诊疗详细经过
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女，42岁 以下为出院小结 科别（Section Office）：妇科 入院时间（In Time）：9月6日 11:16 出院时间（Out Time）：9月14日 10:00 入院诊断（Cause）：卵巢恶性肿瘤（左侧，成年型粒层细胞瘤） 出院诊断（Diagnosis）：卵巢恶性肿瘤（左侧，成年型粒层细胞瘤） 入院时简要病史（Brief History）： 2-0-1-2，17岁，5/30，量中，无痛经。既往月经规律。LMP：9月2日。 患者于6月2日至7月28日月经淋漓不尽，无接触性出血，无腹痛，无发热，无下腹坠胀感，无腰酸，无恶心呕吐，无尿频尿急，无大便习惯改变等不适 7月28日入院诊断为盆腔肿物（左侧附件囊肿可能），完善相关检查后于7月29日行B超监视下分段诊刮+取环术。于8月5日行腹腔镜探查+转开腹左侧附件切除+盆腔粘连松解术，术中冰冻病理提示：“左附件”肿瘤性病变，首先考虑为性索间质肿瘤，待石蜡及免疫组化进一步诊断。术后恢复良好，于8月9日出院。8月13日病理报告：肉眼所见：“左附件”灰白肿块1枚，包膜完整，大小11.0×8.5×6.3cm，切面黄色，质嫩，实性，灶区呈囊性，囊性区范围1.0×3.0cm，实性区见微囊形成。表面附输卵管1条，长9.0cm，周径0.7cm，伞端。输卵管表面见囊肿一枚，大小1.0×1.0×0.2cm。免疫组化：肿瘤细胞AE1/AE3（+），CD56（+），WT-1（+），PR（+），Inhibin（+），Calretinin（部分+），FOXL2（+），CK7（少数+），SF-1（少量弱+），CAM5.2（局灶少数+），Ki67（热点区约10% +），CgA（-），CD10（-），CD99（-），SMA（-），S-100（-），SYN（-），Desmin（-），ER（-），PAX 8（-）；网染（示网状纤维围绕部分瘤巢）。病理诊断：“左附件”卵巢成年型粒层细胞瘤，瘤体大小11.0×8.5×6.3cm；输卵管副中肾管囊肿，未见肿瘤累及。自上次出院以来，患者神清，精神可，无明显异常流血流液，无腹痛腹胀。现患者为进一步诊治，门诊拟“卵巢恶性肿瘤”收治入院。 患者自发病以来，神清，精神可，胃纳夜眠可，二便可 体格检查（Physical Examination）： T:36.5℃ P:70次/分 R:18次/分 BP:100/60 mmHg 妇科检查：外阴：已婚式，阴道：通畅，宫颈：光滑，无举痛，子宫：前位，正常大，小，无压痛。附件：未及明显肿块 住院期间主要检验及特殊检查结果（化验，X光/CT/MRI、病理等）： 【肿瘤指标】甲胎蛋白 3.54ng/mL，癌胚抗原 0.85ng/mL，鳞状细胞癌相关抗原 0.40ng/mL，人附睾蛋白4 24pmol/L，糖类抗原199 5.60U/mL 【B超】（单位：mm）宫颈长：33。子宫前位。宫腔线：可见。内膜双侧厚：5，内膜回声欠均匀，内未见明显血流信号。子宫体范围：长70，厚45，宽67。内部回声：均匀。右卵巢：32×21。左卵巢：已全切。子宫后方游离无回声区：未见。诊断意见：子宫内膜回声欠均。 病程与治疗情况： 患者入院后完善各项检查，于9月9日全麻下行R0卵巢癌分期手术（腹腔镜全子宫切除+右侧卵巢输卵管切除+右侧卵巢动静脉高位结扎+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫+盆腹腔腹膜活检）+肠粘连松解+盆腔粘连松解，术中探查见乙状结肠与左侧盆壁及子宫左侧壁粘连，组织水肿脆弱。子宫饱满，表面炎性改变，左侧卵巢输卵管缺如，右侧卵巢输卵管外观尚正常。盆腔内未见腹水，肝脏、胃、肠、膀胱表面以及大网膜、肠系膜、盆腹腔腹膜表面及膈面未见明显异常。手术尚顺利，术后给予抗炎补液补蛋白支持治疗，患者恢复良好，肠道功能已恢复，体温正常，准予出院。治疗结果：治愈出院时情况： 神清，精神可，热平，腹软无压痛，切口愈合良好，Ⅱ/甲，阴道无流血流液 出院后用药及建议： 【出院健康教育】 注意休息和营养。禁盆浴及房事及阴道超声3个月。 术后10天询问病理结果，根据病理决定下一步治疗方案 以上为出院小结 出院后病理报告结论为：右侧卵巢呈滤泡状改变，输卵管未见特殊；本次清扫的各组淋巴结及其他送检组织均未见肿瘤。除盆腔积液未送检外，其余相关部位基本都已取材送检。