心功能不全\射频消融+左心耳封堵\症状变差\心脏瓣膜置换

男，60岁 （之前一年的出院记录，本记录日期均为本案例房颤射频消融术+左心耳封堵术的前一年日期） 入院日期：4月28日 出院日期：5月9日 住院天数：11 入院诊断： 1.心房颤动(心房纤颤)心功能不全?；2.完全性右束支阻滞；3.慢性胃炎 出院诊断： 1.肥厚性心肌病 左房、右房增大、右室增大 二尖瓣重度反流 心房颤动(心房纤颤) 心功能不全；2.完全性右束支阻滞；3.胸腔积液；4.腹水；5.肺部感染；6.慢性胃炎 入院情况： 1、患者，男，59岁，已婚。 2、因“活动后心悸伴腹胀不适2月。”入院。 3、查体：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，Bp112/71mmHg，神志清，精神可，呼吸平，口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无异常隆起，心界不大，心率104次/分，律绝对不齐，心音有力，未闻及杂音，周围血管征(-)，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢足背轻度凹陷性浮肿。 4、辅助检查：(4月28日)心电图检查：1.心房颤动 2.完全性右束支传导阻滞。 诊疗经过：入院后予单硝酸异山梨酯扩冠、速尿、螺内酯利尿，利伐沙班抗凝，予阿奇霉素抗感染治疗。 实验室检查及主要会诊： (4月28日)血常规：白细胞计数：5.6×10⁹/L，中性粒细胞百分数：53.4%，血红蛋白：141g/L，红细胞计数：4.28×10¹² /L (↓)，血小板计数：133×10⁹/L， (4月28日)凝血功能常规+DD：凝血酶原时间：15.7秒 (↑)，正常血浆凝血酶原时间：11.0秒，凝血酶原百分活动度：61%，PT-INR：1.41 (↑)，纤维蛋白原：2.97g/L，凝血酶时间：22.6秒，TT-R：1.03，活化部分凝血酶原时间：37.3秒，APTT-R：1.17，D-二聚体：798μg/L (↑)， (4月28日)肝肾电脂心(含同型半胱氨酸)+CRP：谷丙转氨酶：17U/L，谷草转氨酶：33U/L，碱性磷酸酶：114U/L，γ-谷氨酰转肽酶：204U/L (↑)，白蛋白：40.6g/L，总胆红素：43.6μmol/L (↑)，直接胆红素：13.8μmol/L (↑)，间接胆红素：29.8μmol/L (↑)，前白蛋白：145mg/L (↓)，葡萄糖：4.8mmol/L，尿素：4.5mmol/L，肌酐：88μmol/L，肾小球滤过率(计算)：83ml/min，尿酸：380μmol/L，血清钾：4.20mmol/L，钠：137mmol/L，氯：104.3mmol/L，总钙：2.25mmol/L，总胆固醇：3.75mmol/L，甘油三酯：0.58mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：0.98mmol/L (↓)，C反应蛋白：2.7mg/L (4月28日)NT-proBNP+男性肿瘤标志物7项：甲胎蛋白：5.5μg/L，癌胚抗原：3.1μg/L，CA125：273.9kU/L (↑)，CA199：<0.8kU/L，CA153：4.9kU/L，前列腺特异性抗原：0.44μg/L，游离PSA：0.24μg/L，游离PSA/总PSA：0.55 (↑)，N-末端B型钠尿肽前体：2188ng/L (↑)。 (4月30日)大便常规+大便隐血：颜色：棕黄色，性状：软，白细胞：未见/HP，红细胞：未见/HP，霉菌：未见，隐血试验：弱阳性，(4月30日)输血8项：乙肝表面抗原：阴性，乙肝表面抗体：弱阳性 ，乙肝e抗原：阴性，乙肝e抗体：阴性，乙肝核心抗体：阳性(+) ，艾滋病抗体(初筛)：阴性，梅毒抗体(ELISA)：阴性，丙肝病毒抗体：阴性， (4月30日)尿常规：尿隐血：+1，尿胆原：+1，镜检白细胞：未见/HP，镜检红细胞：0-3/HP，镜检上皮细胞：未见/LP。 (5月3日)免疫球蛋白+补体C3C：免疫球蛋白IgG：17.90g/L (↑)，免疫球蛋白IgA：2.78g/L，免疫球蛋白IgM：1.24g/L，补体C3：0.84g/L (↓)，补体C4：0.18g/L，(5月3日)血常规：白细胞计数：5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分数：51.5%，血红蛋白：148g/L，红细胞计数：4.48×10¹²/L (↓)，血小板计数：137×10⁹/L， (5月3日)肝肾电+CRP：谷丙转氨酶：25U/L，谷草转氨酶：41U/L (↑)，碱性磷酸酶：121U/L，γ-谷氨酰转肽酶：212U/L (↑)，白蛋白：42.9g/L，总胆红素：36.3μmol/L (↑)，前白蛋白：160mg/L (↓)，葡萄糖：4.8mmol/L，尿素：4.1mmol/L，肌酐：94μmol/L，肾小球滤过率(计算)：76ml/min，尿酸：392μmol/L，血清钾：4.39mmol/L，钠：138mmol/L，氯：103.5mmol/L，总钙：2.35mmol/L，C反应蛋白：1.4mg/L， (5月3日)抗CCP抗体：抗环瓜氨酸肽抗体：<7.00U/mL， (5月3日)甲状腺激素5项：三碘甲腺原氨酸：1.47nmol/L，甲状腺素：93.4nmol/L，游离T3：3.91pmol/L，游离T4：11.1pmol/L，促甲状腺激素：3.71mIU/L，5月5日行胸腔穿刺，抽取淡黄色胸水约30ml，分别送检胸水常规、蛋白、LDH、ADA、胸水培养、胸水CEA、AFP、胸水抗酸杆菌、胸水BNP。(5月3日)胸水常规+蛋白定量(胸水)：颜色：黄色，透明度：微浑，凝固性：无凝固，粘蛋白定性试验：阴性，有核细胞计数：94710⁶/L，中性粒细胞百分比：5%，淋巴细胞百分比：48%，间皮细胞百分比：22%，嗜酸性细胞百分比：（数值缺如），单核细胞百分比：25%，蛋白定量：20.5g/L， (5月4日)ADA(胸水)+LDH(胸水)：乳酸脱氢酶：139U/L，腺苷脱氨酶：5.8U/L， (5月4日)抗酸杆菌(胸腹水)：抗酸杆菌：阴性(-)， (5月4日)AFP(胸水)+NT-proBNP(胸水)+CEA(胸水)：甲胎蛋白：1.4μg/L，癌胚抗原：0.8μg/L，N-末端B型钠尿肽前体：1996ng/L (↑)。 (5月5日)胸水培养：培养2天无细菌生长。 请心内科会诊，诊断考虑：肥厚型心肌病 双房、右室大 二尖瓣重度反流 房颤 心衰。 治疗意见：1.继续利尿、舒缓心肌治疗；2.建议抗凝治疗，择期转心内科行房颤复律治疗。 住院期间特殊检查： 超声：(4月29日)肝胆脾，结论：双侧胸腔积液 腹水。超声：(4月30日)心脏常规，颈动脉，结论：左房右房、右室增大 室间隔增厚，二尖瓣关闭错位伴重度反流，中度肺动脉高压伴三尖瓣中度反流，左室收缩功能正常，少量心包积液，右侧颈总动脉及分叉处内中膜增厚，左侧颈总动脉分叉处内中膜增厚 左侧颈总动脉斑块形成。(4月30日)CT，胸部、心脏：结论：两肺下叶少许感染，建议治疗后复查 两肺少许纤维化灶 心脏增大，冠脉小钙化斑，心包少量积液 两侧胸腔积液，右侧为著，右肺下叶受压膨胀不全。(4月30日)CT，全腹部：结论：少量腹水 提示：慢性肝病，建议增强。(4月30日)CT，胸部与心脏：两肺下叶少许感染，两肺少许纤维化灶，心脏增大，冠脉小钙化斑，心包少量积液 两侧胸腔积液，右侧为著，右肺下叶受压膨胀不全。超声：(5月3日)B超胸腔积液定位(双侧)，结论：双侧胸腔积液。 合并症：1.肥厚性心肌病 左房、右房及右室增大 二尖瓣重度反流 2.胸腔积液 3.腹水 4.肺部感染 出院情况：患者一般情况良好，无咳嗽咳痰，无发热，无胸闷胸痛等不适。查体：神志清，精神可，呼吸平，口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无异常隆起，心界不大，心律绝对不齐，心音有力，未闻及杂音，周围血管征(-)，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿。 治疗效果：好转 出院医嘱： 1.出院带药： 单硝酸异山梨酯片20mg/48片/1盒 用法：每次1片 每日两次 口服； 利伐沙班片10mg5片/1盒 用法：每次1片 每日一次 口服； 酒石酸美托洛尔片 47.5mg #1盒 用法：每次1/2片 每日一次 口服； 呋塞米片20mg/100# 用法：每次1/2片 每日一次 口服； 螺内酯片20mg/100# 用法：每次1片 每日一次 口服； 阿奇霉素片0.25*6#*1盒 用法：每次2片 每日一次 口服。

入院记录 科别：心血管内科 第1次入院记录 入院日期：3月6日 16:29:24 病史陈述者：患者 人员： 主诉：反复胸闷10月。 现病史： 患者10月前喝白酒后出现胸闷，气促，稍有心悸，多于爬3层楼梯等活动时发作，停止活动并休息10分钟左右后可缓解，伴双下肢水肿，至双膝关节，伴尿量减少，无胸痛，无头痛头晕，无眼花黑朦，无咳嗽咳痰，遂至外院就诊，诊断为：1.心房颤动（心房纤颤）心功能不全？2.完全性右束支阻滞3.慢性胃炎，治疗后好转，建议行房颤射频消融术，患者及家属拒绝。遂来我院门诊就诊，查动态心电图示：1.心房颤动伴室内差异性传导2.偶发多源室性早搏、短阵室性心动过速3.ST-T改变4.完全性右束支传导阻滞，考虑“心房颤动，心肌病，完全性右束支传导阻滞，心功能不全”，心超示：左室壁不对称性增厚--肥厚性心肌病首先考虑建议CMR检查进一步明确左房、右房明显增大右室增大少量心包积液，再次建议行房颤射频消融术。现为求进一步诊治，门诊拟“心房颤动，心肌病，完全性右束支传导阻滞，心功能不全”收住入院。 记录日期：3月6日18时

出院记录 科别(Department)：心血管内科 住院天数(Days of stay)：5天 入院日期(Date of admission)：3月6日 出院日期(Date of discharge)：3月10日 入院诊断(Admitting diagnosis)： 心房颤动；心功能不全 出院诊断(Discharge diagnosis)： 持续性房颤；房颤射频消融术；左心耳封堵术；心功能不全；腔隙性脑梗死 入院情况(Admission status)： T 36.6℃，P95 次/分，BP99 /71 mmHg，R18 次/分。 皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。无紫绀、无颈静脉怒张，颈部血管无异常搏动。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统无异常。专科查体：心前区无隆起，未见异常搏动。触诊心尖搏动位于左第5肋间，锁骨中线内0.5厘米，力量强，无抬举感、无摩擦感及震颤。心相对浊音界大小正常。心音正常，心率95 次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无交替脉、无水冲脉、无Duroziez征。双下肢无浮肿、足背动脉搏动尚可。 前一年动态心电图示：1.心房颤动伴室内差异性传导；2.偶发多源室性早搏、短阵室性心动过速；3.ST-T改变；4.完全性右束支传导阻滞。 前一年5月11日心超：左室壁不对称性增厚，首先考虑为肥厚性心肌病，建议CMR检查，进一步明确：左房、右房明显增大；右室增大；少量心包积液。 1.男，60岁 2.此次因“反复胸闷10月”入院； 3.查体、辅检如上述 诊疗经过(Hospital course)： 化验及特殊检查： 3月7日 ABO血型：A型 RH血型初筛：阳性 三碘甲腺原氨酸 1.48 nmol/L 甲状腺素 102.15 nmol/L 促甲状腺素 4.39 mIU/L 游离T3 5.60 pmol/L 游离T4 10.89 pmol/L 糖类抗原125(CLEIA) 35.7 U/ml ↑ 甲胎蛋白(CLEIA) 5.07 ng/ml 癌胚抗原(CLEIA) 2.9 μg/L 糖类抗原153(CLEIA) 4.5 U/ml 糖类抗原19-9(CLEIA) <0.8 U/ml 人免疫缺陷病毒抗体 阴性 抗HCV 阴性 梅毒特异性抗体(ELISA法筛查) 阴性 2019-03-07HBsAg(ECLIA) 0.4 S/CO 阴性 HBsAb(ECLIA) 11 IU/L 阳性 HBeAg(ECLIA) 0.1 S/CO 阴性 HBeAb(ECLIA) 1.0 S/CO 阴性 HBcAb(ECLIA) 0.0 S/CO 阳性 高敏肌钙蛋白定量 0.018 μg/L 肌红蛋白定量(急诊) 48.0 ng/mL B型钠尿肽 833 pg/mL ↑ 凝血酶原时间 18.3 秒 ↑ 活化部分凝血活酶 54.0 秒 ↑ 白细胞 5.69 × 10⁹ /L 中性粒百分数 0.604 红细胞 4.12×10¹² /L ↓ 血小板 126 × 10⁹ /L 血红蛋白 133 g/L 总胆红素 24 μmol/L ↑ 间接胆红素 12 μmol/L 直接胆红素 12 μmol/L ↑ 丙氨酸氨基转移酶 21 U/L γ谷氨酰基转移酶 131 U/L ↑ 天冬氨酸氨基转移酶 36 U/L 尿素氮 6.2 mmol/L eGFR(估算值) 93.3 血清钾 4.48 mmol/L 肌酐(酶法) 79 μmol/L 3月8日心超：左房增大中重度二尖瓣反流右房、右室增大重度三尖瓣反流左室舒张末期内径(mm)：52 左室收缩末期内径(mm)：32 左房内径(mm)：54 室间隔厚度(mm)：11 左室后壁厚度(mm)：11 左室射血分数(%)：68.3 MR：脑内散在腔梗灶 心超：左房增大 中重度二尖瓣反流右房、右室增大 重度三尖瓣反流 TEE 心超：左心耳封堵术中食道心超监测 3月9日 谷丙转氨酶(急诊) 34 U/L C-反应蛋白(急诊) <5.0 mg/L 尿素氮(急诊) 8.1 mmol/L ↑ 葡萄糖(急诊) 5.8 mmol/L ↑ 肌酐(急诊) 78 μmol/L 血清钾(急诊) 4.46 mmol/L 乳酸(急诊) 2.5 mmol/L ↑ 白细胞 8.74 × 10⁹ /L 中性粒百分数 0.785 ↑ 红细胞 3.91 × 10¹² /L ↓ 血小板 121 ×10⁹ /L ↓ 血红蛋白 128 g/L ↓ 凝血酶原时间 17.8 秒 ↑ 活化部分凝血活酶 106.3 秒 ↑ 血液酸碱度 7.375 二氧化碳分压 31.7 mmHg ↓ 氧分压 100.9 mmHg ↑ B型钠尿肽 631 pg/mL ↑ 病情变化及医疗用药： 患者入院后完善相关检查，治疗上予利伐沙班片抗凝，呋塞米片+螺内酯片利尿保钾，美托洛尔缓释片控制心室率。术前食道心超排除左房血栓，于3月8日在局麻下行房颤射频消融术+左心耳封堵术，术中提示：穿刺两侧股静脉置鞘，放置冠状窦电极。CARTOSOUND下穿刺房间隔，术前左房压24mmHg。进行左房建壳，根据造影的图像和Carto的指导进行环肺静脉电隔离，之后200J双向电复律转为窦性心律，消融完毕用lasso进行检验，成功隔离双侧肺静脉。之后检测左房基质见左房大片低电压区，予前壁心耳外侧电位碎裂处改良基质，之后房颤的射频消融成功。之后测左房压30mmHg，左心耳造影测左心耳开口30mm，着陆区29mm，予植入34/38mmLambre。TEE下未见剩余分流。手术过程顺利，术后病情稳定。术后予加用莫沙必利分散片改善胃肠动力，艾司奥美拉唑镁保胃，胺碘酮片控制窦性心律，托拉塞米片利尿。现患者一般情况可，今予出院。 出院情况(Discharge status)： 患者一般情况尚可，未诉特殊不适。 查体：生命体征平稳。双肺呼吸音清，未及明显湿性啰音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可。创口处未见血肿，搏动可。 疗效评定(Curative effect)：好转(Better) 出院医嘱(Discharge instructions)： 1.注意事项（健康指导内容）（略） 2.随访（注明随访时间与随访医师）（略） 3.出院带药 美托洛尔缓释片47.5mg/合23.75mg 口服 每天1次(带药) 托拉塞米片5mg/合5mg 口服 每天1次(带药) 胺碘酮片200mg/合200mg 口服 每天1次(带药) 莫沙必利分散片5mg/合5mg 口服 每天3次(带药) 艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg/合20mg 口服 每天1次(带药) 螺内酯片20mg/瓶20mg 口服 每天2次(带药) 利伐沙班片10mg/合10mg 口服 每天1次(带药) 4.病理报告 未做病理检查。 记录日期：3月10日

心电图检查报告单 心电图诊断： 1.窦性心律 2.PtfV1<-0.03mm.s 3.一度房室传导阻滞 4.完全性右束支传导阻滞 5.ST-T改变 6.房性早搏 7.电轴极度右偏 8.肢体导联、左胸导联低电压 25mm/s 10mm/mV 报告日期：3月12日15:52:17

检验报告单 样本类型：血液 科室：心血管内科 临床诊断：心房颤动(术后)； 检验项目：B型钠尿肽 结果：1660 提示：↑ 参考范围： (0～100.0pg/ML) 采集时间：6月12日09:02 接收时间：6月12日09:10 审核时间：6月12日10:12 打印时间：6月12日11:53

心电图检查报告单 心电图诊断：1.心房颤动 2.完全性右束支传导阻滞 3.ST-T改变 4.肢体导联低电压 5.电轴左偏 25mm/s 10mm/mV 报告日期：6月12日11:21:48

心血管超声报告单(Echocardiography) 报告时间：6月12日10:11 打印时间：6月12日10:17:42 临床诊断：心房颤动术后；完全性右束支传导阻滞 检查方法：M型,二维,多普勒,左室功能 一、主要测值： 主动脉根部内径(mm):31 左室舒张末期内径(mm):47 左室收缩末期内径(mm):26 左房内径(mm):50 室间隔厚度(mm):9 左室后壁厚度(mm):8 主肺动脉(mm):23 左室舒张末期容量(mL):102.4 左室收缩末期容量(mL):24.6 每搏量(mL/B):77.8 左室射血分数(%):76% 左室内径缩短分数(%):44.7% 心率(bpm):107.14 二、描述： 1.左房增大，左室内径正常范围，左心耳探及封堵器回声。左室壁基底段厚度正常范围，左室心尖部增厚约11-12mm。静息状态下左室收缩活动及节段性活动未见异常。 2.二尖瓣不厚，对合不良，开放活动不受限。CFI示中度二尖瓣偏心性反流。二尖瓣血流图示：E峰。 3.主动脉窦部内径正常范围，升主动脉内径31mm。主动脉瓣呈三叶式，开放活动不受限，CFI示轻微主动脉瓣反流。 4.右房、右室增大。三尖瓣不厚，开放活动不受限，CFI示中度三尖瓣反流，CW据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压33mmHg。肺动脉不宽。 5.心包腔内于右房后方探及11mm液性暗区。 (注：患者透声差，左室功能系应用Teich公式计算所得，HR=107bpm，房颤心律，左侧卧位) 三、结论：左心耳封堵术后 左房增大 中度二尖瓣反流 右房、右室增大 中度三尖瓣反流 心包积液

心脏超声诊断报告单 报告时间：6月19日09:37 打印时间：6月19日10:04:30 临床诊断：胸闷； 检查方法：M型,二维,多普勒,左室功能 一、主要测值： 参考范围 主动脉根部内径(mm):33 (21-37mm) 左室舒张末期内径(mm):50 (38-55mm) 左室收缩末期内径(mm):28 (23-39mm) 左房内径(mm):56 (↑22-40mm) 室间隔厚度(mm):16 (↑6-10mm) 左室后壁厚度(mm):8 (6-10mm) 主肺动脉(mm):25 (14-25mm) 心率(bpm):64 (60-100bpm) 二、描述： 1.左房明显增大，左室不大，左室前间隔、前壁、前侧壁增厚，最厚处约18mm，增厚室壁内部回声不均匀呈毛玻璃样。静态状态下左室流出道内未探及快速前向血流。静态状态下左室收缩活动及节段性活动未见异常，心尖部向外膨出，呈矛盾运动。 2.二尖瓣不厚，后叶瓣环局部回声增强，开放活动不受限，关闭时前、后叶瓣尖对合欠佳，前叶瓣体凸向左房，CFI示中度二尖瓣反流，源于内、外侧交界。 3.主动脉窦部内径正常范围，升主动脉内径33mm。主动脉瓣呈三叶式，瓣缘增厚，回声增粗，开放活动不受限，CFI示轻微主动脉瓣反流。 4.右房明显增大，右室增大。三尖瓣不厚，开放活动不受限，关闭时隔叶及后叶局部瓣体脱入右房内，CFI示重度三尖瓣反流，CW据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压33mmHg。肺动脉内径正常高限。 5.心包腔内于左室后壁后方、右室前壁前方、右室游离壁外方近心尖及右房侧壁外方分别探及收缩期深约7mm、6mm、7mm、15mm的液性暗区。 6.左心功能测定(应用改良Simpson法)：射血分数(EF)=55%。 三、结论：左心耳封堵术后 二尖瓣中重度关闭不全 交界脱垂? 建议经食管超声心动图检查进一步明确诊断 三尖瓣隔叶、后叶脱垂伴重度关闭不全 左室壁不对称性增厚 心尖部室壁瘤形成 左房,右房明显增大 右室增大 二尖瓣后叶瓣环局部钙化 心包积液

磁共振检查报告单 申请日期：6月22日15:53:37 检查方法：MR 检查部位：心脏灌注(平扫+增强)1.5T 图像所见： 结合病史，房颤射频消融术+左心耳封堵术后：室间隔、左室前壁心肌不均匀增厚，以前间隔心肌增厚为著，室间隔舒张期厚度约18mm、收缩期厚度约23mm，增强后延迟期心尖段心肌、室间隔前间隔心肌内见多发状斑片状强化影，心尖部室壁略向外膨隆；左室壁舒张期厚度约6mm、收缩期厚度约15mm，左室腔舒张末期最宽径约48mm；左房、右房增大，心脏电影示二尖瓣、三尖瓣见反流征象。心包内可见积液信号。 结果诊断： 房颤射频消融术+左心耳封堵术后 室间隔、左室前壁不均匀增厚伴心尖段心肌、室间隔前间隔心肌内多发异常信号：考虑肥厚性心肌病可能 提示心尖部室壁瘤形成；心包积液 二尖瓣、三尖瓣反流；左房、右房增大 报告医师：叶小合/李建策 报告时间：6月26日17:29:07 审核时间：6月27日10:38:06 打印时间：6月28日8:51:31

据家属反映，今年3月8日进行了房颤射频消融术与左心耳封堵术之后，患者情况变差。 然后去了其他医院，进行了心脏瓣膜手术。具体情况不详。