诊疗详细经过
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男，54岁，10月31日，因为胸闷胸痛而急诊 检验报告单 科室：急救科 标本种类：血 采样：10月31日 10:28 1 尿素 4.8 (2.5-6.5 mmol/L) 2 钠 140 (135-148 mmol/L) 3 钾 3.8 (3.5-5.5 mmol/L) 4 氯 101 (96-106 mmol/L) 5 葡萄糖 6.1 (3.6-6.1 mmol/L) 6 肌酐 82 (50-110 umol/L) 7 肌钙蛋白 <0.01 (<0.1 ug/L) 收到日期 10月31日 10:28 报告日期 10月31日 11:18
检验报告单 科室：心内科 送检日期：11月1日 报告日期：11月1日 项目：肌酸磷酸激酶MB 结果：14.0 (<25 u/L) 项目：肌钙蛋白 结果：<0.01 (<0.1 ug/L) 项目：肌红蛋白 结果：135 (10-46 ug/L)
出院小结 入院日期：11月1日 出院日期：11月11日 住院天数：10天 入院诊断：1.主动脉夹层动脉瘤；2.高血压Ⅲ级（极高危） 出院诊断：1.急性升主动脉夹层（内膜下血肿型）；2.高血压Ⅲ级（极高危） 入院情况： 主要症状及体征：因“突发胸骨处持续性撕裂样疼痛，伴大汗淋漓，发热1天”门诊拟“主动脉夹层动脉瘤”于11月1日收入院。 入院查体：无 住院期间主要检查结果： 心电图检查（11月1日，本院）提示：窦性心律，频发房早； CTA检查（11月1日，本院）提示：主动脉夹层动脉瘤（胸主-腹主） 诊疗经过：入院后予以控制血压镇静。治疗情况：入院后于11月4日予全麻下行主动脉造影术，术中见主动脉裂口已完全闭合。 出院情况：目前患者一般情况尚可，血压在药物作用下维持于稳定状态，病情平稳，经上级医师同意予以出院。 出院医嘱： 1.出院带药：酒石酸美托洛尔片(50.0mg); 2/日; 口服；苯磺酸氨氯地平片 (5 mg); 1/日; 口服；缬沙坦胶囊 (80.mg); 1/日; 口服 2.康复建议：控制血压稳定，保持大便通畅，忌情绪激动 3.门诊复查：3个月复查CTA
CT报告单 检查部位：胸主动脉 科室：心内科 报告日期：11月2日 扫描序列：胸主A 多排螺旋CT容积扫描及三维重建成像 CT表现： 升主动脉、主动脉弓、降主动脉及腹主动脉近段周围可见环形低密度影，内未见造影剂进入，未见明确破裂口。主动脉弓及弓上三支大血管显示清楚，未见狭窄或夹层；所见双侧肾动脉，肠系膜上动脉和腹腔干走行自然，未见明显异常；主要分支血管未见明显狭窄。 CT诊断： 所见主动脉周围环形低密度影，考虑为主动脉壁内血肿
科别：心内科 手术记录 手术日期：11月4日 术前诊断：1.主动脉夹层动脉瘤；2.高血压Ⅲ级（极高危） 术中诊断：1.主动脉夹层：内膜下血肿；2.高血压Ⅲ级（极高危） 手术名称：胸主动脉造影术 麻醉方式：全麻 手术经过：麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒下腹部，铺无菌巾单。穿刺右肱动脉，导入猪尾导管及导丝至无名干开口处，无法继续前进，遂取右腹股沟切口，依次切开皮肤皮下，分离右侧股动脉，穿刺后引入0.035软导丝，通过猪尾导管造影提示：主动脉裂口已完全闭合，遂退出导管导丝。缝合动脉穿刺点，逐层缝合管壁切口，右肱动脉处穿刺点局部加压包扎。手术顺利，失血约10ml，未输血，苏醒后安返病房。
** 次年1月14日患者死亡。家属向医院投诉，医院对家属有书面回应，见下， 患者男性，54岁，因“突发胸骨处持续性撕裂样疼痛，伴大汗淋漓，发热1天”至我院心内科门诊，心内科门诊以“胸痛待查高血压，主动脉夹层，冠心病”于11月1日入我院心内科。入院后血压高，有胸痛、后背部疼痛，体温偏高，38摄氏度左右。11月1日查血常规WBC 16.37 × 10⁹/L，GRAN% 86.1%，心电图检查提示窦性心律，频发房早；CTA提示主动脉夹层动脉瘤(胸主-腹主动脉)。心内科予以降压，扩冠脉，卧床休息，予以物理降温及口服退热药对症，并请血管外科会诊。 我科会诊后于11月3日以“急性主动脉夹层stanford A型”转入我科，在完善术前检查后于11月4日行主动脉造影术。术中经右股动脉入路导入猪尾导管造影，提示：主动脉裂口已完全闭合，考虑患者升主动脉夹层、内膜下血肿，已自行血栓化，遂退出导丝导管，关闭切口。医师术中讨论后判断，患者主动脉夹层假腔已血栓化，暂时不需行腔内隔绝术，但不排除患者仍有病情进展可能，与家属交流病情。之后，患者安返病房。在患者造影前使用莫西沙星预防感染，术后予以心电监护、莫西沙星静滴、奥美拉唑、乌司他丁抑制炎症反应，亚宁定控制血压。之后，患者一般情况好，病情稳定，血压经药物控制处于稳定状态，遂于11月11日出院，出院后叮嘱控制血压、不适随诊。 患者因院外“发热”于11月22日至我院专家门诊就诊，接诊医生认为患者主动脉夹层假腔血栓化，“持续高热”，假腔血栓炎症反应可能性小，建议患者至有关专科医院就诊，排除结核等特异性感染后可返回本院专家门诊就诊，但患者未至。 经院内讨论，我科认为（原文如此）： 1、患者在我血管外科的治疗方案正确，手术操作顺利，术中发现夹层自愈明确，术后低热属于正常外科手术后现象，且已予以对症处理，无违反医疗护理常规。 2、患者于11月22日至我科医生处复诊，接诊告知患者假腔血栓炎症反应导致反复低热的可能性低，患者症状提示结核可能性大，建议至有关专科医院排除肺结核，后患者未至。经讨论，我科认为接诊医生处理符合诊疗常规，符合鉴别诊断标准。 对于患者后来在胸外科发生的情况，我们表示十分遗憾，患者前后多次至我科门诊就诊，并未发现有菌血症症状，其午后低热属典型结核表现，我科接诊医生明确告知需排除结核，并告知若有其他问题回本科复诊，后患者未至。 综上所述，我院认为在患者的诊疗过程中，并未存在任何违反医疗常规之处。 2月23日
随后家属提请申请医疗损害鉴定，鉴定委员会审核后出具鉴定书（关于诊疗过程的描述）如下： 10月31日患者因“胸闷胸痛1小时伴有肩背部放射痛”而去被告处急诊。 医检：神清，血压140/90mmHg，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心电图：窦性心动过缓，左心室肥大，T波改变。次日胸痛呈阵发性，针刺样。心内科会诊：一般可，血压170/120mmHg，心电图提示：窦性心动过速。 门诊诊断：胸痛待查；主动脉夹层动脉瘤？冠心病。 12：06因患者突发胸骨处持续性撕裂样疼痛，伴大汗淋漓、发热1天而入院医方心内科病房。 医检：体温：37.8℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压：180/110mmHg。神清，自动体位。 11月1日医方辅助检查：心电图提示“窦性心律、频发房早”；CTA提示：“主动脉夹层动脉瘤（胸主-腹主）”。入院诊断：1、主动脉夹层动脉瘤；2、高血压Ⅲ级（极高危）。医方告病危。 11月2日医方CT诊断：所见主动脉周围环形低密度影，考虑为主动脉壁内血肿。 11月3日患者转入血管外科病房。次日医方在告知同意，全麻下行胸主动脉造影术。术中穿刺右肱动脉，导入猪尾导管及导丝至无名干开口处，无法继续前进，遂取右腹股沟切口，穿刺导入。造影提示：主动脉裂口已完全闭合。 11月9日患者出院。病历记载：目前患者一般情况尚可，血压在药物作用维持于稳定状态，病情平稳。 11月16日门诊病历记载：（患者）发热2天，最高：39.2℃。医检：白细胞计数：18.17 × 10⁹ /L；ESR：88mm/H。诊断：急支炎？医方静滴美洛西林钠3天。 11月17日、19日患者均因发热不适去医方复诊。 11月22日患者体温：39.5℃；血压：90/50mmHg，P：86次/分；医方意见：发热可能与造影有关。血培养提示：金黄色葡萄球菌感染，鲍曼不动杆菌感染；心包积液培养提示：金黄色葡萄球菌感染。 11月23日患者体温：39.1℃；血压：112/70mmHg；医方告病情，患者入住胸外ICU病区。入院诊断：亚急性主动脉夹层，夹层破口已闭合、假腔内血栓形成；双侧胸腔积液、心包腔积液；高血压病Ⅲ级（极高危组）；发热待查；菌血症？ 12月2日超声提示：主动脉夹层（A型）、感染性心内膜炎。12月6日超声提示：左侧胸腔、心包腔积液。12月31日超声提示：主动脉夹层（A型）、感染性心内膜炎；左侧胸腔、心包腔积液。 1月3日0：45患者上厕所时突发晕厥倒地，意识丧失，随即心率、血压下降无法测出。医方予以气管插管，告病情危重，不排除瓣膜赘生物脱落导致急性颅内栓塞可能。 1月4日10：46患者又突发心率、血压下降，随即末梢血氧度下降，医方立即给予胸外按压等抢救措施。17：35患者突发心脏骤停，心电图呈直线，血压、氧饱和度下降，18：05宣布患者临床死亡。 鉴定结论：本例属于对患者人身的医疗损害。医院在医疗活动中存在：患者在11月16日门诊时已发热2天，最高39.2℃，白细胞计数：18.17 × 10⁹ /L，医方在患者门诊随访期间未予积极诊治的医疗过错，与患者的死亡结果存在一定的因果关系。
关于该病例事情经过，家属告知笔者有以下情况， 出院小结对于出院当天情况的描述中未提及发热，家属自己检讨认为，病房测体温是腋下测温，有时候患者一边测体温一边看报纸。有几次，他们发现体温计掉落在了被褥里。在这种情况下，护理记录上的体温往往是不准确的。 家属强调，自从手术之后，体温就一直没有正常过。