诊疗详细经过
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男，61岁 就医记录 创建时间：2月17日 14:25 科别：头颈部肿瘤 【主诉】左侧上颈部肿大淋巴结 【病史描述】待查：左侧上颈部肿大淋巴结 【体格检查】上颈颌下区可及约2.52cm肿大，活动度可 【主要诊断】待查 【TNM分期】 【处理】解释病情 【处方】超声检查申请：腮腺 颌下腺 颌下区 甲状腺 颈部 锁骨上 【其他诊断】 签名时间：2月17日
超声多普勒检查报告 送检日期：2月19日 科室：头颈部肿瘤 检查项目：腮腺、颌下腺、颌下区、甲状腺、颈部、锁骨 临床诊断： 超声描述： 腮腺：双侧腮腺大小形态正常，内部回声均匀，CDFI显示血流分布大致正常。 颌下腺：双侧颌下腺大小形态正常，内部回声均匀，CDFI显示血流分布大致正常。 颌下区：左侧颌下区探及低回声，大小45*21*35mm，边界尚清，形态规则，内见淋巴门结构，回声不均匀，血流丰富。右侧颌下区未探及明显占位回声，彩色超声未见明显异常血流信号。 甲状腺：双侧甲状腺及峡部大小形态正常，内部回声均匀，CDFI显示正常。双侧甲状旁腺区域未见明显占位。 颈部：双侧颈部未探及明显异常肿大淋巴结回声，彩色超声未见明显异常血流信号。 锁骨上：双侧锁骨上未探及明显占位回声，彩色超声未见明显异常血流信号。 超声提示： 1.左侧颌下区实质占位（考虑肿大淋巴结，请进一步检查） 2.两侧腮腺，两侧颌下腺，右侧颌下区，两侧甲状腺，两侧颈部，两侧锁骨上未见明显占位 检查日期：2月19日 15:03
就医记录 7 创建时间：2月19日 15:29 科别：头颈部肿瘤 【主诉】左侧上颈部肿大淋巴结 【病史描述】待查：左侧上颈部肿大淋巴结 超声报告（2月19日）：左侧颌下区实质占位（考虑肿大淋巴结，请进一步检查）两侧腮腺，两侧颌下腺，右侧颌下区，两侧甲状腺，两侧颈部，两侧锁骨上未见明显占位 【体格检查】一般可 【主要诊断】待查 【疾病编码】Z00.800A 【TNM分期】 【处理】解释病情 【处方】病理科申请：细针穿刺 【其他诊断】 签名时间：2月19日
就医记录 创建时间：2月20日 09:54 科别：头颈部肿瘤 【主诉】发现左颌下肿物5月 【病史描述】待查：超声报告（2月19日）：左侧颌下区实质占位（考虑肿大淋巴结，请进一步检查）两侧腮腺，两侧颌下腺，右侧颌下区，两侧甲状腺，两侧颈部，两侧锁骨上未见明显占位 穿刺见异形细胞，疑癌， 【体格检查】左颌下肿物4cm，质中，活动度可 【主要诊断】待查 【疾病编码】Z00.800A 【TNM分期】 【处理】MRI，CT 【处方】 CT申请：颈部CT（增强） 检查部位：颈部CT（增强）。 MRI申请：平扫+增强 检查部位：口咽（平扫+增强） 【其他诊断】 签名时间：2月20日
细胞病理诊断报告书 送检日期：2月20日 送检医院：本院 科别：头颈部肿瘤 标本名称：左颌下肿块细针穿刺 病理诊断：见异形细胞，疑癌。必要时请送组织学检查。
放射诊断报告(MR) 科室：头颈部肿瘤 临床诊断：待查 送检医师的要求：口咽（平扫+增强） 检查部位和名称：口咽（平扫+增强） 检查时间：2月20日 22:04:11 放射学表现： 口咽腔对称，粘膜基本光整，边缘光滑，左侧扁桃体饱满，右侧扁桃体形态尚可，左侧上颈部ⅡA区见软组织肿块，形态尚可，约36*25mm，增强后呈不均匀强化。左侧颈部多发稍大淋巴结，右侧颈部目前未见明显肿大淋巴结。余涎腺未见明显异常。 放射学诊断： 左侧上颈部肿块，倾向于转移性淋巴结，请结合临床及活检结果。 左侧扁桃体饱满，请结合临床。 左侧颈部多发稍大淋巴结。 报告时间：2月21日 11:24:53 审核时间：2月21日 11:34:01
放射诊断报告(CT) 科室：头颈部肿瘤 临床诊断 送检医师的要求：颈部CT（增强） 检查部位和名称：颈部CT（增强） 检查时间：2月26日 14:46:13 放射学表现： 两侧甲状腺形态密度未见明显异常，口咽喉咽鼻咽形态如常，颈部血管走行如常。 咽喉部未见异常软组织影，左侧上颈部肿大淋巴结，大小约26*33mm。 放射学诊断： 左侧上颈部肿大淋巴结，请结合活检。 报告时间：2月27日 14:39:25 审核时间：2月28日 09:59:35
就医记录 创建时间：2月28日 15:17 科别：头颈部肿瘤 【主诉】发现左颌下肿物5月 【病史描述】超声报告（2月19日）：左侧颌下区实质占位（考虑肿大淋巴结，请进一步检查）两侧腮腺，两侧颌下腺，右侧颌下区，两侧甲状腺，两侧颈部，两侧锁骨上未见明显占位 穿刺见异形细胞，疑癌； 【体格检查】左颌下肿物4cm，质中，活动度可 【主要诊断】待查 【TNM分期】 【处理】建议头颈外科门诊就诊 【处方】 【其他诊断】 签名时间：2月28日
就医记录 创建时间：3月3日 09:04 科别：头颈外科 【主诉】左颈部肿大淋巴结 【病史描述】口咽MRI： 左侧上颈部肿块，倾向于转移性淋巴结，请结合临床及活检结果。左侧扁桃体饱满，请结合临床。左侧颈部多发稍大淋巴结。 穿刺： 见异形细胞，疑癌。必要时请送组织学检查。 【体格检查】一般可 【主要诊断】颈部局部肿物 【TNM分期】 【处理】解释病情、建议粗针穿刺、介入科门诊就诊 【处方】 【其他诊断】 签名时间：3月3日
就医记录 创建时间：3月3日 11:35 科别：介入治疗科 【主诉】左颈部肿大淋巴结 【病史描述】颈部局部肿物：口咽MRI：左侧上颈部肿块，倾向于转移性淋巴结，请结合临床及活检结果。左侧扁桃体饱满，请结合临床。左侧颈部多发稍大淋巴结。 穿刺：见异形细胞，疑癌。必要时请送组织学检查。 要求粗针穿刺活检。 【补充病史和体征】 【体格检查】一般可 【主要诊断】颈部局部肿物 【TNM分期】x 【处理】解释病情： 告知风险与并发症，拟左侧颈部肿块穿刺活检 【处方】介入治疗科申请：淋巴结穿刺术MRT 附加病理科申请：门诊非手术室病理常规 附加病理科申请：介入细胞学 附加检验科申请：HIV抗体 梅毒（特异性抗体+血清滴度） 二对半 HCV抗体（丙肝） 检验科申请：血常规（五分类） 凝血功能六项 【其他诊断】 签名时间：3月3日
检验报告 标本种类：血浆 采样日期：3月3日 12:10 科别：介入治疗科 临床诊断：颈部局部肿物 送检日期：3月3日 12:11 项目名称\结果\参考范围 凝血酶原时间 11.1 （9.4-12.5s） 纤维蛋白原 2.03 ↓ （2.38-4.98g/L） 部分凝血活酶时间 29.9 （25.1-36.5s） 凝血酶时间 15.6 （10.3-16.6s） PT-INR 0.97 （0.80-1.20） D二聚体 0.20 （0.00-0.50ug/mL） FDP 2.00 （0.00-5.00ug/mL） 检验日期：3月3日 12:17 报告日期：3月3日 12:50
检验报告 标本种类：静脉全血 采样日期：3月3日 12:09 科别：介入治疗科 临床诊断：颈部局部肿物 送检日期：3月3日 12:11 项目名称\结果\参考范围 白细胞计数 5.9 （3.5-9.5 * 10⁹ /L） 淋巴细胞% 43.7 （20.0-50.0%） 单核细胞% 7.5 （3.0-10%） 中性粒细胞% 47.6 （40-75%） 嗜酸性细胞% 0.50 （0.4-8.0%） 嗜碱性细胞% 0.70 （0.00-1.00%） 淋巴细胞数 2.6 （1.1-3.2 * 10⁹ /L） 血小板计数 285 （125-350 * 10⁹ /L） 单核细胞数 0.4 （0.1-0.6 * 10⁹ /L） 中性粒细胞数 2.8 （1.8-6.3 * 10⁹ /L） 嗜酸性细胞数 0.03 （0.02-0.52 * 10⁹ /L） 嗜碱性细胞数 0.04 （0.00-0.06 * 10⁹ /L） 红细胞计数 4.86 （4.3-5.8 * 10¹² /L） 血红蛋白 143 （130-175g/l） 检验日期：3月3日 12:23 报告日期：3月3日 12:23
检验报告 科 别：介入治疗科 临床诊断：颈部局部肿物 送检日期：3月3日 12:11 项目名称\结果\参考范围 乙肝表面抗原 阴性(-)0.00 （阴性 <0.05 IU/ml） 乙肝表面抗体 阴性(-)1.40 （阴性 <10 mIU/ml） 乙肝e抗原 阴性(-)0.32 （阴性 <1.00 S/CO） 乙肝e抗体 阳性(+)0.18 （阴性 >1.00 S/CO） 乙肝核心抗体 阳性(+)4.75 （阴性 <1.00 S/CO） HIV抗体 阴性(-)0.19 （阴性 <1.00 S/CO） HCV抗体（丙肝） 阴性(-)0.19 （阴性 <1.00 S/CO） 梅毒血清学试验 阴性(-) （阴性(-)） 梅毒抗体 阴性(-)0.11 （阴性 <1.00 S/CO） 检验日期：3月3日 12:36 报告日期：3月3日 14:02
细胞病理诊断报告书 送检日期：3月4日 送检医院：本院 科别：介入治疗科 标本名称：（左侧颈部肿块）空芯针穿刺物印片 病理诊断：见异形细胞，倾向癌。请结合组织学结果。
就医记录 创建时间：3月5日 15:43 科别：头颈外科 【主诉】左侧上颈部肿物 【病史描述】颈部局部肿物：左侧上颈部肿物，粗针穿刺：转移性癌 MRI：左侧上颈部肿块，倾向于转移性淋巴结，请结合临床及活检结果。左侧扁桃体饱满，请结合临床。左侧颈部多发稍大淋巴结。 【体格检查】一般可 【主要诊断】颈部局部肿物 【TNM分期】 【处理】解释病情，考虑原发不明转移性癌可能 建议PETCT，评估病情 【处方】核医学申请：肿瘤全身断层显像(其中自费项目:PET/CT全身检查) 检查部位:肿瘤全身断层显像 【其他诊断】 签名时间：3月5日