甲状腺癌\扩散\还做手术

女，58岁 耳鼻喉科检查报告单 镜检所见：咽部粘膜充血，会厌粘膜光滑，双侧梨状窝、杓区粘膜光滑，左侧声带旁正中位固定，表面光滑，右侧声带活动代偿，声门闭合有裂隙。 内镜诊断：左侧声带麻痹 检查日期：前一年9月18日

彩超报告单 检查日期：前一年10月8日16:03:56 超声表现：甲状腺右叶46×17×18mm，甲状腺左叶49×16×18mm，峡部6mm。右叶上部见20×13mm低回声团块，边界不清，形态不规则，内见数个点状及短线状强回声，最大3.3mm，CDFI未见明显彩色血流；右叶中下部另见9×6mm类似回声团块；峡部见12×7mm类似回声团块；左叶中上部见22×13mm类似回声团块。双侧叶另见数个低回声及混合回声团块，边界尚清，右侧最大7×4mm，左侧最大19×14mm，CDFI未见明显彩色血流。甲状腺内部回声不均匀，甲状腺内血流分布正常。颈部右侧甲状腺上动脉血流通畅，PSV0.23m/s，RI0.59。颈部左侧甲状腺上动脉血流通畅，PSV0.21m/s，RI0.66。双侧颈血管旁见数个低回声团块，边界尚清，未见淋巴门结构，右侧最大17×8mm，内见数个点状及短线状强回声，CDFI未见明显彩色血流；左侧最大12×6mm，内见数个点状及短线状强回声，CDFI未见明显彩色血流。双侧颌下腺、腮腺内部回声均匀，其内及周围未见明显肿块回声。颏下区未见明显肿块回声。CDFI未见异常彩色血流。双侧甲状旁腺区未见明显肿块回声，CDFI未见明显异常血流。 超声印象：甲状腺双侧叶及峡部多发实质占位伴钙化-考虑MT可能；双侧颈部实质占位伴钙化-考虑淋巴结MT浸润可能；余甲状腺双侧叶结节-考虑良性病变可能

外科病区(部分)记录 ….正常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征(-)，胸壁无静脉显露，胸廓正常、对称，呼吸平稳、节律规则，肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。双肺呈清音。未闻及干湿啰音，双肺呼吸音正常，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约为1.5cm，无震颤。心浊音界无明显扩大未见异常。腹部平坦，无明显腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波。腹壁柔软，无压痛，无反跳性，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，约4-5次/分。生殖器：正常。肛门直肠：正常。脊柱正常，无畸形，活动度正常，无压痛，无叩击痛。双下肢无水肿，四肢正常，无杵状指(趾)，关节无红肿、无压痛，活动正常。膝腱反射正常，跟腱反射正常，Babinski征(-)，Kernig征(-)，扑翼样震颤(-)。 专科情况 气管居中，甲状腺可扪及直径约1.0cm大小肿块，质硬，边界清，无压痛，肿块随吞咽活动，甲状腺右叶及峡部未及明显肿块。甲状腺听诊未及血管杂音。双侧颈部及锁骨上未及肿大淋巴结。 辅助检查 B超于外院10月8日：提示双侧叶及峡部多发实质占位伴钙化-考虑MT可能；双侧颈部实质占位伴钙化-考虑淋巴结MT浸润可能。 初步诊断：双侧甲状腺恶性肿瘤 日期：前一年10月17日 主治医生首次诊断：双侧甲状腺恶性肿瘤

手术记录 科别：外科 手术开始时间：前一年10月22日19时00分 术前诊断：双侧甲状腺恶性肿瘤 术中诊断：双侧甲状腺恶性肿瘤；双侧甲状腺恶性肿瘤（肿瘤侵犯气管、食管） 手术名称（右侧及峡部）甲状腺切开活检术 手术经过 体位和切口：平卧头后仰位，麻醉完成后，手术野消毒。取颈部横切口，游离皮瓣，中线处打开至甲状腺。 探查：甲状腺左叶、右叶及峡部质硬固定，与气管、食管团聚成块；左右颈部均可扪及肿大淋巴结。 手术步骤： 右甲状腺取1×0.5cm甲状腺组织，甲状腺峡部取0.5×0.3cm甲状腺组织，送冰冻切片，报告：（右甲状腺、甲状腺峡部）乳头状癌。创面缝合止血。 术中告知家属详细病情，甲状腺无法切除，详见谈话记录。 术野置引流管1根引流。清点器械敷料无误，缝合皮下及皮肤。伤口盖以无菌纱布包扎。 手术顺利，术中出血少，未输血。麻醉苏醒后，病人安返病房。 术中出现的情况及处理 甲状腺左叶、右叶及峡部质硬固定，与气管、食管团聚成块。术中告知家属详细病情，甲状腺无法切除，详见谈话记录。 手术结束时间：前一年10月22日20时54分 记录时间：前一年10月22日21时00分

PET/CT检查报告单 科室：肿瘤内科 检查项目：PET/CT全身肿瘤断层显像 临床诊断：发热，甲状腺恶性肿瘤 检查时间：4月2日13:42 报告时间：4月2日14:10 审核时间：4月3日12:57 简要病史：确诊甲状腺MT 5月余，发热20余天。去年10月外院行（右甲状腺及峡部）甲状腺切开活检术，病理：（右甲状腺、峡部）乳头状癌；术后靶向治疗至3月25日。反复发热20余天，Tmax 39.2℃，间断抗炎治疗至4月1日，现体温平。3月23日本院CT：右肺小结节；两肺少许慢性炎症；上纵膈及两侧锁骨上淋巴结：不均质脂肪肝机会大；胰腺脂肪浸润；盆腔少量积液。 3月26日 本院查血：FT₄17.7pmol/l，FT₃3.4pmol/l，TSH3.190uIU/ml，Tg480.0ng/ml，Tg-Ab<10.0IU/ml，TPO-Ab<9.0U/ml。4月2日本院查血：AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、CA724均（-）。既往：10余年前卵巢囊肿手术。行PET/CT协助再分期。 影像所见： 脑部PET/CT图像示脑皮质及双侧基底节、丘脑、小脑未见明显糖代谢异常；脑实质内未见明显异常密度影；各脑室、脑池无扩大和受推移；脑沟、脑裂无明显增宽；中线结构居中。 眼眶部PET/CT图像示眼球、眼眶内未见明显糖代谢异常高灶；眼球环壁完整，球内未见明显占位，视神经未见明显异常密度灶，眶内脂肪间隙清晰。 鼻咽部PET/CT图像示鼻咽部、咽旁间隙均未见明显糖代谢异常增高灶；鼻咽顶后壁无增厚、表面光滑，两侧壁软组织对称，咽隐窝及咽鼓管开口无变窄，咽旁间隙清晰；右侧上颌窦粘膜增厚，考虑为慢性炎症；余副鼻窦无殊。 颈部PET/CT图像示甲状腺双侧叶及峡部见低密度结节伴钙化，与毗邻气管壁分界欠清，较显著2枚分别位于左、右侧叶，大小分别约为13.0×10.8mm和11.5×8.0mm，最大SUV值分别约为5.4和6.0；气管周围、双侧颈血管旁、锁骨区多发钙化淋巴结，部分糖代谢异常增高，较显著3枚分别位于右侧颈血管旁、左侧锁骨区和右侧锁骨区，大小分别约为10.8×7.6mm、11.7×10.1mm和17.4×14.4mm，最大SUV值分别约为4.0、3.8和4.7；口咽及喉咽部未见明显糖代谢异常增高灶及占位。 胸部PET/CT图像示右肺上叶后段和前段见磨玻璃结节，直径分别约为5.7mm和4.9mm，最大SUV值分别约为0.7和0.6；余两肺见数枚实性微小结节，部分形态不规则，部分呈类圆形，较大者大小约为5.0×3.0mm，最大SUV值约为0.5；各级支气管腔通畅；纵膈及双侧肺门未见明显糖代谢异常增高灶及肿大淋巴结；双侧胸腔无积液；心脏无明显增大；双侧腋窝未见明显糖代谢异常增高灶及肿大淋巴结；双侧乳腺未见明显糖代谢异常增高灶及占位。 腹部PET/CT图像示部分横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠弥漫性糖代谢增高，最大SUV值约为12.9，生理性摄取可能；胃壁生理性显像剂分布；肝脏表面尚光滑，实质内见片状低密度区，平均CT值约为39.4Hu；肝内外胆管未见明显扩张；脾脏不大，密度均匀，未见明显糖代谢异常增高灶及占位；胰腺脂肪浸润；双肾、双侧肾上腺未见明显糖代谢异常增高灶及占位；腹膜后未见明显糖代谢异常增高灶及肿大淋巴结；腹腔无积液。 盆腔PET/CT图像示乙状结肠、直肠糖代谢异常增高灶见上述；膀胱内见显像剂生理性积聚；子宫和双侧附件区未见明显糖代谢异常增高灶及占位；双侧腹股沟未见明显糖代谢异常增高灶及肿大淋巴结；盆腔无积液。 骨骼PET/CT图像未见糖代谢异常增高灶，诸骨结构完整，未见明显骨质破坏吸收征象。 检查结论： 甲状腺MT靶向治疗后： 1.甲状腺多发MT，双侧颈部及锁骨区多发淋巴结转移，肿瘤代谢活跃； 2.右肺上叶磨玻璃结节，随访；两肺实性小结节，部分为转移不除外；请结合临床； 3.不均匀脂肪肝。

就医记录 8月27日14:20 主诉：外院甲状腺癌术后随访 病史描述：甲状腺癌术后，外院术中考虑局部侵犯严重，未予完整切除，术后予多吉美治疗 体格检查：术后改变 初步诊断：甲状腺癌术后 处理：完善检查 处方：超声波申请：甲状腺颈部锁骨上 CT申请：甲状腺CT（平扫+增强）检查部位：甲状腺CT（平扫+增强）

超声多普勒检查报告 科室：头颈部肿瘤 检查项目：锁骨上甲状腺颈部 甲状腺：双侧甲状腺形态不规则，内部回声杂乱，分布不均匀，见多处簇状分布的强回声区，范围约：左侧15×9mm、9×6mm，右侧11×7mm，均边界不清，形态不规则，内见粗大颗粒样强回声，部分后方回声衰减，血流不明显。双侧甲状旁腺区域未见明显占位。 颈部：左侧中颈部颈内静脉表面及下颈部颈内静脉后方探及高回声，大小14×6mm、17×9mm，边界不清，形态不规则，后者内见颗粒样强回声，血流不明显。 右侧中上颈部颈内静脉周围探及数个低回声及中等回声，大小18×10mm、12×6mm、10×7mm等，边界清，形态规则，部分内见团状高回声，部分内见颗粒样高回声，血流不明显。 颈部正中至甲状软骨水平至胸骨上窝皮下探及管状无回声，内径约6mm，内壁光滑。 锁骨上：双侧锁骨上未见明显占位回声，彩色超声未见明显异常血流信号。 超声提示： 1.两侧甲状腺不均质改变，多发实质结节伴钙化（TI-RADS:4B） 2.左侧颈部III、IV区及右侧颈部II、III区多发实质结节，部分伴钙化（淋巴结M可能） 3.颈部正中皮下管状物，请结合临床 检查日期：8月30日14:38

就医记录 9月20日09:59 主诉：外院甲状腺癌术后随访 病史描述：甲状腺癌术后，外院术中考虑局部侵犯严重，未予完整切除，术后予多吉美治疗 超声报告（8月30日）：两侧甲状腺不均质改变，多发实质结节伴钙化（TI-RADS:4B）左侧颈部III、IV区及右侧颈部II、III区多发实质结节，部分伴钙化（淋巴结M可能）颈部正中皮下管状物，请结合临床 CT（9月2日）：甲状腺多发结节伴钙化，两侧颈部、气管周围及锁骨区多发淋巴结，部分伴钙化，请结合超声检查。颈部正中皮下管状高密度影 体格检查：术后改变 初步诊断：甲状腺癌术后 处理：解释病情，建议至手术医院咨询