诊疗详细经过
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男，29岁 4月12日急诊就医，8月30日死亡。 医疗损害鉴定委员会鉴定书对这一病案诊疗过程有描述： 四.诊疗过程： 4月12日患者因“突发昏迷伴抽搐5小时”急送至医院。头颅CT报告：右侧额叶脑出血，破入脑室。当即收住院，据住院病史记载：体格检查（一般情况）：体温：37.0℃，脉搏：触诊不清，呼吸：微弱，节律不齐，血压：微弱，神经系统体征：1.神志不清，GCS5分；2.双侧瞳孔直径8mm，光反应微弱；3.四肢肌力不合作，张力高；4.深浅感觉不合作；5.双下肢病理征（+）入院诊断：自发性右额出血；破入脑室；四脑室铸型。定性：脑血管畸形可能大。 当日于全麻下行双侧脑室外引流术。据手术记录记载：“……额部小弧形切口，在冠状缝前2公分，中线旁开2公分各钻一个骨孔，电凝硬膜后切开，右侧置入F2引流管，左侧置入OMMAYA引流管，均顺利，引出粘稠陈旧性血性脑脊液，压力非常高，……”，术后返重症监护室（ICU），予抗炎、解痉、脱水等治疗。 4月13日病程记载：凌晨已清醒，予拔除气管插管，烦躁。予氯丙嗪对症，双侧引流管通，引出陈旧性血性脑脊液。 4月17日病程记载：患者昨日开始高热，已改用头孢吡肟无效，体温进行性上升，因患者有引流管，属于颅内感染高危人群，故将抗生素改为美罗培南加强抗炎。脑脊液常规：颜色：浅红色，透明度：浑浊，白细胞数：90 × 10⁹/L，中性细胞：60%，潘氏蛋白定性：1+，糖3.5mmol/L，蛋白879 (150-600mg/L)，氯化物123(120-132mmol/L)。 4月19日病程记载：上午体温升到39℃，且脑脊液白细胞：1440 × 10⁹/L，为防止颅内感染加剧，故加用万古霉素针，并告知家属有颅内感染、再出血可能。 5月4日患者体温正常，无头痛，拔除OMMAYA引流，于5月6日、7日分别停用万古霉素及美罗培南。 5月9日6:30患者突发头痛，进而昏迷，查头颅CT：右侧额叶、胼胝体脑出血破入脑室，引流中（出血较前片明显进展），蛛网膜下腔出血。告病危，于全麻下行右侧脑室外引流术，置OMMAYA引流管，继续以万古霉素及美罗培南抗炎。 5月10日于全麻下行全脑DSA+左前交通动脉瘤栓塞术，据手术记录记载：“……微导管前段塑形，在DSA工作位路图实时指引下，微导管经微导丝小心置入左前交通动脉瘤体内，先将一枚Axium3D（3 × 8mm）弹簧圈瘤内成篮，再依次置入Axium2 × 6mm、2×4mm、2×4mm、1.5×2mm弹簧圈4枚，填塞妥善。造影显示载瘤动脉通畅，双侧大脑前动脉、左大脑中动脉显影良好。 5月19日患者仍昏迷，头颅CT：右侧额叶、胼胝体脑出血破入脑室，引流中；右侧额顶部少量硬膜下出血；左侧颞顶叶大片缺血梗塞灶。于全麻下行右额颞去骨瓣减压术，清除额叶血肿。术后给予抗炎、解痉、扩容、脱水治疗。 5月24日患者GCS评分6分，脑脊液常规：颜色：橘红色，透明度：浑浊，白细胞数：50×10⁹/L，中性细胞：80%，潘氏蛋白定性：+-，糖3.3mmol/L，蛋白1595mg/L，氯化物112mmol/L。抗生素研究所会诊后改用磷霉素及阿米卡星（丁胺卡那霉素）抗感染。 6月10日起患者再次出现高热，腋温最高39.2℃，脑脊液常规见凝块，白细胞无法计数，穿刺证实OMMAYA引流管堵塞，予腰穿持续引流，改用美罗培南及阿米卡星抗炎。 6月11日患者脑脊液Gram涂片找到阴性杆菌3+，胸片报告两肺纹理增多。 6月14日患者脑脊液培养：铜绿假单胞菌，广泛耐药。 6月16日抗生素研究所会诊后改用美罗培南+磷霉素+异帕米星抗感染。 6月28日脑脊液白细胞数：130 * 10⁹/L，咽拭子培养：铜绿假单胞菌3+/平皿，广泛耐药。 6月30日痰培养：铜绿假单胞菌4+/平皿，广泛耐药。 7月5日抗生素研究所会诊后改用磷霉素+头孢他啶+庆大霉素联合抗感染。 7月9日患者胸片考虑左中下野肺炎。 7月10日患者氧饱和度下降，先后行气管插管及气管切开，并予呼吸机辅助呼吸。 7月11日痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌，对部分药物敏感。 7月23日患者心率血压下降，颅压升高，腰穿脑脊液絮状物多，于局麻下行更换OMMAYA引流管术。 7月24日抗生素研究所会诊后改用磷霉素+美罗培南联合抗感染。 8月6日患者体温38.2℃，加用万古霉素抗感染治疗。 8月19日检查发现OMMAYA引流管彻底堵塞，于静脉麻醉下行OMMAYA外引流术后探查，据手术记录记载：“……小心取出脑室管，见头端侧孔被黄色絮状物堵塞，以浓庆大霉素生理盐水冲洗至脑室管完全通畅，再放入脑室，确认脑室端通畅……” 8月22日患者骨窗压力高，OMMAYA引流缓慢，再次于静脉麻醉下行探查+脑室外引流术，置入F3脑室外引流管，据手术记录记载：“见脑室端内有大量黄色凝固物堵塞管腔，以无菌庆大霉素盐水反复冲洗至脑室端通畅……” 8月25日患者出现血压下降，予升压药维持并逐渐加大剂量，继续使用呼吸机辅助呼吸。 8月29日痰培养：铜绿假单胞菌4+/平皿，广泛耐药。 8月30日11时患者心率下降，血压测不出，予肾上腺素，阿托品等药物静脉推注并予以心外按压，于11:37死亡。死亡诊断：颅内动脉瘤多次破裂术后；颅内感染；肺部感染；循环、呼吸衰竭。 五、分析说明 医方存在以下过错： 1、对于自发性脑出血发生的原因判断不全。医方仅根据患者症状、体征及CT片考虑患者脑血管意外为动静脉畸形，虽做脑室外引流术，然而在患者情况稳定之后并未进行进一步检查如CTA（CT血管造影）或MRA（核磁共振血管造影）等印证之前判断为动静脉畸形是否成立，抑或存在其他脑血管疾病（包括颅内动脉瘤）可能，诊断思路过于狭窄，对颅内动脉瘤发生的可能性认识不够。 2、DSA治疗时机欠妥。根据规范，对于Hunt-Hess分级<5级的患者应“积极”或“尽早”进行治疗。以目前的专家共识，对于此类患者的最适宜介入手术时机为发病后3天以内，其次是3周以后。医方在患者发病4周后行DSA介入术，治疗上存在一定延误。 3、病程记录不够完善，在病程记录上未对相关的治疗措施和与患者家属的沟通作详尽的记载。 上述1、2条过错与患者颅内动脉瘤再次破裂并最终死亡存在一定因果关系。由于患者为颅内动脉瘤多次破裂，并发脑血管痉挛引起的大面积脑梗塞，且伴有的中枢、肺部感染对多种抗生素广泛耐药，继而引起多脏器功能衰竭，疾病本身的严重性是导致患者死亡的根本原因。 六、鉴定意见 1、本例属于对患者人身的医疗损害。 2、医院在医疗活动中存在对于自发性脑出血原因判断不全、DSA治疗时机欠妥、病程记录不够完善的过错，其中对于自发性脑出血原因判断不全、DSA治疗时机欠妥的过错与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。