诊疗详细经过
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男，62岁 电子胃镜检查报告单 镜检所见： 食管：距门齿30cm至齿状线上方见巨大新生物，部分表面深溃疡形成，见污苔，质脆易出血，齿状线存在 贲门：通畅 胃底：黏膜未见异常，黏液湖清 胃体：黏膜皱襞走向规则 胃角：光滑，弧度正常 胃窦：黏膜红白相间，以红为主，见散在平坦糜烂 幽门：圆形 十二指肠：球部、降段未见异常 内镜诊断：慢性萎缩性胃炎（糜烂性）；食管中下段新生物 活检部位：食管3块 医生建议：住院 检查日期：7月31日
外院病理切片病理学会诊查询意见书 收到日期：8月8日 送检单位：某医院 送检切片编号：1、G18-15223数目：HE × 1 2、/数目：/ 3、/数目：/ 4、/数目：/ 原单位主要病理诊断：（食管）鳞状上皮重度异型增生，疑有癌变。 病史摘要：/ 病理会诊查询意见： （食管，活检）鳞状上皮高级别上皮内瘤变。 注：病理医师个人会诊查询意见，仅供原病理学诊断的病理医师参考。 报告日期：8月8日
超声多普勒检查报告 送检日期：8月10日 科室：胸部肿瘤 检查项目：胆、胰、脾、肾上腺、颈部锁骨上区、腹膜后、肾 超声提示： 1.左侧锁骨上实性结节（淋巴结，请结合临床） 2.两侧颈部，右侧锁骨上，肝脏，脾脏，胆囊，胰腺，腹腔，腹膜后，两侧肾上腺未见明显占位 3.两侧肾血管未见异常
放射诊断报告 :科室:胸部肿瘤 临床诊断:食管癌 送检医师的要求:食管造影 检查部位和名称:食管造影 检查方法: 放射学表现:食管中下胸段不规则充盈缺损影伴龛影,长约8cm,粘膜破坏,局部管腔狭窄,钡剂通过缓慢。余食管目前未见明显异常。贲门开放如常。 放射学诊断:食管中下胸段MT可能,请结合临床。 检查时间:8月14日14:44:39 报告时间:8月14日16:44:59 审核时间:8月14日16:50:43
胃镜诊断报告 检查日期:8月16日07:30 胃镜所见: 食管:门齿下30-40cm食管见1/2周不规则溃疡,质脆,表面糜烂。(活检4块,止血)尚可扩张通过。 贲门:开闭佳。 胃底:粘膜光滑。 胃体:粘膜略充血水肿。 胃角:粘膜光滑。 胃窦:粘膜充血水肿。 幽门:圆形 十二指肠球部:未见异常。 诊断:食管MT(性质待病理)
胃粘膜活检病理诊断报告书 送检日期:8月17日 科别:胸部肿瘤 送检医院:本院 标本采取部位: 胃窦(块)胃角(块)胃体大弯(块)胃体小弯(块)贲门(块)胃底(块) 慢性炎症 活动性 萎缩 肠化 异型增生 HP: 其他组织学变化: 组织学诊断: (食道,活检)低分化癌,倾向鳞状细胞癌。 Lauren分型: 报告日期:8月21日
外院病理切片病理会诊报告单 收到日期:9月4日 本院病理会诊意见: (食管活检)小细胞癌伴鳞状分化。 我院IHC示(5261):P63(部分+)CK5/6(局灶+)Syn(-)CD56(-)CgA(-)P16(-)CD57(-)Ki-67(LI:80%) 会诊日期:9月6日
CT诊断报告单 检查日期:11月2日 科别:胸外、骨软组织外科 检查部位:CT扫描:胸部(肺、纵膈)+锁骨上区(平扫+增强) 检查名称:CT平扫+增强 检查所见: “食管小细胞癌”化疗后,后纵膈隆突水平以下食管壁明显增厚,邻近纵膈8组肿大淋巴结,并见食管周围软组织影呈巨大肿块影,大小约10.2cm × 6.0cm,病变向下达食管裂孔水平,增强扫描纵膈肿块明显强化,较前(9月3日)增大;两侧胸廓对称,纵膈居中,右上肺可见微小结节影同前,余两肺野清晰;纵膈1R、左侧锁骨上区可见多发软组织结节影同前,大者短径不超过1.0cm,右侧锁骨上区未见明显肿大淋巴结。 诊断意见: “食管小细胞癌”化疗后,食管肿瘤并纵膈淋巴结转移较前增大。 报告日期:11月5日
CT诊断报告单 检查日期:1月21日 科别:胸放科 检查部位:CT扫描:胸部(肺、纵膈)+锁骨上区(平扫+增强+CT三维重建) 检查名称:CT平扫和增强扫描,重建 检查所见: “食管小细胞癌”放化疗后,后纵膈隆突水平以下食管壁明显增厚,并见食管周围软组织影呈巨大肿块影,大小约9.2cm×6.9cm,病变向下达食管裂孔水平,内部低密度影较前(12月4日)增多;两侧胸廓对称,纵膈居中;右上肺微小结节同前,右下肺团片影及两肺斑片影;纵膈1R、8组及左锁骨上区多发淋巴结,大者位于纵膈1R组,短径约2.3cm,较前增大;右侧胸膜局部稍增厚;右侧锁骨上区未见明显肿大淋巴结;胸部骨质未见明显破坏现象;肝内多发低密度结节影,贲门旁软组织结节影。 诊断意见: 1、“食管小细胞癌”放化疗后,食管肿瘤,内部坏死较前增多; 2、纵膈1R组淋巴结转移,较前增大; 3、右下肺团片影及两肺斑片影,考虑炎性病变, 可能为放疗合并感染所致; 4、右侧胸膜稍肥厚; 5、肝内多发结节,贲门旁软组织结节,建议进一步检查。 报告日期:1月22日
胃镜检查显示距门齿30厘米处可见巨大新生物，病理结果倾向为鳞状细胞癌。 超声检查发现锁骨上实性淋巴结，考虑转移可能。 距离前次检查3个月后，免疫组化结果为小细胞癌伴鳞状分化。化疗后影像检查结果为，食管肿瘤并纵膈淋巴结转移，较前增大。 病程2年后死亡。