/L↑，AST/ALT 3.75↑，胆碱酯酶1638U/L↓，总胆红素9.3umol/L，总胆汁酸5.3umol/L，触珠蛋白2.44g/L↑，α1-酸性糖蛋白1.56g/L↑，纤维连接蛋白150mg/L↓，肌酐48.3umol/L，钙1.92mmol/L↓，无机磷0.29mmol/L↓，镁0.74mmol/L↓，胱抑素C 1.13mg/L↑，视黄醇结合蛋白13.9mg/L↓，补体C1q 131mg/L↓，钾4.30mmol/L，阴离子间隙5.0umol/L↓，白蛋白百分比45.80%↓，α1球蛋白8.50%↑，α2球蛋白12.80%↑，β2球蛋白10.50%↑。免疫检验报告：丙肝核心抗原阴性。 3月26日免疫检验报告：乙肝病毒大蛋白阴性。免疫检验报告：铁蛋白377.4ng/mL↑，降钙素6.856pg/mL。免疫检验报告：糖类抗原50 4.8，糖类抗原242 6.01，铁蛋白375.5ng/mL↑，降钙素5.292pg/mL。 3月27日门急诊检验报告：B型钠尿肽333.00pg/ml↑。门急诊检验报告：白细胞计数11.37 * 10⁹/l↑，中性粒细胞绝对值8.38 * 10⁹/L↑，淋巴细胞百分比19.8%↓，单核细胞绝对值0.71 * 10⁹/L↑，嗜酸粒细胞百分比0.2%↓，红细胞计数2.27 * 10¹²/L↓，血红蛋白量72g/L↓，红细胞比积21.8%↓，RBC体积分布宽度16.7%↑，血小板计数78 * 10⁹/L↓，平均血小板体积12.2fl↑，超敏C反应蛋白104.80MG/L↑。生化检验报告：钾4.98mmol/L，钠137.7mmol/L，氯106.3mmol/L，阴离子间隙6.5umol/L↓。门急诊检验报告：隐血+++P，大便颜色黑色，大便性状糊，粪便转铁蛋白阳性P。 特殊检查结果及主要会诊（注明日期与检查号） 3月22日胸部CT：两肺散在炎症，多发纤维灶，右肺下叶轻度支扩，两侧少量胸腔积液，心包少量积液。 3月22日全腹部CT：腹盆腔积液，胃恶性肿瘤可能大，周围多发淋巴结，腹膜后淋巴结肿大；肝囊肿，脾囊状低密度灶并钙化。建议进一步行增强检查。 3月26日胃镜：进展期胃CA（Borr.Ⅳ，累及食管下端、贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦）；十二指肠球部息肉。 3月27日心超：二尖瓣增厚，主动脉瓣增厚钙化，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左心室舒张功能降低。 3月27日彩超：双下肢股、腘静脉血流流速正常，双下肢比目鱼肌静脉直径正常，双下肢股静脉、腘静脉、胫后静脉未见血栓。残余尿210ml。 病程与治疗结果（注明手术日期、手术名称、输血以及抢救情况） 患者入院完善相关检查，患者入院后3月22日血常规：红细胞计数1.31 * 10¹²/L↓，血红蛋白量39g/L↓，于3月22日及3月23日共输注A型Rh(+)悬浮红细胞4u。患者入院后大便色黑，重度贫血，结合患者症状体征，3月23日补充诊断为上消化道出血。排除禁忌，于3月26日行胃镜下组织病理活检术，胃镜结果：进展期胃CA（Borr.Ⅳ，累及食管下端、贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦）；十二指肠球部息肉。病理报告未归待回。患者入院后查体腹部压痛，中上腹部尤甚，全腹部CT提示腹盆腔积液，胃恶性肿瘤可能大，周围多发淋巴结，腹膜后淋巴结肿大；肝囊肿，脾囊状低密度灶并钙化。经上级医师同意，结合检查及患者症状体征，3月26日补充诊断为胃恶性肿瘤。患者现为求外院进一步治疗要求出院，经上级医师同意准予出院。 合并症：无 出院时情况（症状与体征） 患者出院时头晕，全身浮肿，无胸闷气急，食欲差，小便可，黑便。 查体：BP98/56mmHg，神清，精神欠振，贫血貌，双侧睑结膜、面色苍白，双侧锁骨上未及肿大淋巴结，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，HR98次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹部膨隆，肠鸣音活跃，中上腹及左上腹、左下腹压痛，未及明显包块，腹部叩诊呈鼓音，尾骶部压迹（++），双下肢压迹（+++），NS（-）。 出院后用药及建议 1.出院带药：无 2.自备药：（略） 出院医嘱：（略） 治疗结果：好转 日期：3月29日
就医记录 日期：3月26日 主诉：进展期胃癌伴腹水 病史描述：贲门癌伴转移，腹水：外院CT：腹盆腔积液，胃恶性肿瘤可能大，周围多发淋巴结肿大；外院胃镜：进展期胃癌，累及食管下段、贲门、胃底；病理活检：未出 体格检查：一般情况差，ECOG 3-4分 初步诊断：贲门癌伴转移;腹水 处理：解释病情，建议先行置营养管，缓解梗阻解决营养问题；病理会诊明确诊断；再予以化放疗治疗 处方： 病理科申请：门诊病理科会诊
就医记录 日期：3月27日 主诉：贫血半年 病史描述：患者因贫血半年就诊。 3月22日上腹部平扫CT：腹盆腔积液，胃恶性肿瘤可能大，周围多发淋巴结，腹膜后淋巴结肿大。建议进一步行增强检查 3月22日胸部平扫：两肺见散在炎症，多发纤维灶，右肺下叶轻度支扩，两侧少量胸腔积液。心包少量积液。 3月23日肿瘤标志物CEA 14.3，CA125 394.4。大便隐血++++。血象39 3月26日胃镜考虑进展期胃Ca，病理未出。 3月27日外院输血5天后Hb 72，白蛋白 22.9 体格检查：代诊 初步诊断：胃占位;消化道出血 处理： 1、建议积极对症支持治疗+止血治疗+保护胃黏膜 2、根据患者家属描述，一般状况较差，基本不能下床活动，故只能给予对症、支持、止痛、止血，输血治疗。 3、若积极处理后，情况好转，白天能有大约一半时间下床活动，可考虑给予FU/LV持续滴注化疗，或FOLFOX化疗。
CT检查报告单 科别：内科 检查日期：4月8日 检查部位：上腹部CT增强 结合3D图像示：胃体胃窦壁明显增厚，增强扫描病灶明显强化不甚均匀，周围脂肪间隙模糊，网膜囊结构紊乱，胰腺受侵，胆囊明显增大；肝脏、脾脏实质内见低密度灶，大小约3.2 * 3.2cm、2.1 * 2.0cm，增强扫描后未见强化，肝内胆管无明显扩张；双侧肾脏形态无殊，增强扫描右肾见较小未强化灶；肝门、腹膜后见肿大淋巴结；腹腔内较多液体影。 检查结论： 胃癌侵犯网膜囊、胰腺，肝门、腹膜后多发肿大淋巴结，请结合临床。肝脏、脾脏、右肾囊肿，胆囊肿大。腹腔积液。
CT检查报告单 科别：内科 检查日期：4月9日 检查部位：下腹部CT增强 检查所见： 结合3D图像示：盆腔增强扫描未见明显异常肿块影，肠系膜结构紊乱；子宫密度均匀，未见明显增大，膀胱充盈可，盆腔未见明显肿大淋巴结，盆腔可见液体影。 检查结论： 肠系膜结构紊乱，盆腔积液，请结合临床。
CT报告单 科别：内科 检查日期：4月10日 检查部位：胸部CT增强 检查所见： 结合3D图像示：胸廓对称，两肺野透亮度增加；两肺支气管血管束增粗，较乱，两肺可见斑片、索条影，局部较模糊，以右肺为著；右下肺结节灶，右下支气管不均匀变窄，局部含气不良；纵膈窗内可见右肺门、纵膈增大淋巴结；两侧胸膜局限性增厚。 检查结论： 两肺肺气肿，两肺多发炎性、纤维化病灶，右肺为著，不排除转移性。右肺门结节灶，右下肺阻塞性炎症、不张，请结合临床。右肺门、纵膈淋巴结肿大，两侧胸膜局限性增厚。
因头昏、全身浮肿入住医院老年科（脑病科）。 现发现胃癌扩散，病理结论为低分化癌 住院7天，总费用18706元，其中化验费约6000元，西药费3000余元，自费部分2025元。 患者于四个月后死亡。