诊疗详细经过
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男，27岁，于6月20日因恶心、厌油腻、食欲差一周余，伴尿黄及中上腹痛就诊，无发热。门诊化验显示，总胆红素=255.8，当日或次日（6月21日）被收治入院，以下为出院小结 入院日期 6月20日 出院日期 7月28日 住院天数 38天 门急诊诊断 肝损害待查入院诊断 肝损害 病毒性肝炎 梗阻性黄疸 出院诊断 慢性重度乙型病毒性肝炎 急性胆囊炎 入院时主要症状与体征 因“尿黄恶心两周余。”入院 体格检查：体温36.6℃神志清楚，精神可，全身皮肤重度黄染，肝掌不明显，未见蜘蛛痣，双巩膜重度黄染，颈软，无抵抗。双侧肝脾未及肿大，胸骨无压痛，两侧触诊语颤对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率73次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，未及肠型及蠕动波，无压痛。未扪及包块，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间水平，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节无红肿痛，双下肢无浮肿 主要化验结果 临检（06/21）：胆红素3+。大便常规阴性 血常规（06/21）：白细胞7.8×109/L、红细胞3.58×10¹²/L、血红蛋白115.0g/L、 血小板166×109/L、中性细胞比率54.5% 生化（06/21）：谷丙转氨酶88U/L↑、谷草转氨酶123U/L↑、谷草转氨酶同工酶30U/L↑、总胆红素255.8umol/L↑、白蛋白21.3g/L↓、葡萄糖1.76mmol/L、尿素2.6mmol/L、肌酐57umol/L、胰抑素C0.85mg/L、钾3.6mmol/L、钠138mmol/L、氯113mmol/L、尿酸105umol/L↑、总胆固醇2.03mmol/L↑、甘油三酯1.61mmol/L↑、肌酸激酶65.00U/L、乳酸脱氢酶254U/L↑、C反应蛋白17mg/L↑、降钙素原0.60ng/ml↑、腺苷脱氨酶30.9U/L↑、淀粉酶55.6U/L 生化（06/23）：游离甲状腺素15.48pmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸2.39pmol/L↑、甲状腺素4.5ug/dl↓、三碘甲状腺原氨酸1.61ng/ml、促甲状腺激素3.20uIU/ML、抗甲状腺过氧化物酶抗体46.58IU/ml↑、抗甲状腺球蛋白抗体103.21IU/ml↑ 生化（06/23）：透明质酸571.36↑、Ⅲ型前胶原N端肽16.71↑、层粘连蛋白1090.94↑；生化（06/23）：PFP-1.3/AFP9.22%、甲胎蛋白异质体32.28ng/ml、甲胎蛋白61.82ng/ml↑、癌胚抗原3.39ng/ml、糖类抗原CA-125 23.93U/ml、糖类抗原CA15-3 15.71U/ml、糖类抗原19-944.22.450U/ml↑、糖类抗原CA50 285.13U/ml↑、糖类抗原CA72-4 414.220U/ml↑；D-二聚体：1.5mg/L。HBV-DNA阴性：IgE:115.71U/ml。梅毒抗体，HIV抗体阴性 血常规（06/26）：白细胞10.0*109/L、红细胞3.63*10¹²/L、血红蛋白116.0g/L、血小板163*109/L、中性细胞比率57.8% 生化（06/26）：谷丙转氨酶84U/L↑、谷草转氨酶136U/L↑、谷草转氨酶同工酶33U/L↑、总胆红素261.4umol/L↑、总蛋白53.2g/L↓、白蛋白20.3g/L↓、碱性磷酸酶290U/L↑、r-谷氨酰转肽酶74U/L↑、葡萄糖3.90mmol/L、尿素3.0mmol/L、肌酐59umol/L、钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、总胆固醇2.17mmol/L↓、甘油三酯1.70mmol/L、乳酸脱氢酶278U/L↑、C反应蛋白8mg/L 免疫（06/26）：甲型肝炎抗体阴性、乙肝表面抗原351.85ng/ml↑、乙肝表面抗体0.00mIU/ml、乙肝e抗原11.656PEIU/ml↑、乙肝e抗体0.00PEIU/ml、乙肝核心抗体3.17PEIU/ml↑、乙肝核心抗体IgM6.78PEIU/L、戊型肝炎IgM抗体阴性，丙型肝炎抗体[0.37]阴性 血常规(07/05)：白细胞10.0×109/L、红细胞3.77×10¹²/L↑、血红蛋白123.0g/L、血小板142×109/L、中性细胞比率51.6%、生化(07/05)：谷丙转氨酶69U/L↑、谷草转氨酶105U/L↑、谷草转氨酶同工酶240U/L↑、总胆红素236.2umol/L↑、直接胆红素172.7umol/L↑、总蛋白60.2g/L、 白蛋白24.0g/L↓、葡萄糖3.87mmol/L、肌酐60umol/L、钾4.1mmol/L、钠138mmol/L、氯106mmol/L、尿素3.1mmol/L、肌酐2.73mmol/L↑、甘油三酯1.67mmol/L、肌酸激酶55.00U/L、乳酸脱氢酶336U/L↑、岩藻糖苷酶71.9U/L↑、血清胆碱酯酶2095.0U/L↓、降钙素原1.23ng/ml↑、腺苷脱氨酶35.3U/L↑、淀粉酶51.8↑ 生化(07/07)：透明质酸650.01↑、Ⅲ型前胶原N端肽27.16↑、层粘连蛋白338.55↑、Ⅳ型胶原1240.65↑；生化(07/07)：游离甲状腺素17.20pmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸3.56uIU/ML、抗甲状腺过氧化物酶抗体23.10IU/ml、抗甲状腺球蛋白抗体50.68IU/ml；凝血酶原时间：15.4S。血常规(07/11)：白细胞9.3*109/L、红细胞3.52*10¹²/L↑、血红蛋白118.0g/L↓、血小板130*109/L、中性细胞比率48.8%、生化(07/11)：谷丙转氨酶60U/L↑、谷草转氨酶91U/L↑、谷草转氨酶同工酶220U/L↑、总胆红素148.2umol/L↑、总蛋白53.8g/L↓、白蛋白21.1g/L↓、碱性磷酸酶347U/L↑、r-谷氨酰转肽酶52U/L↑、葡萄糖3.98mmol/L、尿素3.5mmol/L、肌酐60umol/L、钾3.9mmol/L、钠138mmol/L、氯106mmol/L、总胆固醇3.04mmol/L↑、甘油三酯1.41mmol/L↑、肌酸激酶45.00U/L、乳酸脱氢酶297U/L↑ 血常规(07/26)：白细胞10.4×109/L↑、红细胞3.93×10¹²/L↑、血红蛋白137.0g/L、血小板169×109/L、中性细胞比率34.1% 生化(07/26)：C反应蛋白5mg/L；生化(07/26)：谷丙转氨酶51U/L↑、谷草转氨酶74U/L↑、总胆红素103.3umol/L↑、总蛋白67.5g/L、白蛋白26.0g/L↓、葡萄糖3.93mmol/L、尿素4.6mmol/L、肌酐65umol/L、胱抑素C1.01mg/L、钾3.7mmol/L、钠141mmol/L、氯104mmol/L、总胆固醇51.20mmol/L、肌酸激酶58.00U/L、乳酸脱氢酶351U/L↑、降钙素原0.32ng/ml↑、淀粉酶52.2↑ 特殊检验及重要会诊 彩超(06/21)：检查结论肝脏部分显示肝内实质回声增强、粗糙，胆囊壁水肿、增厚，胆囊肿大，脾脏、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常 心电图(06/21)：检查结论，窦性心律正常心电图 彩超(07/26)：检查结论，肝脏部分显示 肝内实质回声增强、粗糙，胆囊肿大，胆囊壁毛糙、增厚，胰体未见明显异常，脾略大 病程及治疗经过 入院后完善相关检查，予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、促肝细胞生长素、苦黄、丁二酸腺苷蛋氨酸保肝降酶退黄治疗，前列地尔改善全身循环，氨基酸注射液、人血白蛋白纠正低蛋白血症，头孢美唑抗感染治疗。患者要求出院，请示上级医师后予签字出院。 合并症 无 出院时情况 患者无恶心，无呕吐，腹胀、尿黄好转，全身乏力，四肢酸软，无皮肤瘙痒，胃纳一般，无明显减少，无陶土样大便，无胸闷胸痛，夜眠可。体格检查：体温36.5℃，血压115/60mmHg神志清楚，精神可，全身皮肤中度黄染，肝掌不明显，未见蜘蛛痣，皮肤光滑，弹性好。双巩膜中度黄染，颈软，无抵抗，气管居中，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软， 未及肠型及蠕动波，无压痛，未扪及包块，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间水平，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿 院后用及建议 上级医院进一步治疗，注意休息，按时服药，定期复查肝功能，HBV-DNA，B超，AFP等 带回：熊去氧胆酸软胶囊30#×3盒 2# tid po；复方甘草酸苷胶囊40#×3盒 2# tid po。疗效结果 好转 以上为出院小结内容 出院次日（7月29日）患者即转至另一家医院就诊，该院影像学检查（CT）显示臀腰部皮下软组织局部水肿（已消退）、上腹部肝实质未见明显异常。考虑黄疸持续、肝功能未完全恢复，给予激素治疗（具体方案未详） 后续随访病历资料显示： 2年后（患者约28-29岁）：肝功能恢复正常，但影像学提示肝弥漫性病变。 4年后（患者约30岁）：肝功能仍正常，但影像学提示肝弥漫性病变伴接近肝硬化表现。