诊疗详细经过

TIA\救护车\CT正常\脑梗\偏瘫

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女,53岁 在马路上昏倒半小时,有路人叫来救护车。 救护车记录: 出车时间:11时 25分,到达现场时间11时 32分 离开现场:11时 36分,到达医院时间:11时 50分 送达地点:医院 急救病史主诉(主要症状及持续时间):晕倒半小时 现病史:患者半小时前晕倒在路边。车到时,患者神志不清,无呕吐,无发热,无两便失禁、无抽搐。 重要过去史:不详 体征记录 T:— °C P:72 次/分 R:20 次/分 BP:110/70 mmHg (kPa) 意识:正常、模糊、嗜睡、昏迷、丧失;(勾选:嗜睡) 瞳孔:正常、扩大、缩小、不等;(勾选:正常) 对光反射:正常、迟钝、消失;(勾选:正常) 皮肤:正常、苍白、发红、黄染、青紫、湿冷;(勾选:正常) 与诊断相关的必要体检记录(头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等): 神志不清,呼吸急促,心律齐,肢体软,咽喉无异常。 初步印象:TIA? 心电图印象:窦性心律 血糖 (mmol/L):4.2 血氧饱和度%:98 护理/治疗措施(已勾选或填写)心电监护 吸氧 3L/min 静脉通道(留置针) 病情评估类:一般 病情预报:好 据家属反映,救护车到达医院后,患者自行下车,自行进入医院挂号就诊,救护车与医院没有接洽,救护车自行离去。 医院门急诊病历本记载: 中午11时50分患者因头晕伴晕厥1次被送入医院,有2型糖尿病史。 检查:神清,气平,口唇无绀,心率86次/分,(律)齐,双肺未及啰音,血压160/80mmHg,腹平软,无压痛,双下肢压迹(无),当即指测血糖8mmol/L 头颅CT检查示:两侧脑室实质内未见明显异常密度影存在,两侧脑室、脑沟脑裂增宽加深,中线结构居中 心电图检查示:窦性心律,ST-T改变,U波明显。 诊断:TIA(短暂性脑缺血发作);高血压 给予药物输液治疗(至于具体药物名称,因为病历本医师手迹潦草,无法辨识)。输液完毕后患者自行回家。 第三天凌晨0时10分患者呼之不应20分钟余,被再次送入同一医院。 根据急诊病历记载:无恶心呕吐、肢体抽动。有双手抖。出汗及胃纳欠佳。 检查:神志欠清,呼吸平稳,双瞳等大等圆,直径3mm,对光反射存在,血压143/74mmHg,心率80次/分,律齐,双肺未及啰音,腹平软,无压痛。 急测血糖11.4mmol/L,血常规:白细胞11.6×10⁹/L,中性粒细胞72%,血红蛋白153g/L。复查头颅CT示:左侧基底节区及两侧侧脑室旁白质区多发腔隙灶。 诊断:脑梗死,2型糖尿病,高血压 这个诊疗过程诊疗后,患者存在脑梗偏瘫后遗症

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