诊疗详细经过
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女，61岁
* 病理报告（2年前） 年龄：59岁 接收日期：（2年前）9月22日 病理学诊断： 巨检：一、右中叶切除标本，标本大小13×64（cm），胸膜，部分增厚。肿块，大小2.62×1.5（cm），质地中，色泽灰白，界限不清，紧贴胸膜。二、纵膈肿瘤：囊性肿物，1.5 × 1 × 1cm，囊壁厚0.1-0.2cm。D.淋巴结：管口组1枚(Φ0.6cm)，“第2组气管旁组”1枚(Φ2.5cm)，“第4组气管支气管组”1枚(Φ2.8cm)，“第7组隆突下组”1枚(Φ1.9cm)，“第8组食管旁组”1枚(Φ3cm)，“第10组肺门组”3枚(Φ0.8-0.9cm)，“第11组叶间组”2枚(Φ0.6-1.2cm)。 镜检：一、右中叶切除标本。腺鳞癌，（角化型鳞状细胞癌60%，伴有低分化腺癌成分40%），大小2.6 × 2 × 1.5（cm），见瘤栓形成，侵犯神经，见坏死，（依据弹力染色）肿瘤侵犯脏层胸膜弹力层（PL1）。支气管切端未见肿瘤累及。二、纵膈肿瘤。前肠囊肿，囊壁被覆假复层纤毛柱状上皮，囊壁局灶纤维组织增生伴少量炎细胞浸润，周围见退化胸腺组织。淋巴结0/7组未见肿瘤转移。淋巴结：“第2组气管旁组”0/1枚，“第4组气管支气管组”0/1枚，“第7组隆突下组”0/1枚，“第8组食管旁组”0/1枚，“第10组肺门组”0/3枚，“第11组叶间组”0/2枚，“右中叶管口组”0/1枚。 特殊检查:免疫组化:CK(+)、P40(部分+)、TTF-1(部分+)、NapsinA(部分+)、GATA-3(部分+)、CK7(+)、PAX-8(-)、KI-67(15%+) 日期：10月13日 初检医生： 复检医生：
检验报告单 采样时间：8月15日 08:57:56 报告时间：8月16日 14:34:19 乙肝病毒DNA 458000 (0—50 IU/ml)
检查报告 报告时间：9月12日 09:20:04 检查部位：消化系统(腹部+门静脉) 检查所见：肝脏大小形态正常，右后叶见一大小约32×25mm等回声团块，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，CDFI：内部见穿支状血流信号。肝脏第二肝门区见一大小约6×5mm中高回声团块，形态规则，边界清，内部回声强、致密，CDFI：内部未见明显血流信号。余肝脏组织回声稍增粗欠均匀。胆囊大小形态正常，囊壁毛糙，囊内未见明显异常回声，胆总管未见明显扩张。脾脏形态大小正常，包膜光整，脾区回声均匀，脾门部脾静脉无扩张。胰腺形态正常,轮廓清晰,腺内回声均匀，主胰管未见扩张。 诊断意见：肝脏实性占位，考虑MT，请结合临床及其他影像学检查。 检查方法：彩超 ×××××××××× 检验报告详情 报告时间：9月12日 12:02:33 采样时间：9月12日 09:26:59 癌胚抗原(CEA) 184.54 (0—5 ng/mL) 甲胎蛋白（AFP） 3.99 (0—9 ng/ml) ×××××××××× 科室：呼吸内科专家门诊 10月17日08时35分 补充说明：咳嗽8月，痰白泡沫样，无昼夜差别，干咳为主，无反酸，有时嗳气。 两年前病理：肺腺鳞癌，术后分子病理ALK（+），术后未辅助，现外院提示肝脏转移。CEA上升。FeNO 19ppb. 肺功能（8月15日）：FEV1 87% FEV1/FVC 72.95% FEF75 55.7% FEF50 50.3% FEF25 54.4%。甲胎蛋白测定，癌胚抗原测定（9月12日）：癌胚抗原(CEA) 184.54ng/mL↑ 总IgE测定（9月12日）：免疫球蛋白E 236.00IU/mL↑ 血细胞分析+CRP(10月17日)：未见异常 US消化系统（腹部+门静脉）彩超（10月17日），检查意见：肝内占位，考虑M可能胆囊壁毛糙 US胸腔（常规）彩超（10月17日），检查意见：双侧胸腔未见明显积液。 诊断：1.肺恶性肿瘤术后复发IV期；2.肝部继发性恶性肿瘤；3.咳嗽变异性哮喘 处置： 检验 肾功能+血糖（门诊） 1次 总IgE测定 1次 血细胞分析+CRP 1次 肝功能（门诊） 1次 癌胚抗原测定 1次 乙型肝炎DNA定量检测 1次 检查 超声胸腔(彩超) 1 超声消化系统(腹部+门静脉)(彩超) 备注：劳拉替尼100mg qd ×××××××××× 检验报告详情 报告时间：10月17日 11:42:01 采样时间：10月17日 08:57:24 癌胚抗原(CEA) 422.53 (0—5 ng/mL) ×××××××××× PET/CT影像诊断报告 检查日期：10月31日 临床诊断：右肺MT术后；肝占位性病变 简要病史： 2年前行右肺根治术，病理：肺腺鳞癌。去年2月12日我院胸部CT：右肺术后改变，两肺上叶微小结节，左侧第4、5肋骨硬度增高，肝囊肿。今年2月1日我院复查CT：两肺多发微小结节，部分与前相仿，部分新增。10月28日外院MR示：肝内多发占位，较8月2日影像中体积增大。现为了解全身情况，行本次检查。空腹血糖：6.0mmol/L，否认糖尿病史；否认高血压；否认脑血管病史；否认肿瘤家族史；大小便情况无异常；乙型肝炎病史；否认近期发热史；否认应用升白细胞药物；否认外伤史；15年前与4年前进行左侧乳腺手术，具体不详；已绝经。 影像所见： 受检者空腹6小时以上，静脉注射18F-FDG，平静休息60min后行全身PET/CT断层显像。 脑实质内放射性分布均匀，双侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶及小脑放射性分布基本对称，未见明显异常放射性摄取增高或减低灶，同机CT平扫示双侧基底节区见小低密度灶，余脑实质内未见异常密度灶，脑沟、脑裂、脑池未见增宽、扩张，中线结构无偏移。 鼻中隔居中，鼻甲形态自然，鼻道通畅，双侧额窦、蝶窦、筛窦、上颌窦大小正常、气化良好，粘膜未见明显增厚，窦壁骨质结构正常；鼻咽部、口咽部结构正常，咽隐窝对称、清晰，鼻咽各壁软组织无增厚，密度未见明显异常，咽旁及咽后间隙对称、清晰；PET显像上述部位未见明显异常放射性浓聚。 气管居中，双侧甲状腺对称，边界清楚，平扫示右叶见一长径约6.8mm的低密度灶，PET显像示放射性摄取增高，SUVmax：4.2；左叶未见局灶性密度异常，甲状腺周围结构未见异常；双侧颈部未见明显肿大淋巴结及异常密度影；PET显像上述部位未见明显异常放射性浓聚。 右肺上叶MT术后，术区见高密度缝线影及斑片条索灶，右肺门术区轻度放射性摄取增高，SUVmax：3.6，余肺纹理稍增粗，双肺散在微小结节，大者长径约2.3mm，未见放射性摄取增高。纵膈多发小淋巴结，PET显像示放射性摄取增高，SUVmax：4.6。左侧乳腺见结节状致密影，右侧乳腺未见明显结节肿块影，未见明显异常放射性浓聚。 肝脏密度不均匀，肝脏左外叶、右前及右后叶见多个稍低密度灶，大者位于肝右后叶，大小约29.9 × 24.8mm，较前（2024-2-1本院CT检查）新增，PET显像示放射性摄取轻度增高，SUVmax：3.7，1小时后延迟显像，SUVmax：4.0；左内叶见小低密度灶，大小约11.4 × 7.8mm，未见放射性摄取增高。PET显像示结肠可见沿肠管走行分布的放射性摄取增高，同机CT平扫未见明显异常密度及肿块影。胆囊、脾脏、胰腺、双侧肾上腺、双侧肾脏、胃、子宫形态结构及密度未见明显异常，腹腔、腹膜后、盆腔及腹股沟未见明显肿大淋巴结，PET显像上述部位未见明显异常放射性浓聚。 左侧颞颌关节轻度放射性摄取增高，SUVmax：4.7，CT平扫关节面骨质密度增高。T9及L1溶骨性骨质破坏，L1椎体楔形变，PET显像示放射性摄取增高，SUVmax：11.6，左侧髋臼及股骨头见致密结节灶，余扫描范围内诸骨质结构未见明显异常，PET显像未见明显异常放射性浓聚。 影像诊断： 1、右肺MT术后；肝多发稍低密度灶，较前（2月1日本院CT检查）新增，伴FDG代谢轻度增高，倾向恶性病变，建议结合病理；T9及L1骨转移； 2、双侧基底节区腔梗灶；甲状腺右叶低密度灶伴FDG代谢增高，建议结合超声或甲功随诊； 3、双肺微小结节，建议随诊；纵膈淋巴结倾向炎性病变；左乳钙化结节，建议结合超声或钼靶随诊； 4、肝囊肿；结肠炎； 5、脊柱退行性改变；左侧颞颌关节炎可能性大；左侧髋臼及股骨头硬化灶。 报告日期：10月31日