诊疗详细经过
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男，70岁 10月8日晚发病 救护车病历记录记载， 突发头昏、四肢乏力、面色苍白、四肢麻木，无呕吐、失语。 否认心脑血管病史 血压250mmHg 左侧肢体肌力2级，右侧4级 随车医生诊断“脑血管意外（TIA或介于TIA与中风）”，给予吸氧、托拉塞米 到达医院急诊部后，救护车与急诊医生有交接
急诊就医记录(手迹扫描件，辨识字符可能有误) 科别：内科急诊 10月8日 主诉：下肢无力1小时。无跌倒，无晕厥，伴头晕。日常伴头晕。Bp200/110mmHg。既往高血压病史，无糖尿病。 PE：Bp：200/110mmHg。神清，对答切题。两肺呼吸音粗，无啰音。Ab(-) Dx：1.高血压；高血压性心脏病。 处理： 1.查血Rt、肝肾功能、电解质、D-二聚体、心肌损伤标志物BNP。 2.血糖、心电图、吸氧、心电监护。 3.建议神经内科会诊 0.9%氯化钠100ml+尼卡地平10mg静滴10mL/h。 提示：与病情变化 突发头昏无力。救护车测血压250/110mmHg。 无意识丧失，有高血压病史。
医院急诊阶段: 头部 CT 放射诊断报告 姓名：*** 科别：神经内科 送检医师的要求：头部CT平扫 检查部位和名称：头部CT平扫 放射学表现： 双侧大脑基底节区及半卵圆中心见小斑点样低密度灶，诸脑室、脑池、脑沟、脑裂见增宽，中线无明显移位。 放射学诊断： 脑内深部腔隙缺血灶；老年脑，请结合临床，必要时MR检查 报告书写时间：10月8日 报告审核时间： 检查时间：10月8日
检验报告单 标本种类：血液 科别：急诊内科 急诊血糖：7.1 H (3.9-6.1 mmol/L) 血清钾：3.83 (3.5-5.1 mmol/L) 血清钠：138 (135-147 mmol/L) 血清氯：97 (95-105 mmol/L) 总二氧化碳：31.5 H (20-30 mmol/L) 血尿素：6.4 (2.5-6.4 mmol/L) 血尿酸：277 (208-428 umol/L) 血肌酐：105 (62-115 umol/L) B型钠尿肽前体(NT-proBNP)：1776 (75岁以下：<125 pg/ml；75岁以上：<450 pg/ml) 血肌钙蛋白-I(化学发光法)：0.03 (0-0.04 ng/ml) 血肌红蛋白(化学发光法)：35.4 (17.4-105.7 ng/ml) D-二聚体(全自动)：0.17 (0.01-0.55 mg/L) 收到标本日期：10月8日 报告日期：10月8日
神经内科医生书写手迹潦草，无法辨识。家属专门去了医院医务科，在医务科的督促下，神经内科医生在一张白纸上用比较端正的字迹重写了那晚在急诊病历上的书写内容（手迹扫描件，辨识字符可能有误）： 门诊就医记录 突发头昏乏力，救护车测血压250/110mmHg 无意识丧失，有高血压史。 (体检) PE：神志清、语利、口齿清、对答切题、双鼻唇沟对称、右眼瞳孔直径0.3，对光存在，左眼失明，伸舌无偏，四肢有自主活动。双侧指鼻试验。 诊断：高血压？ 处理： 头部CT平扫； （急诊）未见颅内明显异常密度影。 控制血压 随访。
随后患者在医院心内科病房住院，有以下影像报告： 头部 CT 放射诊断报告 科别：心内科 送检医师的要求：头部CT平扫 部位和名称：头部CT平扫 表现： 双侧大脑基底节区及半卵圆中心见小斑点样低密度灶，诸脑室、池、沟、裂见增宽，中线无明显移位。 诊断： 脑内深部腔隙缺血灶；老年脑，建议MR检查。 报告书写时间：10月10日 报告审核时间： 检查时间：10月10日 头部 MR 放射诊断报告 科别：心内科 送检医师的要求：头部MR平扫 检查部位和名称：头部MR平扫 放射学表现：患者不配合，图像移动伪影明显，影响观察。 所示双侧基底节及半卵圆白质纤维区、双侧额叶、颞叶、顶叶见多发斑点状、斑片状异常信号影，呈T1W低信号、T2W高信号，T2flair呈部分高信号部分低信号，左侧基底节区病灶在DWI上呈高信号影。各脑池、裂、沟不同程度增宽，中线结构居中。 放射学诊断：脑内多发缺血灶、梗死灶（左侧基底节区为急性期）；老年脑改变，随访。 报告书写时间：10月12日 报告审核时间：10月12日 检查时间：10月11日