诊疗详细经过
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男，64岁 放射诊断报告 科别：呼吸内科 临床诊断：肺部阴影 检查部位和名称：胸部动脉成像(CTA) 放射学表现： 双侧胸廓对称，未见明显异常。气管居中，气管-支气管通畅。右肺上叶胸膜下实性结节(Im179)，长径约22mm。双肺散在透亮影，伴少许斑片状影，形态不规则，边界模糊不清，密度不均较淡。双侧肺门结构清楚，形态、大小、位置均未见明显异常。纵膈居中。纵膈内各组淋巴结未见异常肿大。CTA示肺动脉未见明显异常。 放射学诊断： 1.右肺上叶胸膜下实性结节，较去年10月22日新增，恶性待排，建议进一步检查。 2.双肺少许感染，较老片相仿。 3.双肺气肿。 4.CTA示肺动脉未见明显异常。 检查时间：3月28日 00:00:00 报告书写时间：3月30日 19:23:24 报告审核时间：4月1日 08:42:07
出院小结 科别：肿瘤综合诊治 入院日期：3月29日 出院日期：4月2日 门诊诊断：肺部阴影 入院诊断：肺部阴影 出院诊断：肺部阴影 入院时主要症状及体征 发现肺结节1周。 主要化验结果 3月29日常规检验报告：血红蛋白133.0g/L，红细胞计数4.32 * 10¹² /L，白细胞计数10.20 * 10⁹ /L↑，中性粒细胞百分比75.9%↑，淋巴细胞百分比18.2%↓，单核细胞百分比5.1%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%↓，嗜碱性粒细胞百分比0.6%，中性粒细胞绝对值7.74 * 10⁹ /L↑，淋巴细胞绝对值1.86 * 10⁹ /L，单核细胞绝对值0.52 * 10⁹ /L，嗜酸性粒细胞绝对值0.02 * 10⁹ /L↓，嗜碱性粒细胞绝对值0.06 * 10⁹ /L，血小板317 * 10⁹ /L，红细胞压积0.398L/L↓，红细胞平均体积92.1fL，红细胞平均血红蛋白含量30.8pg，红细胞平均血红蛋白浓度334.0g/L，红细胞分布宽度CV12.1%，血小板压积0.310↑，红细胞分布宽度SD41.2fL，血小板分布宽度10.5fL，大型血小板比率22.2%，血小板平均体积9.7fL，淀粉样蛋白A<2.50mg/L。3月29日凝血检验报告：凝血酶原时间11.70sec，国际标准化比值(INR)1.05，活化部分凝血活酶时间28.50sec，凝血酶时间14.40sec，纤维蛋白原测定2.93g/L，D-二聚体0.243mg/L，纤维蛋白(原)降解产物1.17ug/mL，抗凝血酶III101.00%。3月29日心肌四联检验报告：肌红蛋白74.29ng/mL↑，末端前B型钠尿肽16.9pg/mL，肌钙蛋白T0.011ng/ml，肌酸激酶同工酶3.230ng/ml。3月29日生化检验报告：γ-谷氨酰基转移酶34.8IU/L，谷丙转氨酶20.8IU/L，谷草转氨酶15.3IU/L，谷草转氨酶同工酶3.4IU/L，碱性磷酸酶82.0IU/L，总胆红素7.0umol/L，直接胆红素3.0umol/L，总胆汁酸3.96umol/L，总蛋白68.8g/L，白蛋白43.0g/L，球蛋白25.8g/L，α-L-岩藻糖苷酶11.7U/L，白球比1.7，前白蛋白218.0mg/L，尿酸300.3umol/L，尿素氮6.04mmol/L，肌酐81.9umol/L，胱抑素C0.73mg/L，视黄醇结合蛋白33.2mg/L，葡萄糖8.74mmol/L↑，钾4.00mmol/L，钠144.30mmol/L，氯102.80mmol/L，钙2.33mmol/L，磷1.29mmol/L，镁0.78mmol/L，乳酸脱氢酶157.0IU/L，同型半胱氨酸12.2IU/L，肌酸激酶133.0IU/L，肌酸激酶同工酶9.0U/L，总胆固醇3.60mmol/L，甘油三酯1.46mmol/L，高密度脂蛋白1.14mmol/L，低密度脂蛋白1.46mmol/L，载脂蛋白A11.53g/L，载脂蛋白B0.48g/L↓，脂蛋白(a)30.40mg/L，小而密低密度脂蛋白胆固醇0.34mmol/L，触珠蛋白224.92mg/ml↑ 3月29日临检检验报告：ABO血型O，RH血型阳性P，抗体筛选试验阴性 3月30日生化检验报告：糖化血红蛋白6.4%↑ 3月30日尿常规检验报告：颜色黄色，透明度微混，比重1.028，葡萄糖阴性，蛋白质2+P，胆红素阴性，尿胆原normal，酸碱度5.5，潜血±P，酮体阴性，亚硝酸盐阴性，白细胞酯酶阴性，管型2.0#/uL↑，非鳞状上皮细胞-，鳞状上皮细胞-，7.4/ul，透明管型+P，粘液丝+P，结晶阴性，细菌124.20/ul↑，红细胞定量10.9000/ul，白细胞定量43.8000/ul↑，颗粒管型+P，上皮细胞7.9#/ul。3月30日临检检验报告：隐球菌抗原阴性 3月30日QFT检验报告：结核杆菌T细胞免疫反应阴性，结核杆菌γ干扰素释放实验(TB1-N)0.003，结核杆菌γ干扰素释放实验(TB2-N)-0.003，淋巴细胞培养+干扰素(基础水平N)0.039，结核分枝杆菌阳性对照反应(M-N)8.670 3月30日风湿+白介素检验报告：抗双链DNA抗体<1IU/mL，抗RNP抗体0.2AI，抗RNP-68抗体<0.2AI，抗RNP-A抗体0.2AI，抗染色体抗体<0.2AI，抗Sm抗体<0.2AI，抗Jo-1抗体<0.2AI，抗着丝点抗体<0.2AI，抗Scl-70抗体<0.2AI，抗核糖体P蛋白<0.2AI，抗环瓜氨酸肽抗体<0.5U/mL，抗蛋白酶3抗体IgG<0.2AI，抗肾小球基底膜抗体<0.2AI，抗髓过氧化物酶抗体<0.2AI，抗SS-A抗体<0.2AI，抗SSA60抗体<0.2AI，抗SSA52抗体<0.2AI，抗SS-B抗体<0.2AI，抗SmRNP抗体<0.2AI 3月31日HIV梅毒检验报告：HIV抗原/抗体阴性，梅毒(化学发光)阴性。 3月31日肝炎标志物检验报告：乙肝表面抗原<0.01ng/ml，乙肝表面抗体14.34mIU/mL↑，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阴性，乙型肝炎前S1抗原测定阴性，乙型肝炎核心抗体IgM测定阴性，丙型病毒抗体阴性，戊型病毒抗体IgM阴性，甲型肝炎抗体IgM阴性 4月1日微生物检验报告：上皮细胞<10/LF，白细胞>25/LF:，正常菌群生长，嗜血杆菌未生长 4月1日微生物检验报告：真菌(1-3)β葡聚糖<37.5 4月1日维生素检验报告：维生素A3.37umol/L，维生素B177.96nmol/L，维生素B211ug/L，维生素B671.7nmol/L，维生素B970.0nmol/L，维生素B12218pg/mL，维生素C20umol/L，维生素D39.36nmol/L，维生素E6.19ug/mL 4月1日生化蛋白电泳检验报告：白蛋白56.7%，α14.1%，α210.2%，BETA15.8%，BETA25.4%，γ17.8%，A/G值1.3 4月1日七种自身抗体检验报告：P53自身抗体0.2U/mL，PGP9.5自身抗体0.6U/mL，SOX2自身抗体3.2U/mL，GAGE7自身抗体0.8U/mL，GBU4-5自身抗体0.4U/mL，MAGEA1自身抗体0.2U/mL，CAGE自身抗体0.1U/mL。 特殊检查及重要会诊 3月29日心电图检查报告：检查结论：正常心电图 4月1日MR检查报告：检查结论：1.脑内少许缺血灶。2.右侧脑沟内高信号影，血管?建议随访。部位：磁共振头颅增强 4月1日彩超检查报告：部位：全腹部+胸腹水定位检查结论：脂肪肝 4月1日彩超检查报告：检查结论：双侧颈部、双侧腋下、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结部位：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结 4月2日病理检查报告：报告未发布 病程与治疗结果 患者入院后完善检查，行全身检查及CT定位下肺穿刺，患者现一般情况可，暂予出院。嘱患者出院后关注病理结果，待具体分型决定下一步诊治。门诊随诊，如有不适，及时就诊。 合并症见出院诊断。 出院时情况 神清，一般可。 出院后用药及建议 1.出院后如有不适，请至附近医院或我院门急诊及时就诊。复诊带出院小结及影像等病史资料。 2.（略） 3.嘱患者出院后关注病理结果，待具体分型决定下一步诊治。 4.综合医院就诊其他相关疾病。 治疗结果：好转
常规病理诊断报告单 科别：肿瘤综合诊治 大体：碎组织一堆，共直径1mm，全包。 病理学诊断或结论： (右肺)纤维胶原组织中见异型细胞浸润，考虑梭形细胞肿瘤，免疫组化未提供来源依据，因组织量少，建议完整切除后进一步明确诊断。 CK(少量+)，WT-1(少量+)，Calretinin(-)，GATA3(+)，TTF-1(SPT24)(-), NapsinA(-)，KI-67(15%+)，BAP1(未缺失)，Vimentin(+)，P40(-)，STAT6(-)，Desmin(少量+)，S-100(-)，CD34(-)，SMARCA4(未缺失)，MyoD1(-)，CK5/6(-)，D2-40(部分+)，MC(-)，SS18(-)，CK8/18(少量+)，SMA(部分+)，ALK(D5F3)(-)。 报告日期：4月12日
就医记录 日期：4月14日 主诉：体检显示肺部阴影半年 现病史：半年前体检显示肺部阴影，到我院就诊。穿刺显示见少量异型细胞，倾向肿瘤性病变，为进一步治疗来我院就诊 既往史：高血压(-)；糖尿病2年，现在服药控制中 个人史：抽烟指数=400 过敏史：无药物过敏史。 家族史：无 体格检查：神清，一般情况尚可。 辅助检查(与本次疾病相关)：PET-CT：右上肺胸膜下高代谢结节，伴肺门淋巴结 转移：肾上腺转移瘤可能。 初步诊断：1.右侧支气管恶性肿瘤梭形细胞肿瘤；2.2型糖尿病 治疗意见：建议肾上腺增强MRI 注意事项：门诊随访。 医师签名：***
PET-CT中心检查报告 简要病史及检查目的： 2月17日因发热于当地医院行CT检查提示右肺上叶胸膜下实性结节，后于3月28日于本院就诊，查CT提示右肺上叶胸膜下结节，穿刺提示恶性，高度怀疑转移瘤。现行PET-CT评估手术可能。糖尿病2年，口服磷酸西格列汀片，控制良好。30年前阑尾炎手术。吸烟40年，一天半包多，戒烟1月。父亲膀胱癌。 临床诊断：肺结节待查 体重：77kg 注射时间：11:15:00 检查部位：全身PET/CT检查 检查结论： 1.右上肺前段胸膜下高代谢结节，倾向肺恶性肿瘤，右肺门淋巴结转移可能性大；左侧肾上腺代谢增高，请随诊除外转移 2.右肺中叶外侧段微小结节，炎性可能，请随诊；双上肺大泡，双肺内散在间质性炎症 3.鼻咽部炎症，双侧颈部炎性淋巴结 4.前列腺增生 5.脊椎退行性变 6.脑显像未见异常 报告日期：4月16日 ********* 病理检查报告单 病区：胸外科 标本类型和肿瘤部位：右上叶 肿瘤数目：孤立性 肿瘤大小：21*18*15mm 组织学类型：肉瘤样癌，结合HE形态及免疫组化结果，考虑多形性癌（梭形细胞癌占99%，腺癌占1%）。 气腔内播散（STAS）：无 胸膜累及：见癌侵犯脏层胸膜弹力层（PL1）。 脉管内癌栓：见肿瘤侵犯血管壁。 神经侵犯：无 切缘：未见癌累及，距切端距离：45mm 淋巴结转移情况： 淋巴结见癌转移：第10组（1/1）；第13组（1/1）。 淋巴结未见癌转移：第2组（0/4）；第4组（0/4）；第7组（0/6）；第11组（0/3）。 临床病理分期：pTNM：T2N1MX 免疫组化结果： A2：CK（个别弱+），CK8/18（个别弱+），EMA（少量弱+），TTF-1（-），NapsinA（-），P40（-），CK5/6（-），SMARCA4（+，表达），GATA3（部分弱+），ZEB1（+），D2-40（-），UPK3B（-），H3K27me3（+），Desmin（-），SMA（部分+），Calponin（-），Caldesmon（-），Calretinin（-），WT-1（-），CAM5.2（-），CD31（部分+），Ki-67（80%+），S-100（-），HMB45（-），ERG（-），STAT6（-），CD34（-），MyoD1（-），SS18（-）。A5：TTF-1（部分+），P40（-），CK（+），TTF-1（SPT24）（+），NapsinA（+）；特殊染色结果：A01：弹力纤维（+）；A2：弹力纤维（+）。 靶向治疗伴随诊断结果：ALK（VentanaD5F3）（-）。 备注： 报告日期：5月30日