诊疗详细经过
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男，45岁 因涉及一起治安案件纠纷进行验伤，在胸部检查中偶然发现胸膜下结节。由此于8月12日进行了肺叶切除手术。 放射科诊断报告(CT) 科别：心胸外科 临床诊断：左胸外伤 检查部位和名称：胸部, 检查方法：胸部CT检查（平扫） 放射学表现：胸廓对称，两肺纹理增多，右上肺后段胸膜下一枚高密度结节影，大小约1.07x0.98cm，边缘见分叶及毛刺，邻近胸膜受牵拉；右上肺及右中肺散在小结节，部分内见钙化。气管和两侧支气管开口通畅。肺门和纵隔内未见明显肿大淋巴结。两侧胸腔无积液。所见胸部诸骨未见明显错位性骨折。 放射学诊断： 右上肺后段胸膜下结节，建议密切随访或CT增强进一步检查以除外肿瘤性病变。 右上肺及右中肺散在小结节，建议随访。 检查时间：8月1日14:43 报告书写时间：8月1日14:58 报告审核时间：8月1日15:11
放射诊断报告 临床诊断：肺部小结节待查 送检医师要求：协助诊断 检查部位和名称：胸部CT 检查方法：平扫：胸锁关节为基线至肺底，吸气相扫描，层厚1mm，螺距1mm，重建层厚5-10mm，层间距5-10mm；三维重建。 放射学表现：双侧胸廓对称，未见明显异常。气管居中，气管-支气管通畅。右肺上叶结节，直径约为1cm左右，两肺上叶、右肺中叶钙化结节。两肺还见弥漫性的粟粒结节。双侧肺门结构清楚，形态、大小、位置均未见明显异常。纵隔居中，纵隔大血管和心脏影未见异常。纵隔内各组淋巴结未见异常肿大。 放射学诊断： 1、右肺上叶结节，建议进一步检查。 2、两肺上叶、右肺中叶钙化结节。 3、两肺弥漫性粟粒结节。 检查时间：8月6日11:06 报告书写时间：8月7日10:31 报告审核时间：8月7日15:31
放射诊断报告 临床诊断：肺部阴影 送检医师要求：协助诊断 检查部位和名称：胸部CT 造影剂： 检查方法：增强：胸锁关节为基线至肺底，吸气相扫描，层厚1mm，螺距1mm，重建层厚5-10mm，层间距5-10mm，静脉注射碘造影剂100ml；三维重建。 放射学表现：双侧胸廓对称，未见明显异常。气管居中，气管-支气管通畅。右肺上叶结节，直径约为1cm左右，两肺上叶、右肺中叶钙化结节。两肺还见弥漫性的粟粒结节。双侧肺门结构清楚，形态、大小、位置均未见明显异常。纵隔居中，纵隔大血管和心脏影未见异常。纵隔内各组淋巴结未见异常肿大。 放射学诊断： 1、右肺上叶结节，比较8月6日老片变化不大。 2、两肺上叶、右肺中叶钙化结节。 3、两肺弥漫性粟粒结节。 检查时间：8月11日15:37 报告书写时间：8月12日13:41 报告审核时间：8月12日13:59
手术记录单 病区：胸外科 手术前诊断：肺部阴影；肺部感染 手术后诊断：右肺上叶良性病变 手术操作名称：VATS右上肺切除术 麻醉方式：全身麻醉 切口、愈合等级：II/甲 ASA分级：II 手术日期：8月12日 手术失血量50毫升， 手术输血量0毫升 手术时间1.5小时 麻醉插管后翻身，取左侧卧位，常规消毒铺巾。分别于右第七肋间腋中线、第四肋间腋前线各做一操作孔。经trocar置入胸腔镜，探查见胸腔无粘连，无胸腔积液，两个病灶均位于右肺上叶后段，直径分别为0.7/0.5厘米，病灶质中，未侵及脏层胸膜，无胸膜凹陷，肺门活动。余肺未见肿块、结节。依次处理右肺上静脉上叶支1支（4.5cm Endo-GIA Stapler），右上叶尖前段动脉2支（4.5cm Endo-GIA Stapler），右上叶后段动脉2支（4.5cm Endo-GIA Stapler）。肺裂发育不全，以4.5cm Endo-GIA Stapler打开肺裂。右上叶支气管平切，残端以4.5cm Endo-GIA Stapler关闭。切除右肺上叶。术中冰冻切片示右肺上叶两结节均未见恶性病变，支气管残端未见癌侵。仔细止血，NS 3000ml冲洗干净，试水鼓肺无漏气，清点纱布器械无误，左第三肋间腋前线及第七肋间腋中线置上下胸管各一根，留置胸腔微管一根，逐层关闭。
检验报告单 项目\结果\参考值 AFP\甲胎蛋白\7.35（0-20 ug/L） CEA\癌胚抗原\1.45（0-10 ug/L） NSE\神经元烯醇化酶\11.27（0-20 ng/ml） β-MG\β2-微球蛋白\2.25（0.25-4.4 ug/ml） SF\铁蛋白\159.3（20-240 ng/ml） CA-242\糖类抗原CA242\9.05（<25 U/ml） CA153\糖抗原CA153\5.80（0-30 U/ml） CYFRA21-1\细胞角蛋白19片段\0.90（0-3.3 ng/ml） CA50\CA50\18.92（0-25 U/ml） CA199\糖类抗原CA199\11.36（<37 U/ml） 检验日期：8月13日 报告日期：8月13日
病理检查报告单 科别：胸外科 特殊染色结果：抗酸（+），网染（-），PAS（-），六氨银（-） 特染结果提示:结核性病变 报告日期：8月20日 ******** 出院小结 科别：胸外科 入院日期：8月9日 出院日期：8月15日 门诊诊断：1.右肺部阴影；2.肺部感染 入院诊断：1.右肺部阴影；2.肺部感染 出院诊断：1.右肺部阴影，待石蜡；2.肺部感染 入院时主要症状及体征：发现右肺异常一周 主要化验结果： 8月11日 血常规检验报告：血红蛋白146g/L，红细胞4.80 ✖ 10¹²/L，白细胞4.66 ✖ 10⁹/L，中性粒细胞50.7%，淋巴细胞32.2%，单核细胞12.0%↑，嗜酸性粒细胞4.9%，嗜碱性粒细胞0.2%，中性粒细胞绝对数2.36 ✖ 10⁹/L，淋巴细胞绝对数1.50 ✖ 10⁹/L，单核细胞绝对数0.56 ✖ 10⁹/L，嗜酸性粒细胞绝对数0.23 ✖ 10⁹/L，嗜碱性粒细胞绝对数0.01 ✖ 10⁹/L，血小板175 ✖ 10⁹/L，红细胞压积0.440，平均红细胞体积91.7fL，平均血红蛋白量30.4pg，平均血红蛋白浓度332g/L，红细胞分布宽度13.3%，红细胞分布宽度44.5fL，血小板比积0.190，血小板分布宽度11.8fL，大血小板比率29.6%，平均血小板体积10.6fL 8月11日 生化检验报告：γ-谷氨酰转移酶18IU/L，谷丙转氨酶27IU/L，谷草转氨酶24IU/L，谷草转氨酶同工酶10IU/L，碱性磷酸酶82IU/L，总胆红素11umol/L，直接胆红素4umol/L，总胆汁酸3.3umol/L，总蛋白70g/L，白蛋白43g/L，球蛋白27g/L，白球比1.6，前白蛋白257mg/L，α-L-岩藻糖苷酶26U/L，尿酸286umol/L，尿素4.0mmol/L，肌酐66umol/L，胱抑素C 0.99mg/L，葡萄糖5.0mmol/L，钾4.0mmol/L，钠142mmol/L，氯103mmol/L，钙2.36mmol/L，磷1.02mmol/L，镁0.80mmol/L，视黄醇结合蛋白37mg/L，总胆固醇3.65mmol/L，甘油三酯0.62mmol/L，高密度脂蛋白1.00mmol/L↓，低密度脂蛋白2.86mmol/L，载脂蛋白A1 0.91g/L↓，载脂蛋白B 0.59g/L↓，载脂蛋白E 25.35mg/l↓，脂蛋白（a）90.0mg/L。 特殊检查及重要会诊： 8月11日检查报告：心电图1、窦性心律2、大致正常心电图。 8月11日超声检查报告：空腹 肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，双侧肾上腺未见明显异常 8月11日超声检查报告：心脏/血管 双侧下肢深静脉未见明显血栓形成右侧下肢深静脉瓣膜关闭不全，左侧下肢深静脉瓣膜关闭不全可疑 8月11日心脏超声检查报告：心脏/血管 静息状态下超声心动图未见明显节段运动异常8月12日内镜检查报告：支气管镜 8月12日CT检查报告： 1、右肺上叶结节，比较8月6日老片变化不大。 2、两肺上叶、右肺中叶钙化结节。 3、两肺弥漫性粟粒结节。 8月12日病理-冰冻检查报告： ①冰冻结节（1-3）：未见恶性病变。②冰冻结节（4-5）：未见恶性病变。时间19:15 病程与治疗结果： 入院后完善检查，查无手术禁忌于8月12日在全麻下行VATS右上肺后段切除术，术后补液抗炎，化痰等治疗，术后恢复良好。 切口愈合II/甲。 合并症：无 出院时情况：生命体征平稳，一般好 治疗结果：好转 日期：8月15日