脑膜瘤\手术后植物人状态

女，71岁 入院记录 科别：神经外科病房 入院日期：6月28日15:02 病史采集日期：6月28日15:51 记录日期：6月28日16:51 病史陈述者：本人 主诉：发现脑膜瘤7月余。 现病史：患者7个月前在外院检查时发现颅脑CTA提示：脑膜瘤可能；左侧颈内动脉后交通动脉动脉瘤。遂前来我院治疗，脑血管造影同时发现左侧硬脑膜动静脉瘘及动脉瘤，故于去年11月于我院行左侧后交通动脉瘤支架辅助栓塞及左侧颅底DAVF栓塞术，术后患者恢复良好。患者为求治脑膜瘤前来我院，门诊拟“脑膜瘤”收治入院。起病来，患者精神可，食欲佳，二便自如，体重无明显变化。 既往史：一般健康状况及疾病病史：平素体健，高血压20年余，平素服用苯磺酸氨氯地平片+缬沙坦+阿托伐他汀钙，降压调脂，自诉血压控制良好；类风湿关节炎2年，自诉用药后状况控制尚好，具体药物不详，现已停药；半年前头CT示左侧脑室旁小片状梗塞灶，动脉瘤支架术，行抗凝治疗，本次入院前1周已停用阿司匹林；否认糖尿病冠心病等。 传染病史：乙肝活动期1年，现服用恩替卡韦+辅酶Q₁₀治疗。否认结核史。 手术史：确认手术史。曾行胆囊切除术；去年11月22日于我院行左侧后交通动脉支架辅助栓塞及左侧颅底DAVF栓塞术 个人史：否认吸烟史。否认饮酒史。 体格检查 T：36.4℃ P：78次/分 R：21次/分 BP：137/92mmHg 神志清楚，发育正常，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜未见异常，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点，未见皮疹。头颅无畸形，眼睑正常，睑结膜未见异常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，双腮腺区无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无压痛；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，律齐；腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。 专科检查 GCS15’，对答切题，查体合作。双瞳孔等大等圆，直径3mm，直接间接对光反射正常，角膜反射（+），调节反射（+）。双侧额纹鼻唇沟存在对称。伸舌居中，颈软，肌张力不高，双侧肌力V级左右对称，双侧深、浅感觉对称无异常。腱反射（++），阵挛（-）。病理征（-）。眼底未查。 辅助检查 去年12月9日于我院颅脑CT：大脑镰前份旁硬膜下血肿。左侧室旁小片梗塞灶可能。颅内动脉硬化征，鞍区旁金属影，颅内动脉瘤术后？ 初步诊断： 1、脑膜瘤；2、脑血管介入术后；3、高血压；4、脑梗死；5、类风湿关节炎；6、乙型病毒性肝炎 日期：6月28日

科别：神经外科病房 6月28日16:16 首次病程记录 一、病历特点： ，女，71岁，以“发现脑膜瘤7月余”收治入院。 二、诊断及诊断依据： 诊断：脑膜瘤；脑血管介入术后；高血压；脑梗死；类风湿关节炎；乙型病毒性肝炎 诊断依据： 1、女，71岁，以“发现脑膜瘤7月余”收治入院。 2、查体：无特殊； 3、辅助检查：去年12月9日我院颅脑CT：大脑镰前份旁硬膜下血肿（我科医生阅片后考虑脑膜瘤可能）。左侧室旁小片梗塞灶可能。颅内动脉硬化征象。鞍区旁金属影，颅内动脉瘤术后？ 4、其他诊断：结合患者既往病史及我院检验检查结果可明确诊断。 三、鉴别诊断： 脑膜瘤鉴别诊断： 1脑膜瘤：脑膜瘤为脑外病变，肿瘤增大时可产生占位症状，影像上明显增强，可有脑膜尾征，患者有上述表现。 2胶质瘤：为脑内病变，亦可有占位症状，不同级别的胶质瘤增强程度不同，脑水肿程度不一，患者暂时不能排除。 3.转移瘤：可表现为多发占位，水肿明显，且有其原发灶症状，该患者暂可排除。 其他诊断的鉴别诊断： 结合患者既往病史及我院检查报告，诊断明确。 四、诊疗计划： 1.完善各项必要术前检查（血常规，生化常规、凝血常规等）。 2.择日手术治疗。

7月6日09:25 病程记录 今日查房，患者一般状态可，无不适主诉。 患者入院半年前曾于我院行经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，术后常规口服抗凝药。本次为行切除术，入院前已经停用阿司匹林一周余，现凝血功能正常。 告知患者及家属肿瘤体积不大，可继续观察随访，患者手术意愿强烈，拟择日手术治疗。 医生签名：*** 7月8日08:00 术前病程记录 术前病史：患者7月前在外院检查时发现颅脑CTA提示：脑膜瘤可能；左侧颈内动脉后交通段动脉瘤。遂前来我院治疗，脑血管造影同时发现左侧硬脑膜动静脉瘘及动脉瘤，故于2021年11月22日我院行左侧后交通动脉瘤支架辅助栓塞及左侧颅底DAVF栓塞术，术后患者恢复良好。现患者为求治疗脑膜瘤前来我院，门诊拟“脑膜瘤”收治入院。 体格检查：患者入院一周前已经停用阿司匹林1周余，无不适主诉。GCS15’，对答切题，查体合作，双瞳孔等大等圆，直径3mm，直接间接对光反射正常，角膜反射（+），调节反射（+）。双侧鼻唇沟存在对称。伸舌居中，颈软，肌张力不高，双侧肌力V级，左右对称，双侧深、浅感觉无异常。腱反射（++），阵挛（-）。病理征（-）。眼底未检。 术前重要影像与实验室： 颅脑CTA：左侧颈内动脉交通段动脉瘤术后，局部未见确切动脉瘤残留征象。右侧大脑后交通动脉及左侧大脑中动脉起始段稍增粗。请结合临床。颅内动脉硬化征象。 颅脑MRI：左侧小脑、双侧基底节区、侧脑室旁和额叶腔隙性梗塞灶和缺血灶。脑萎缩，脑白质变性。左侧颈内动脉交通段动脉瘤术后。大脑镰前份含铁血黄素沉着？ 颅脑增强MRI：大脑镰前份梭形影，慢性硬膜下血肿可能，范围同前CT片（去年12月9日）比较未见变化，请结合临床。左额叶局部静脉畸形可能。 有否排除手术禁忌：是 拟手术时间：7月8日08:00 拟手术名称：开颅脑膜瘤切除术 拟麻醉方式：全麻 术前讨论术前小结是否完成：是 病人及家属手术知情同意书是否签署：是

7月8日14:30 术后首次病程记录 手术时间：7月8日08时55分至7月8日13时30分 术中诊断：脑膜瘤（矢状窦旁及大脑镰共两处） 麻醉方式：全麻 手术方式：开颅脑膜瘤切除术 手术简要经过：1.全麻完成后，患者取正中仰卧位，上半身略抬高，三钉头架固定头部。2.取小冠状切口，切口位于冠状缝前3cm。常规消毒、铺单。3.分层切开头皮、皮下，头皮夹止血。钻在中线及右侧额骨钻孔共五枚，铣刀形成游离骨瓣。5.骨窗缘钻孔，悬吊硬膜。6.马蹄形剪开硬膜，翻向中线，丝线固定，保护术野。可见术野前中1/3处分别有3根粗大静脉汇入矢状窦，明胶海绵覆盖保护，避免损伤。7.牵开额叶进入纵裂后，于上矢状窦角见一直径约0.5cm小脑膜瘤，基底附着于矢状窦，边界清楚，血供不丰富，予以完整切除。随后，脑压板继续向深部牵开额叶，深入纵裂2cm后可见肿瘤。8.沿大脑镰离断肿瘤基底。并以明胶海绵辅助分离肿瘤边界，最终全切肿瘤。术中切区仔细止血，局部覆盖止血纱。10.严密缝合硬膜，颅骨回纳，以钛连接系统固定。11.分层缝合头皮，外敷无菌辅料，术闭。 术后处理措施：抑酸、抗炎、预防癫痫及补液对症治疗。 术后注意观察事项：注意观察生命体征及意识、语言、肢体活动等。

7月8日17:00 病程记录 患者麻醉复苏后约1.5h送入NICU，查体见患者神志模糊，右侧肢体偏瘫，失语，不能正常交流。查头CT示：大脑镰前份小片高密度影，请结合临床随访。额骨术后改变，颅内积气。左侧室旁小片梗塞灶可能。颅内动脉硬化征象。鞍区旁金属影，颅内动脉瘤术后？ 结合术前头部CT（去年12月9日）考虑：左侧梗塞灶面积较前略增大，考虑新发梗塞可能。治疗上予以扩容、补液、抗凝治疗。与家属充分告知，家属表示知情理解。监护条件下密切观察病情变化，根据患者情况动态调整治疗方案。

7月9日09:08 副主任医师查房录 今日为脑膜瘤切除术后第一日，患者生命体征稳定，T：36.6，BP：133/85mmHg。患者可简单构音，较昨日好转；左侧肢体肌力肌张力正常，右侧下肢活动较昨日好转，肌力约3级，右侧上肢仍1级。 7月9日，凝血常规(抗凝)(4)（样本：血液）：凝血酶原时间(PT)12.10S，国际正常化比值-INR1.01，纤维蛋白原(FBG)1.140g/L↓，活化部分凝血活酶时间(APTT)24.90S，凝血酶时间(TT)19.10S；7月9日，急诊生化+急诊电解质(干化学)(19)（样本：血液）：血糖(干化学)6.4mmol/L↑，镁(干化学)0.81mmol/L，总胆红素(干化学)18.10umol/L，尿素(干化学)4.74mmol/L，磷(干化学)0.59mmol/L↓，天冬氨酸氨基转移酶(干化学)49.00U/L↑，肌酐(干化学)61.2umol/L，乳酸脱氢酶(干化学)324.00U/L↑，尿酸(干化学)414.20umol/L，总蛋白(干化学)67.60g/L，碱性磷酸酶(干化学)59.00U/L，肌酸激酶(干化学)73.0U/L，钙(干化学)2.00mmol/L↓，白蛋白(干化学)38.10g/L，γ-谷氨酰转肽酶(干化学)44.0U/L，氯(干化学)115.0mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(干化学)28.0U/L，钾(干化学)4.80mmol/L，钠(干化学)140.00mmol/L，球蛋白(干化学)29.50g/L↓，白/球比(干化学)1.29；7月9日，血细胞分析(五分类)（样本：血液）：嗜碱性细胞0.02 * 10⁹/L，嗜碱性细胞比率0.1%，嗜酸性细胞0.00 * 10⁹/L↓，嗜酸性细胞比率0.0%↓，红细胞压积37.5%，血红蛋白123.00g/L，淋巴细胞1.25 * 10⁹/L，淋巴细胞比率5.4%↓，平均红细胞血红蛋白量28.5pg，平均红细胞血红蛋白浓度328g/L，平均红细胞体积90.8fL，单核细胞0.95 * 10⁹/L，单核细胞比率4.1%，平均血小板体积9.7fL，中性粒细胞20.73 * 10⁹/L↑，中性粒细胞比率90.40%↑，血小板压积0.23%，血小板分布宽度9.9%，血小板237 * 10⁹/L，红细胞4.13 * 10¹²/L，红细胞分布宽度12.80%，白细胞22.95 * 10⁹/L↑。 治疗：1、继续予以补液扩容，抗炎、预防癫痫等对症治疗； 2、维持合适的血压，保证脑灌注； 3、今日开始那屈肝素，监测凝血常规； 4、密切观察病情变化。 日期：7月9日

7月10日10:00术后第二天病程记录 今日为脑膜瘤切除术后第二日，主任医师查房：患者生命体征稳定，T：37.1。患者查询进一步好转；左侧肢体肌力肌张力正常，右侧下肢活动肌力约3级，右侧上肢1级。治疗：1、继续予以抗凝、补液扩容，抗炎、预防癫痫等对症治疗；2、其余治疗同前。 医生签名： 7月11日10:17主治医师查房 今日查房，患者生命体征稳定，一般状态同昨日相仿，T：37.1。患者左侧肢体肌力肌张力正常，右侧下肢活动肌力约3级，右侧上肢1级。7月11日，血细胞分析(五分类)（样本：血液）：白细胞15.68 * 10⁹/L↑，红细胞3.54 * 10¹²/L↓，中性粒细胞比率90.10%↑，血红蛋白106/L↓，淋巴细胞比率5.0%↓，红细胞压积31.5%↓，单核细胞比率4.7%，平均红细胞89.0fL，嗜酸性细胞比率0.2%↓，平均红细胞血红蛋白量29.9pg，嗜碱性细胞比率0.0%中性粒细胞14.13 * 10⁹/L↑，红细胞分布宽度12.90%，淋巴细胞0.78 * 10⁹/L↓，血小板192 * 10⁹/L，单核细胞0.74 * 10⁹/L，平均血小板体积9.0fL，嗜酸性细胞0.03 * 10，嗜碱性细胞0.00 * 10⁹/L，血小板压积0.17%，血小板分布宽度15.8%，平均红细胞血红蛋白浓度335g/L；7月11日，凝血常规(抗凝)(4)（样本：血液）：凝血酶原时间(12.70S，国际正常化比值-INR1.06，纤维蛋白原(FBG)3.384g/L，活化部分凝血活酶(APTT)26.50S，凝血酶时间(TT)14.40S；7月11日，急诊生化+急诊电解质(干化学)(19)本：血液)：血糖(干化学)7.8mmol/L↑，镁(干化学)0.84mmol/L，总胆红素(干6.60umol/L，尿素(干化学)5.67mmol/L，磷(干化学)0.55mmol/L↓，天冬氨酸氨基转移酶(干化学)67.00U/L↑，肌酐(干化学)57.4umol/L，乳酸脱氢酶(干化学)218.00U/L，(干化学)277.20umol/L，总蛋白(干化学)54.30g/L↓，碱性磷酸酶(干化学)60.00U/L肌酸激酶(干化学)75.0U/L，钙(干化学)1.75mmol/L↓，白蛋白(干化学)26.90g/L↓，氨酰转肽酶(干化学)39.0U/L，氯(干化学)114.0mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(干化学)3/L，钾(干化学)3.61mmol/L，钠(干化学)139.00mmol/L，白/球比(干化学)0.98↓，白(干化学)27.40g/L↓；治疗：1、继续予以补液扩容，抗炎、预防癫痫等对症治疗；2、经讨论，继续予以抗凝治疗，低分子肝素钠明日拟调整为0.4mlbidIH，其余治疗同前。 *日期：7月11日

术后第一天病历资料显示，患者能简单构音。后续的病历资料对此无记录。后续的病历资料也没有涉及患者神志情况的记录 不过，据家属反映，患者在术后至今一直处于植物人状态，