诊疗详细经过
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女，32岁 7月23日晚23:30急诊病历本文字记载(部分字迹因潦草无法辨识)， 腹痛呕吐6小时 晚餐后出现中上腹痛，伴恶心呕吐，无腹泻，无发热，有胃炎病史 查体，腹软，无压痛 当晚CT平扫示，回盲部广泛炎症性改变 当晚血常规化验数值: C反应蛋白11.2mg/L 白细胞5.82 × 10⁹/L 红细胞3.94× 10¹²/L 血红蛋白87g/L 红细胞比积28.2% MCV71.6fL MCH22.1pg MCHC309g/L 血小板273×10⁹/L 中性粒细胞67.6% 淋巴细胞23.7% 单核细胞6.4% 嗜酸粒细胞2.1% 嗜碱粒细胞0.2% 中性粒细胞数3.9 * 10⁹/L 淋巴细胞数1.4 * 10⁹/L 单核细胞数0.4 * 10⁹/L 嗜酸粒细胞数0.1 * 10⁹/L 嗜碱粒细胞数0.0 * 10⁹/L 红细胞分布宽度16.81% 血小板分布宽度8.6% 血小板平均体积9.0fL 血小板压积0.25%
以下为出院小结 科室：胃肠外科病房 入院日期：07月24日 出院日期：07月30日 入院诊断：1. 急性阑尾炎 2. 贫血 出院诊断：1. 急性阑尾炎 2. 贫血 入院时主要症状及体征： 因“下腹部疼痛1天”入院 全腹未及明显肌紧张，脐周及中下腹可及压痛，麦氏点压痛（+），反跳痛（+），未及明显振水音或液波震颤，肝脾肋下未及，全腹未及明显包块，移动性浊音（-），肠鸣音不亢，双下肢不肿 主要实验室检查和特殊检查 【急诊生化】（07-24）血：白蛋白（干）39，结合胆红素（干）0.0，碱性磷酸酶（干）66.0，谷草转氨酶（干）18.0U/L，葡萄糖（干）5.0，尿素（干）1.9，钾（干）↓ 3.4，钙（干）↓ 2.06； 【血凝】（07-24）血：P T 11.0，INR 0.86，A P T T 27.9，纤维蛋白原 2.60g/L，T T 24.8； 【血常规】（07-24）血：白细胞 6.50 ×10⁹/L，红细胞 4.24×10¹²/L， 血小板 ↑ 329×10⁹/L，中性粒细胞 ↑ 80.8%，淋巴细胞 ↓ 14.8%，红细胞分布宽度 ↑ 17.5%，血小板平均体积 ↓ 8.7fL，血小板压积 ↑ 0.29； 【尿常规】（07-24）尿：pH ↑ 7.0； 【体液杂项】（07-24）尿：人绒毛促性腺激素 阴性（-）； 【血常规】（07-25）血：白细胞 ↑ 9.26×10⁹/L，血红蛋白 ↓ 91×10⁹/L，红细胞比积 ↓ 28.8，MCV ↓ 70.1，MCH ↓ 22.1，MCHC ↓ 316，中性粒细胞 ↑ 86.5%，淋巴细胞 ↓ 8.6%，中性粒细胞数 ↑ 8.0×10⁹/L ，嗜酸粒细胞数 ↓ 0.0×10⁹/L，红细胞分布宽度 ↑ 16.3%； 【免疫】（07-25）血（免疫2）：乙肝表面抗原 0.00，乙肝表面抗体 72.05，乙肝e抗原 0.419，乙肝e抗体 1.94，乙肝核心抗体 0.08，丙肝抗体（ECL）0.030； 【血常规】（07-26）血：C反应蛋白 ↑ 64.1，白细胞 8.48×10⁹/L，红细胞 3.73×10¹²/L，血红蛋白 ↓ 82×10⁹/L，红细胞比积 ↓ 26.1，MCV ↓ 70.0，MCH ↓ 22.0，MCHC ↓ 314，中性粒细胞 ↑ 83.9%，淋巴细胞 ↓ 9.9%，中性粒细胞数 ↑ 7.1×10⁹/L，红细胞分布宽度 ↑ 16.8%；（07-27）血：血红蛋白 ↓ 90×10⁹/L，红细胞比积 ↓ 28.0，MCV ↓ 69.8，MCH ↓ 22.4，MCHC ↓ 321，中性粒细胞 ↑ 81.4%，淋巴细胞 ↓ 11.6%，淋巴细胞数 ↓ 0.8×10⁹/L，红细胞分布宽度 ↑ 16.6%，血小板平均体积 ↓ 9.1fL； 腹部立卧位平片（7-27）：腹腔内游离气体。请结合临床病史。小肠梗阻，请结合临床随访 腹部立卧位平片（7-29）：1.腹腔少量游离积气，与7-24日腹部平片比较，积气量明显减少，请结合临床。2.部分小肠积气、积液，伴多个短液平，与7-24日腹部平片比较，肠梗阻情况明显缓解，请结合临床随访。 治疗经过（注明药名、剂量、用法、疗程、治疗过程）： 入院后完善各项术前常规检查，行尿HCG排除妊娠，请妇科会诊排除妇科疾病后，行急诊腹腔镜阑尾切除术。术后给予抗炎等治疗，术后患者出现腹胀不适，伴进食后呕吐，行腹部立卧位平片检查，提示小肠不全梗阻可能，考虑为术后粘连，给予禁食后，同时补液营养支持后，患者加强活动后，腹胀不适明显缓解，行腹部立卧位平片复查，肠梗阻情况明显缓解，准予出院 手术日期：07月24日 麻醉方式：全麻 手术名称：腹腔镜下阑尾切除术 术中所见主要病变及处理要点： 于脐孔上缘切开皮肤约1.0cm，通过此切口置入第一个Tracor，接通气腹机连接管，制造气腹，使腹腔内压力维持在12mmHg，摇动手术床，使患者头低左倾位，经脐孔上缘Tracar置入腹腔镜，分别于反麦氏点和麦氏点置入直径为0.5cm、0.5cm Tracar。探查：部分网膜粘连于右下腹壁，可及腹腔内有黄色脓性渗液30ml，吸尽渗液后循结肠带找到阑尾，长约5.0cm，直径约1.0cm，浆膜表面充血水肿明显。分离钳离断、结扎阑尾系膜，用Endoloop予距阑尾根部0.5cm处双重结扎，离断阑尾，电刀烧灼阑尾残端黏膜。用标本袋取出阑尾。用纱布拭净腹腔内残余渗液，查无活动性出血，清点纱布、器械无误后，完成手术 术后：无需拆线 伤口愈合：Ⅱ/甲 病理报告：单纯性阑尾炎 出院时症状体征： 患者未诉明显不适，一般情况可，患者生命体征平稳。神清，气平，浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清。心率75次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛，腹部未及明显包块。打孔处愈合可，无渗出，无红肿 出院医嘱（注明药名、剂量、用法、疗程、总量）：1周后胃肠外科随访 出院带药：无 治疗结果：治愈 健康教育：（略） 以上为出院小结 事后，病史室出具的病理结果报告单的结论为亚急性阑尾炎，而不是单纯性阑尾炎 出院后患者仍感腹部不适，于8月5日再行腹部CT检查时，影像示回盲部肠壁肿胀伴周围渗出。再次手术后病理诊断为结肠癌 事后，医院对患者进行了经济赔偿