诊疗详细经过
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男，48岁 出院小结 科别：泌尿科 入院日期：9月5日 出院日期：10月8日 门诊诊断：肾绞痛；左输尿管结石？；双肾结石 入院诊断：肾绞痛；左输尿管结石？；双肾结石 出院诊断：左输尿管狭窄；双肾结石 入院时主要症状及体征：“左侧腰背部阵发性绞痛 2天”。 查体：神清，精神软，主动体位，步入病房，查体合作，心肺无殊。膀胱区无压痛，双侧输尿管走行区无压痛。左肾区叩痛阳性。尿道口无狭窄。肛指：前列腺Ⅰ度增生，表面光滑，中央沟浅，指套无血迹。双侧睾丸及附睾未触及异常，无压痛。 主要化验结果： 肾功能：尿素 7.9 mmol/L，肌酐 137 umol/L； 电解质：碳酸根 20 mmol/L。 血常规：白细胞 14.81 × 10⁹/L，中性% 85.61%。 尿常规：白细胞 8-10/HP，红细胞 2-3/HP。 肝功能、血糖、凝血全套均正常。 特殊检查及主要会诊： 胸片：左侧胸膜增厚。心电图正常。增强 CT 示：左侧输尿管上段结石。术后 KUB：左侧输尿管双J管在位。 病程及治疗结果：入院后完善各项检查，给予抗炎解痉治疗，结合检查，考虑左侧输尿管内结石，完善术前准备，于 9月13日全麻下行左输尿管镜检查，检查中见左侧输尿管中下段狭窄。输尿管镜不能顺利通过。留置 F7 双J管。9月20日，再次全麻下行左输尿管镜检查。提示左侧输尿管内未见结石。输尿管狭窄仍明显。于 9月26日 全麻下行左输尿管狭窄切开手术。手术顺利。术后恢复好，无明显不适，准予出院。 并发症：无 出院时主要症状及体征：排尿通畅，无明显不适，伤口愈合好。 出院用药及建议： 1.注意休息；2.术后 8 周门诊膀胱镜下拔除双J管。3.带药：头孢克洛 4盒，特拉唑嗪 2盒。 治疗结果：治愈
8周后患者门诊随访，以下为当时的检验报告单： 检验报告单 科别：泌尿科 病人类型：门诊 标本类型：尿 送检日期：12月5日 分析项目 结果 参考值 颜色 黄 维生素C 阴性 (阴性) 亚硝酸盐 阴性 (阴性) 潜血 +++ (阴性) 白细胞酯酶 + (阴性) 红细胞(定量) 1,815.36 ↑ (0-5 /ul) 白细胞(定量) 46.20 ↑ (0-9 /ul) 尿酸盐结晶 0.00 (0-6) 非鳞状上皮细胞 0.66 (0-2) 鳞状上皮细胞 1.32 (0-5) 透明度 清 糖 正常 (阴性 (-)) 胆红素 阴性 (阴性) 酮体 阴性 (阴性) 比重 1.020 (1.005-1.030) pH 6 (5-9) 尿蛋白 + (阴性) 尿胆原 正常 (正常) 检验期：12月5日 报告日期：12月5日
* 两天后在膀胱镜下顺利拔除双J管，门诊记录显示过程顺利，门诊书面医嘱：门诊复查。但没有明确多少时间内复查。 除非有提示，以下所有病历资料的日期均为第二年的日期
超声检查报告 科别：门急诊 临床诊断：待查 检查部位：肾、输尿管、残余尿 检查日期：9月11日 超声描述：脏器切面观察记录() 填入√ (已观察)\ × (未观察)\ - (显示不清) 左肾：冠状切 (√) \矢状切 (√)\横切 (√)\ 上下径 100 mm\横径 45 mm 右肾：冠状切 (√) \矢状切 (√)\横切 (√) \上下径 106 mm\横径 54 mm 左输尿管：上段 (-)\下段 (-) \肌壁段 (-) \扩张处在上段\内径 10 mm 右输尿管：上段 (-)\下段 (-)\肌壁段 (-) \扩张处在-段\内径 - mm 左肾形态正常，包膜光滑，集合系统分离 27 mm，未见明显异常回声 右肾形态正常，包膜光滑，集合系统无分离，未见明显异常回声 左侧输尿管内径扩张，中下段显示不清。 右侧输尿管内径正常，未见异常回声及占位性病变。 残余尿：16 ml 超声提示：左肾中度积水 左侧输尿管上段扩张 残余尿：16 ml 报告日期：9月11日 11:09:24
尿常规报告单 科室:泌尿科 病人类型:门诊 标本类型:尿 送检日期:9月11日 临床诊断: COL颜色 黄色 CLA透明度 清 GLU糖 阴性 (阴性(-)) BIL胆红素 阴性 (阴性(-)) KET酮体 阴性 (阴性(-)) SG比重 <=1.005↓ (1.003-1.03) pH酸碱度 6.0 (5.4-8.4) PRO尿蛋白 阴性 (阴性(-)) URO尿胆原 3.2 (3-16 umol/L) NIT亚硝酸盐 阴性 (阴性(-)) BLO尿隐血 阴性 (阴性(-)) LEU白细胞 阴性 (阴性(-)) 镜检红细胞 0 (0-3 /HP) 镜检白细胞 0 (0-5 /HP) 检验日期9月11日 报告日期9月11日
SPECT/CT检查报告 检查日期:9月19日 影像所见: 左肾显影模糊;右肾显影清晰 GFR值: 左肾:10.75 ml/min 右肾:40.44 ml/min 诊断意见: 左肾GFR重度降低;右肾GFR基本正常 报告日期:9月19日
入院记录 病史供述者:本人 可靠程度:可靠 入院时间:9月24日 09:08 记录时间:9月24日 09:38 【主诉】左侧输尿管狭窄术后1年。 【现病史】 患者于前一年9月因“左侧腰背部疼痛不适”入我院我科治疗。完善输尿管镜等检查后明确诊断为左侧输尿管狭窄。于前一年9月26日全麻下行手术治疗,手术顺利。 近2周来患者出现左侧腰背部酸胀不适。来我院就诊,完善检查后提示“左肾积水”。考虑术后再狭窄可能。患者要求入院进一步积极治疗。故门诊拟“左肾积水,左侧输尿管再狭窄”收治入院。追问病史,患者有明确右肾结石病史40年余。 睡眠尚可,精神正常,食欲尚可,大小便正常,体重无明显减轻。 【既往史】 手术外伤史:有左输尿管狭窄手术史1年。否认其他重大手术外伤史。 体格检查 T: 36.5℃ P: 80次/分 R: 18次/分 Bp: 110/70mmHg 一般情况步入病房,神志清楚,发育正常,营养良好,无病容面容,表情自如,自主体位,查体合作。 左侧腰背部见陈旧性手术疤痕。
出院小结 科别：泌尿科 入院日期：9月24日 出院日期：11月2日 门诊诊断：左肾积水；左侧输尿管再狭窄 入院诊断：左肾积水；左侧输尿管再狭窄；左肾功能不全 出院诊断：左肾积水；左侧输尿管再狭窄；左肾功能不全 入院时主要症状及体征：“左侧输尿管狭窄术后1年。”入院。 查体：神清，全身皮肤粘膜未及黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。腹软，左侧腰背部见陈旧性手术疤痕。膀胱区无压痛，双侧输尿管走行区无压痛。双肾区无叩痛。尿道口无狭窄。双侧睾丸、附翠未及异常。直肠指检未及异常。 主要化验结果：血、尿常规、肝功能、血电解质、凝血全套正常。肾功能：肌酐：136 umol/L。各项肿瘤指标：CA211：4.82 ng/ml。尿找抗酸杆菌：阴性。 特殊检查及主要会诊：胸片：双肺未见明显活动性病变。心电图：窦性心律。输尿管顺行造影：左侧输尿管上段狭窄改变。意义待定。 病程及治疗结果：患者入院后完善输尿管镜及顺行造影检查，考虑诊断左侧输尿管上段及下段开口处狭窄。左肾重度积水。左肾功能受损。予行左肾穿刺造瘘后日均引流尿量约180ml。拟行进一步手术治疗。 并发症：无 出院时主要症状及体征：患者一般情况可，神清，体温平，呼吸心跳平稳，胃纳睡眠可。尿能自解，尿色清。无特殊不适主诉。左肾造瘘管引流畅，24小时引流澄清尿液约180ml。造瘘口清洁无渗出。 出院用药及建议：1.注意休息，多饮水。2.门诊随访。择期行手术治疗。 治疗结果：好转
出院记录 科别：泌尿科 入院日期：11月12日 出院日期：12月4日 入院诊断：1.左肾积水，左侧无功能肾；2.左输尿管切开术后 出院诊断：1.左肾积水，左侧无功能肾；2.左输尿管切开术后 入院时主要症状和体征：左输尿管狭窄切开术后1年，体检发现左肾积水1个月。双肾区无红肿，无饱满隆起，触诊未触及肾脏，双侧肾区无压痛、叩击痛，未闻及血管杂音。双侧输尿管体表投影区无压痛、反跳痛。耻骨上膀胱区无充盈隆起，无压痛，耻骨上叩诊：膀胱无充盈。阴茎发育正常，双侧睾丸及附睾无肿大、触痛，未触及结节，精索无增粗及结节改变。 主要化验结果及检查：腹部CT平扫+增强（9月17日外院）提示：左侧输尿管上段炎性狭窄伴左侧输尿管、肾盂重度积水。左肾灌注、泌尿功能明显减低。右肾下盏小结石。 诊治情况：患者因“左输尿管狭窄切开术后1年，体检发现左肾积水1个月”入院。完善各项入院检查后于11月15日行腹腔镜左侧无功能肾切除术，手术过程顺利，麻醉效果满意，未输血。术后予抗感染、止血、补液对症治疗。术后第4日伤口引流发现乳糜漏，经引流等处置，乳糜液逐日减少，现恢复良好，拔除引流管。 出院时情况：患者现一般状况良好，无发热、腹痛，导尿管及引流管已拔出，伤口愈合情况良好。 出院医嘱： 1、定期门诊随访，密切观察右肾及输尿管功能情况。2、出院后继续口服低脂饮食一周；3、注意休息，适度运动。
最终治疗结果为，左侧的无功能肾被切除。 随后，在医疗损害鉴定委员会的建议下，医院对患者进行了经济赔偿。