诊疗详细经过
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女，62岁 化验报告单 申请时间：2022年12月6日 17:17 采集时间：2022年12月7日 05:54 初步诊断：梗阻性黄疸 序号\项目名称\缩写\结果\单位（参考范围） 1CA_125CA_12540.80 (0-22U/ml) 2CA_199CA_199>12000.00 (0-43U/ml) 3癌胚抗原CEACEA648.24 (0-5ng/ml) 4甲胎蛋白AFPAFP3.36 (0-7ng/ml) 接收时间：2022年12月7日 08:06 报告时间：2022年12月7日 10:04
出院记录 入院时间：2022年12月6日 出院时间：2022年12月19日 15:54 入院诊断：梗阻性黄疸；高血压 出院诊断：胆管占位性病变；梗阻性黄疸；肝功能不全；高血压 入院情况：患者因“纳差乏力20余天伴皮肤进行性黄染加重”入院，患者于20天前无明显诱因下纳差、乏力，伴皮肤黄染，无腹痛，无背部放射，无恶心呕吐，无畏寒发热，稍有腹胀不适，无嗳气反酸，无心慌胸闷，无气短，无明显咳嗽咳痰，在当地医院给予对症治疗（具体不详），无明显好转，且伴有皮肤黄染进行性加重，为求治疗随后于外院MRI检查提示：胰头占位，腹膜后淋巴结转移。为求进一步治疗就诊我院门诊，拟“胰腺占位”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，食欲、精神一般，睡眠一般，二便正常。PE：皮肤巩膜黄染，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，中上腹稍压痛，反跳痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。 住院经过：患者入院后，完善相关检查，2022年12月7日磁共振胰胆道水成像MRCP1.5T胆管癌伴胆道系统高位梗阻、胰头受侵考虑；胆汁粘稠；肝内囊性灶；腹膜后多发肿大淋巴结。2022年12月8日上腹部CT平扫+增强扫描肝内胆管扩张，肝总管及胆总管狭窄，考虑胆管癌；腹膜后淋巴结肿大，局部融合，肝总动脉及胰头边缘毛糙，考虑受侵；胆囊内胆汁浓缩；肝囊肿；气管憩室，前纵膈软组织结节，建议复查。予以抗感染、保肝补液对症治疗，于2022年12月8日在超声引导下行经皮经肝内胆管穿刺置管引流术，术后引流通畅，胆红素较前下降，于2022年12月12日予以行ERCP，并取活检病理，术后予以抑酸、抑酶、抗炎、保肝等对症治疗，术后患者间断腹痛，复查白细胞、胆红素水平较前有所升高，予以更换抗生素等对症治疗。现患者一般状态尚可，家属要求到上级医院进一步治疗，予以办理出院。病理提示：“壶腹部”活检：粘膜组织，固有层内见急性慢性炎细胞浸润，另见少量破碎的肠粘膜腺体组织。 出院情况：患者无明显不适主诉。PE：神清，精神可，心肺听诊无明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常。 出院医嘱：1.低盐低脂饮食，增加营养。 2.上级医院进一步治疗。 3.我科随诊。
MR诊断报告单 登记时间：2022年12月7日7:42:19 报告时间：2022年12月7日10:15:42 临床诊断： 检查项目：磁共振胰胆道水成像MRCP1.5T 影像表现： 肝脏大小、形态正常，肝内信号均匀，肝门部胆管-胆总管下段见局限性软组织肿块影，呈等T1、稍长T2信号，周围及肝总管下段呈“鼠尾状”突然中断，肝内胆管、左右肝管及肝总管扩张，肝内胆管分支呈软藤样改变，增强扫描胆管壁不规则增厚，强化明显，与胰头分界不清，腹膜后见多发肿大淋巴结影，增强扫描可见强化;肝右后叶上段及肝左叶外侧段见囊状长T1、长T2信号，界清，增强扫描无强化，较大者长径约21mm;肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张;胆囊不大，囊内充盈短T1、稍短T2信号;脾不大;腹腔内无明显积液。 MRCP显示肝总管下段呈“鼠尾状”中断，肝内胆管、左右肝管及肝总管扩张，肝内胆管分支呈软藤样改变;胆囊不大，壁光滑，囊内信号减低;胰管无扩张，腹腔内无积液。 诊断意见： 综上所述，胆管癌伴胆道系统高位梗阻、胰头受侵考虑; 胆汁粘稠; 肝内囊性灶; 腹膜后多发肿大淋巴结。
CT诊断报告单 申请科室：普外科肝胆胰病区 登记时间：2022年12月8日 7:43:23 报告时间：2022年12月8日 10:49:51 临床诊断： 检查项目：上腹部CT平扫+增强扫描 影像表现： 双侧胸廓对称，双肺纹理略增多，双肺实质内未见明显异常密度，气管憩室，双侧主支气管通畅，纵膈窗示纵膈居中，前纵膈可见结节状软组织密度灶，边界清晰，直径约17mm，双侧胸腔内未见明显游离积液。 肝脏大小、形态正常，肝内胆管扩张，肝总管及胆总管上段狭窄，增强后管壁结节状及环形可见明显持续强化，胆总管下段可见环形强化，肝内可见卵圆形低密度无强化灶，较大者位于肝右叶，大小约16*20mm，胆囊增大，内胆汁密度增高，胰腺稍萎缩，内胰略扩张，脾脏不大，未见异常强化，腹膜后可见多发肿大淋巴结，局部密度不均，似融合，与肝总动脉及胰头分界不清，腹腔内未见明显游离积液。 诊断意见： 肝内胆管扩张，肝总管及胆总管狭窄，考虑胆管癌； 腹膜后淋巴结肿大，局部融合，肝总动脉及胰头边缘毛糙，考虑受侵； 胆囊内胆汁浓缩； 肝囊肿； 气管憩室，前纵膈软组织结节，建议复查。
出院记录 入院时间：2022年12月20日 出院时间：2023年1月9日 09:36 入院诊断：梗阻性黄疸；胆管恶性肿瘤 出院诊断：胆管恶性肿瘤；梗阻性黄疸；肝功能不全；高血压 入院情况：患者因“皮肤巩膜黄染进行性加重1月”入院，患者于1月前无明显诱因下皮肤巩膜黄染，呈进行性加重，纳差、乏力，无腹痛，无背部放射，无恶心呕吐，无畏寒发热，稍有腹胀不适，无嗳气反酸，无心慌胸闷，无气短，无明显咳嗽咳痰，于民医院行MRI检查提示：胰头站位，腹膜后淋巴结转移。后于我院给予抗感染对症治疗，现为求进一步治疗再次我院门诊就诊，拟“梗阻性黄疸”收入我科。PE：皮肤巩膜重度黄染，皮肤可见散在抓痕，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，全腹部压痛阴性，反跳痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。 住院经过：患者入院后，完善相关检查，2022年12月20日肝肾功能：总胆红素162.5μmol/L，直接胆红素133.7μmol/L，间接胆红素28.8μmol/L，谷丙转氨酶70.0U/L，谷草转氨酶56.4U/L，总蛋白62.4g/L，白蛋白29.4g/L。给予护肝、退黄、抗炎补液营养支持治疗，并予以吉西他滨+顺铂方案化疗，并于2023年1月3日行经皮肝胆管穿刺置管引流术，现患者恢复可，肝功能好转，黄疸减退，患者及家属要求办理出院，给予办理。 出院情况：患者无明显不适主诉。PE：神清，精神可，皮肤巩膜轻度黄染，心肺听诊无明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常。PTCD管固定可，胆汁引流通畅。 出院医嘱：1.低盐低脂饮食，增加营养。 2.定期复查肝胆彩超，3周后再次来院化疗。 4.我科随诊 医师签名： 记录时间：2023年1月9日
出院记录 入院时间：2023年2月12日 出院时间：2023年2月22日 09:52 入院诊断：胆管恶性肿瘤；胆管占位性病变 出院诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗；胆管恶性肿瘤 入院情况：患者因“皮肤巩膜黄染2月余”入院，患者于2个多月前因皮肤巩膜黄染入院，于我院考虑胆管恶性肿瘤，经积极治疗患者肝功能好转，黄疸减退，并予以进行化疗（化疗方案予以吉西他滨+顺铂），无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹胀不适，伴皮肤黄、眼黄、尿黄。无嗳气反酸，无心慌胸闷，无气短，无明显咳嗽咳痰，现患者入院再次行化疗，门诊拟“胆管恶性肿瘤”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，食欲、精神欠佳，睡眠一般，无尿频、尿急、尿痛，小便量正常，大便正常。PE：腹稍胀，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，脾肋下未及，Murphy征阴性，上腹部压痛阴性，反跳痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。 住院经过：患者入院后行常规化疗前检查，确认无明显化疗禁忌症后给予吉西他滨+顺铂方案化疗联合卡瑞利珠单抗免疫治疗。化疗期间无显著不良反应，现精神、饮食正常，今日出院。 出院情况：患者体温正常，精神、饮食及大小便正常，自诉无特殊不适。PE：神清，精神可，心肺听诊无明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常。 出院医嘱： 1.定期来院复查（肝胆、胸部CT、血象、肿瘤标记物）； 2.注意休息，加强营养，处理化疗药物副反应； 3.我科随诊 记录时间：2023年2月22日
出院记录 入院时间：2023年3月12日 出院时间：3月24日 13:00 入院诊断：发热；恶性肿瘤维持性化学治疗；胆管恶性肿瘤 出院诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗；胆管恶性肿瘤 入院情况：患者因“发热3天”入院，3天前患者无明显诱因出现发热，最高37.9℃，伴畏寒，全身乏力，咳嗽，干咳为主，无皮疹、腹痛、腹泻，无头痛、心慌、呕吐等不适，家中应用退热药物治疗，体温未控制，后至我院就诊，3月10日血常规(急诊)(岳家湖院区)：白细胞2.34 * 10⁹ /L，中性粒细胞比率13.2%，淋巴细胞比率59.3%，单核细胞比率25.4%，红细胞2.25 * 10¹² /L，血红蛋白68g/L，胸部CT平扫两肺上叶结节；右肺下叶胸膜下间质性改变；前纵膈结节；门诊给予积极抗感染、升白细胞等处理，体温好转，为进一步诊治，门诊拟“发热”收住院。自发病以来，患者神志清，精神欠佳，饮食差，大小便基本正常，体重较前无明显增减。PE：神志清，精神欠佳，慢性病面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。 住院经过：患者入院后行常规化疗前检查，确认无明显化疗禁忌症后给予吉西他滨+顺铂方案化疗联合卡瑞利珠单抗免疫治疗。化疗期间无显著不良反应，现精神、饮食正常，今日出院。 出院情况：患者体温正常，精神、饮食及大小便正常，自诉无特殊不适。PE：神清，精神可，心肺听诊无明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常。 出院医嘱：1.定期来院复查（肝胆、胸部CT、血象、肿瘤标记物）； 2.注意休息，加强营养，处理化疗药物副反应； 3.我科随诊 记录时间：2023年3月24日
CT诊断报告单 登记时间：2023年4月1日 8:55:22 报告时间：2023年4月1日 10:04:54 临床诊断： 检查项目：上腹部CT平扫+增强扫描 影像表现： 患者系胆管恶性肿瘤综合治疗后复查：肝脏大小及形态正常，肝内可见类圆形低密度影，较大者位于肝右叶，大小约16mm*20mm，增强扫描未见明显强化，胆囊增大，密度增高。肝内胆管、左右肝管稍扩张，胆总管局部狭窄，管壁似增厚，周围脂肪间隙模糊，肝动脉受侵。胰头周围脂肪间隙模糊。脾脏形态正常，内未见异常密度影。腹膜后可见肿大淋巴结影。腹壁下可见多发团片状低密度影，边界尚清，增强扫描囊壁强化，囊内低密度影未见明显强化。 诊断意见： 胆管恶性肿瘤综合治疗后复查； 胆囊密度增高； 腹壁下多发囊性灶； 腹膜后淋巴结肿大； 肝囊肿。
就诊记录（扫描件，不能确保100%与原文相符） 2023年4月4日 发现胆管占位近4月 患者女，62Y，2022年11月出现纳差乏力伴皮肤黄染，2022年12月5日外院查CT示占位性病变 2022年12月8日于外院行PTCD术后，黄疸好转。2022年12月12日行ERCP并取活检，病理：未查见癌，仅见粘膜组织，固有层内见慢性炎细胞浸润。2022年12月(原文如此)至3月24日完成5次吉西他滨+顺铂化疗，2次卡瑞利珠单抗免疫治疗 3月10日外院血常规示：WBC：2.24 * 10⁹ /L↓ Hb：68g/L↓ 予输血、升白等对症治疗后，3月16日复查血常规显示：WBC：4.72 * 10⁹ /L Hb：86g/L↓ 患者现精神、饮食可，无明显不适。 增强CT（2022年12月8日外院）：肝内胆管扩张，肝总管及胆总管狭窄，考虑胆管癌。 （2023年4月1日外院）胆总管局部狭窄，管壁似增厚，胆囊密度增高。
出院记录 入院时间：2023年6月26日 出院时间：2023年7月11日 入院诊断：1.胆管肿瘤;2.化疗后骨髓抑制;3.高血压。 出院诊断：1.胆管恶性肿瘤;2.化疗后骨髓抑制;3.高血压。 入院情况：患者因“胆管癌化疗6月，为行手术治疗”入院，患者于6个月前因皮肤巩膜黄染入院，于我院考虑胆管恶性肿瘤，经积极治疗患者肝功能好转，黄疸减退，并予以进行化疗（化疗方案予以吉西他滨+顺铂），无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹胀不适，伴皮肤黄、眼黄、尿黄。无嗳气反酸，无心慌胸闷，无气短，无明显咳嗽咳痰，现患者入院为行手术治疗，门诊拟“胆管恶性肿瘤”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，食欲、精神欠佳，睡眠一般，二便正常。PE：腹稍胀，未见肠型及蠕动波，肝肋下未及，脾肋下未及，Murphy征阴性，上腹部压痛阴性，反跳痛阴性，肠鸣音3-4次/分。 住院经过：患者入院后，完善相关检查，2023年6月28日上腹部CT平扫+增强扫描两肺支气管感染；前纵膈囊性灶；气管憩室；肝内囊性灶；胆囊胆汁增高；左侧腹膜后感染性病变请结合临床。经评估患者无明显手术禁忌，于2023年7月1日在全麻醉下行“根治性胰十二指肠切除术+腹腔引流术”，术后予抑酸、抑酶、抗炎、补液营养支持治疗，现患者恢复良好，给予出院。术后病理尚未回报。 出院情况：患者一般状态尚可，查体：神情、精神可，腹稍胀，未见肠型及蠕动波，肝肋下未及，脾肋下未及，Murphy征阴性，腹部无压痛、反跳痛，伤口愈合良好，肠鸣音3-4次/分。 出院医嘱：1.注意休息，增加营养。 2.出院后3-5天视切口愈合情况予以拆线。 3.出院后1月门诊复查。 4.我科门诊随诊 记录时间：2023年7月11日
化验报告单 申请时间：2023年6月27日 16:59 采集时间：2023年6月28日 07:16 初步诊断：胆管肿瘤 序号\项目名称\缩写\结果\单位（参考范围） 1CA_125CA_12514.70 (0-22U/ml) 2CA_199CA_19933.41 (0-43U/ml) 3癌胚抗原CEACEA3.15 (0-5ng/ml) 4甲胎蛋白AFPAFP2.78 (0-7ng/ml) 接收时间：2023年6月28日 08:09 报告时间：2023年6月28日 10:10
CT诊断报告单 登记时间：2023年6月27日 17:08:37 报告时间：2023年6月28日 14:58:23 临床诊断：1:胆管肿瘤 检查项目：上腹部CT平扫+增强扫描,胸部CT平扫 影像表现： 两侧胸廓对称。两肺支气管血管束增多，两肺散在点片状密度增高影，边界不清；右肺下叶见片絮状密度增高影，边界不清。气管、支气管通畅，未见明显狭窄、阻塞。前纵膈见囊状低密度影，界清，大小约11mm*14mm，纵膈和两肺门区未见肿大淋巴结。两侧胸腔无明显积液。气管右后方见囊状气体密度影。 肝脏大小及形态正常，实质密度欠均匀，内见类圆形低密度灶，界清，大者约15mm*23mm，增强各期均未见强化。肝内管道系统无扩张。胆囊不大，囊内胆汁增高；胰腺、脾脏形态正常，内未见异常密度影，增强未见异常强化。左侧腹膜后见片状稍高密度影，与腰大肌分界不清，增强后呈环状强化，与前片（3月19日）相比病灶明显缩小，腹腔内未见明显积液。 诊断意见： 两肺支气管感染； 前纵膈囊性灶；气管憩室； 肝内囊性灶； 胆囊胆汁增高； 左侧腹膜后感染性病变 请结合临床。
病理检查报告单 送检日期：2023年7月1日 临床诊断：1.胆管肿瘤;2.化疗后骨髓抑制;3.胆管肿瘤标本信息：胰十二指肠标本,腹腔淋巴结 肉眼检查： 部分胃及十二指肠切除标本，胃大小7*5*2.8cm，十二指肠长21cm，胰头大小5.5*3.5*2.8cm，胆总管长5.5cm，周径2cm，胃及肠管粘膜光滑，未见肿物及溃疡，距十二指肠切缘11.5cm，十二指肠粘膜面见一息肉样突起，径1cm，胆总管未见明显粗糙区及肿物，胰腺多剖面未见肿物，另见胆囊一只，大小9*3.5*2.5cm，内含墨绿色胆汁，其内未见结石，粘膜粗糙，壁厚0.2cm，胃组织旁检见淋巴结5枚，径0.1-0.2cm，胰腺周围检见淋巴结1枚，径0.2cm，十二指肠旁未检见淋巴结 注：取出大体标本，剖开胆总管，肉眼未见明显病变区，电话通知临床医生前来我科共同寻找病变，并一同取材 病理诊断： 胰十二指肠化疗后标本: 胆总管及十二指肠乳头部未见确切肿瘤组织，胆总管及十二指肠壁血管充血伴慢性炎细胞浸润，周围胰腺组织内未见肿瘤组织，胰腺导管周围见慢性炎细胞浸润，灶性小叶间导管上皮低级别上皮内瘤变，胰腺周围局部纤维组织增生，胆固醇结晶裂隙形成，淋巴细胞及泡沫细胞浸润，胃切缘、十二指肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘、胆囊颈部切缘均未见确切癌组织，胃旁淋巴结(-)(0/5)，胰腺周围淋巴结(-)(0/1);十二指肠粘膜下脂肪瘤;胆囊粘膜组织慢性炎伴粘膜上皮坏死 注：1.请参照术前相关检查结果 2.取材是由病理及临床医生共同参与辨认病变情况 诊断日期：2023年7月8日
门诊病历（扫描件，不能确保100%与原文相符） 肿瘤指标（外院）\CA199\CEA 2022年12月6日 >12000U/mL↑ 648.24ng/mL↑ 2023年2月2日 >1000U/mL↑ 314ng/mL↑ 2023年2月12日 4240.07U/mL 18.55ng/mL 2023年3月12日 1182.11U/mL↑ 未查 2023年4月7日 554.72U/mL 5.54ng/mL
门诊病历（扫描件，不能确保100%与原文相符） 2023年5月1日 患者已行5疗程吉西他滨+顺铂化疗及4次卡瑞利珠单抗治疗。患者化疗后CA199（2023年6月28日）降至正常33.4U/mL。6月28日评估CT示：肝内胆管、肝内胆管无扩张。提示肿块影（胆总管下端）消失。遂于2023年7月1日行PD术。病理：胆总管及十二指肠乳头部未见确切肿瘤组织。胆总管及十二指肠壁血管充血伴慢性炎细胞浸润。胰腺导管周围见慢性炎细胞浸润。灶性小叶间导管上皮低级别上皮内瘤变。胰腺周围局部纤维组织增生。胆固醇结晶裂隙形成（IV C0/7）。十二指肠粘膜下脂肪瘤。 CT（2023年7月6日）(原文如此)：PD术后，肝囊肿，腹膜后渗出性病变及多发肿大淋巴结考虑。
CT诊断报告单 登记时间：2023年8月17日10:50:29 报告时间：2023年8月17日15:36:16 临床诊断：1:手术后恶性肿瘤化学治疗;2:壶腹部肿瘤 检查项目：上腹部CT平扫+增强扫描,胸部CT平扫 影像表现： 肝实质密度均匀，内见数枚类圆形低密度灶，界清，大者约16mm*22mm，增强各期均未见明显强化。肝内管道系统无扩张，肝左叶胆管积气。胆囊及胰头未见显示，残余胰腺未见明显异常强化影，脾脏形态正常，内未见异常密度影，增强未见异常强化。腹膜后多发结节状稍高密度影，增强后呈轻度强化影。 两侧胸廓对称。两肺支气管血管束增多，走行正常，两肺见小片状密度增高影，边界欠清。气管、支气管通畅，未见明显狭窄、阻塞。前纵膈见结节状软组织密度灶，最大径约8mm。两侧胸腔无明显积液。 诊断意见： 胆管占位术后改变; 肝多发囊肿考虑; 肝左叶胆管积气; 腹膜后多发肿大淋巴结; 两下肺少许肺间质性改变考虑; 前纵膈肿大淋巴结考虑; 结合病史，与前片对照。