结肠癌四期\手术\术后昏迷+肠梗阻

女，88岁 下腹部CT扫描报告 科别：急诊内科 送检医师的要求：协助诊断 临床诊断：贫血 检查次数1 检查名称下腹部CT扫描（平扫） 放射学表现： 阑尾区囊性低密度灶，直径约27mm，CT值约11HU，回肠末端及回盲部肠壁明显不均匀增厚，周围间隙稍模糊，伴散在稍大淋巴结影，右侧腹膜后散在多发肿大淋巴结，余下腹部未见明显异常肿块影。子宫区未见异常，未见明显病灶，膀胱充盈可；盆腔未见明显肿大淋巴结，盆腔少许积液。另见：T12-L2多发椎体楔形变伴骨质密度增高；L4椎体轻度前滑脱。 检查时间8月2日11:26:45 书写时间8月2日11:51:34

上腹部CT扫描报告 科别：急诊内科 病室：急诊内科病床 送检医师的要求：协助诊断 临床诊断：贫血 检查次数1 检查名称上腹部CT扫描（平扫） 放射学表现： 肝脏表面光滑，各叶比例均匀，肝内散在多发稍低密度影，边界不清，显示欠佳，肝内胆管无扩张；胆囊区未见异常，未见明显病灶；胰腺未见明显异常；脾脏无肿大，密度均匀；所见双肾未见明显异常；后腹膜无明显肿大淋巴结。肝脏、脾脏周围少许积液。 放射学诊断： 肝内散在多发稍低密度灶，转移待排；腹腔少许积液，请结合临床，建议进一步MRI增强检查。 胃肠道建议结合内镜检查。 检查时间8月2日11:26:45 书写时间8月2日11:51:34

检验报告单 科别：消化内科 标本种类：血浆 项目名称\检验结果\参考区间 高敏肌钙蛋白I 0.106 ↑ (0-0.037 ng/ml) 乙肝表面抗原 < 0.10 (阴性:<1 index;阳性:>50 index;临界:1-50 index) 采集时间：8月2日08:46 签收时间：8月2日09:48 检验时间：8月2日10:33 审核时间：8月2日11:11 打印时间：8月2日12:50 ********* 出院小结 科室：普外科 入院时间：8月3日09:02 出院时间：8月15日08:55 门诊诊断:1.结肠肿物 入院诊断:1.结肠肿物；2.原发性高血压；3.腰椎滑脱 出院诊断: 1.回盲部恶性肿瘤pT₄NxM1 IV期 2.肝继发恶性肿瘤p病理分期T4NxM1 IV期 3.小肠梗阻；4.原发性高血压；5.腰椎滑脱 入院情况： 1)因“纳差1周”于8月3日09:02收入我院。 2)现病史：患者一周余前无明显诱因下出现纳差，精神萎靡，伴嗳气，无腹痛，无恶心呕吐，无停止排气排便，无明显反酸、烧心，无发热寒战。遂来我院门诊就诊，查CT：肝内散在多发稍低密度灶，转移待排；腹腔少许积液，请结合临床，建议进一步MRI增强检查。胃肠道建议结合内镜检查。回肠末端及回盲部肠壁明显不均匀增厚，周围间隙稍模糊伴散在稍大、肿大淋巴结，肿瘤性病变伴淋巴结转移待排，伴邻近阑尾区低密度灶，盆腔少许积液，请结合临床，建议进一步增强及内镜检查。另见：T12-L2多发椎体椎体楔形变伴骨质密度增高；L4椎体轻度前滑脱，建议进一步检查。现为进一步治疗，门诊拟“结肠肿物”收治入院。患者自患病以来精神萎靡，胃纳差，小便正常，大便如上述，睡眠佳，无明显体重减轻。 3)专科检查：神清，气平，一般情况可，巩膜无黄染，全腹对称，腹壁静脉无怒张，未见胃或肠型及蠕动波，未见包块突出。腹壁软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，移动性浊音（-），直肠指检：直肠未及肿块，指套未及明显沾血。 4)辅助检查：CT：肝内散在多发稍低密度灶，转移待排；腹腔少许积液，请结合临床，建议进一步MRI增强检查。胃肠道建议结合内镜检查。回肠末端及回盲部肠壁明显不均匀增厚，周围间隙稍模糊伴散在稍大、肿大淋巴结，肿瘤性病变伴淋巴结转移待排，伴邻近阑尾区低密度灶，盆腔少许积液，请结合临床，建议进一步增强及内镜检查。另见：T12-L2多发椎体椎体楔形变伴骨质密度增高；L4椎体轻度前滑脱，建议进一步检查。 诊疗经过患者入院后完善相关检查，排除绝对手术禁忌症，有明确手术指征，完善术前准备及谈话于8月7日全麻下腹腔镜检查+右半结肠切除术+肝肿瘤切除术。术顺，患者术后恢复良好，进食流质，无不适，予以出院。 主要化验结果 8月3日13:35:36：甘油三酯，1.30mmol/L；总胆固醇，4.50mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇，0.72mmol/L，↓；低密度脂蛋白胆固醇，3.630mmol/L，↑；小而密低密度脂蛋白胆固醇，0.58mmol/L；非高密度脂蛋白胆固醇，3.8mmol/L；载脂蛋白AI，0.82g/L；载脂蛋白AII，418mg/L；载脂蛋白CII，42mg/L，↑；载脂蛋白CIII，70mg/L；载脂蛋白B，1.07g/L；载脂蛋白E，44.5mg/L；脂蛋白(a)，334mg/L，↑；游离脂肪酸，0.90mmol/L，↑ 8月3日14:54:48：乙肝表面抗原，0.04IU/ml；乙肝表面抗体，116.44mIU/ml，↑；乙肝e抗原，<0.05index；乙肝e抗体，4.50index，↑；乙肝核心抗体，8.00index，↑；乙肝核心抗体IgM，0.09index；丙肝抗体，0.22index；梅毒螺旋体特异抗体，0.16index 8月3日14:55:01：绒毛膜促性腺激素，<2.0mIU/ml；甲胎蛋白，<1.3ng/ml；癌胚抗原，26.61ng/ml；糖类抗原199，1896.01U/ml，↑；糖类抗原125，194.80U/ml，↑；糖类抗原153，5.20U/ml；糖类抗原72-4，66.40U/ml，↑；细胞角蛋白19片段，49.50ng/ml，↑；神经元特异性烯醇化酶，17.30ng/ml，↑；胃泌素释放肽前体，114.97pg/ml，↑；鳞癌相关抗原，0.30ng/ml；三碘甲状腺原氨酸，0.39nmol/L，↓；甲状腺素，79.70nmol/L；游离三碘甲状腺原氨酸，1.4pmol/L，↓；游离甲状腺素，16.77pmol/L；促甲状腺素，0.25μIU/ml，↓；甲状腺结合球蛋白，12.1ug/ml，↓；降钙素，1.66pg/ml；8月3日14:53:23：糖类抗原50，479.00U/ml，↑；糖类抗原242，200.00U/ml，↑ 8月15日07:50:11：白细胞，5.43 * 10⁹/L；中性粒细胞比值，87.7%N，↑；淋巴细胞比值，7.2%L，↓；单核细胞比值，3.8%M；嗜酸性粒细胞比值，1.2%E；嗜碱性粒细胞比值，0.1%B；中性粒细胞绝对值，4.75 * 10⁹/L；淋巴细胞绝对值，0.4 * 10⁹/L，↓；单核细胞绝对值，0.21 * 10⁹/L；嗜酸性粒细胞绝对值，0.07 * 10⁹/L；嗜碱性粒细胞绝对值，0.01 * 10⁹/L；红细胞，2.43 * 10¹²/L，↓；血红蛋白，58g/L，↓，相关提示【中度以上贫血，建议贫血相关项目检查】；红细胞压积，19.1%，↓；平均红细胞体积，78.7fL，↓；平均血红蛋白含量，24.0pg，↓；平均血红蛋白浓度，306g/L，↓；红细胞分布宽度，19.4%CV，↑；血小板，96 * 10⁹/L，↓；血小板平均体积，10.1fL；血小板压积，0.1%，↓；血小板分布宽度，15.7fL；大型血小板比率，0.31 8月15日07:52:44：凝血酶原时间，11.0秒；活化部分凝血活酶时间，34.3秒；凝血酶时间，12.7秒；纤维蛋白原，4.84g/L，↑；纤维蛋白降解产物，11.72ug/mL，↑；D二聚体(DDi)，5.43mg/L，↑；PT-INR，0.91 8月15日07:50:09：B型钠尿肽，1900.61pg/ml，↑ 8月15日08:32:06：肌酸激酶同工酶MB质量，0.74ng/ml；肌红蛋白，78.63ng/ml；高敏肌钙蛋白I，0.144ng/ml，↑ 8月15日08:40:45：降钙素原，0.66ng/ml，↑； 特殊检查和重要会诊 心超：左室射血分数(LVEF)：61.8%；未见房室水平分流，可见MR（轻中度），AR（中度），TR（轻中度）左房增大；主动脉窦部及升主动脉增宽，主动脉瓣局灶性钙化伴轻度狭窄及中度反流；中度肺动脉高压，轻中度三尖瓣反流；轻中度二尖瓣反流；微量心包积液 B超：左下肢大隐静脉（小腿段）曲张，请结合临床；双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 目前双下肢深静脉未见明显异常；双侧颈动脉粥样斑块形成；右侧颈动脉、双侧椎动脉阻力指数增高；双侧颈动脉流速减低，请结合临床 肠镜：升结肠Ca伴梗阻；结肠多发息肉；内痔；肠道准备差 心电图：1.窦性心律2.完全性右束支阻滞3.电轴左偏4.左心室高电压 X线：心影增大，右下肺渗出影，请结合病史。 CT：右肺上叶、下叶散在小结节，建议随访。双肺散在纤维灶。 纵膈内钙化淋巴结，主动脉及冠状动脉钙化，请结合临床。 另见：肝内多发转移瘤可能，双侧肾上腺转移待排，建议增强检查。腹水。 标本采取部位： 其他组织学变化： 病理： 组织学诊断：(升结肠)腺癌。 升结肠癌基因检测报告标本信息 升结肠：直径 0.2 cm 检测方法：荧光定量 PCR 法 病理诊断 (右半结肠) 腺癌 检测项目\检测位点\测试结果 KRAS EXON-2\G12S、G12D\野生型 KRAS EXON-2\G12C、G12R、G12V、G12A、G13C\野生型 KRAS EXON-2\G13D\野生型 KRAS EXON-3\Q61L、Q61R、Q61H\野生型 KRAS EXON-4\K117N、A146T、A146V、A146P\野生型 NRAS EXON-2\G12D、G12S\野生型 NRAS EXON-2\G13R、G12C、G12V、G12A、G13V\野生型 NRAS EXON-3\Q61R、Q61K、Q61L、Q61H\野生型 NRAS EXON-4\A146T\野生型 PIK3CA EXON-20\H1047R、H1047L\野生型 BRAF EXON-15\V600E、V600K、V600D、V600R\突变型 检测结论 检测结果发生 BRAF Exon 15 突变，其余项目未见特殊，呈野生型。 其他组织学变化： 组织学诊断：(升结肠)腺癌 标本类型：右半结肠切除 肿瘤所在位置：回盲部 切除标本长度：31cm 肿瘤大体类型：隆起型 肿瘤大小：6.5cm*6cm*4cm 标本上切缘：(-)；标本下切缘：(-) 组织学类型：腺癌伴坏死，局部伴粘液分泌 肿瘤出芽：Bd3(≥10buds) 浸润深度：浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪组织； 组织学分化：低分化 脉管内癌栓：(+)；神经侵犯：(+) 淋巴结转移情况：肿瘤周围淋巴结(2/3+)，肠系膜淋巴结(1/3+)，另见癌结节20枚。 其他或另送：阑尾全层见腺癌累及 免疫组化及特殊检查：免疫组化(B2314072-G):CK7(-),CK20(+),Ki67(80%+),CDX2(+),P53(+),Villin(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),HER2(1+),CD34(+) 特殊染色(B2314072-G):AB-PAS(少量+),六氨银(-) ;免疫组化(B2314071-B):CDX-2(+) 特殊染色(B2314071-B):网染(+) (肝)腺癌，结合酶标及临床病史，符合肠腺癌肝转移，烧灼缘(-) 合并症:无 出院时情况: 神不清，气平，皮肤巩膜无黄染，全腹平软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，振水音（-），肝区叩痛（-），莫氏征（-），全腹未及明显包块，移动性浊音（-），肠鸣音未闻及亢进，未闻及气过水声及血管杂音。已排气排便，流质饮食无不适，切口干燥无渗出，愈合II/甲。 出院后建议完成出院指导及健康宣教。 【出院带药】 头孢克洛缓释片(II)(H)(数量:3盒,用量:1.00片,口服一天两次) 酪酸梭菌活菌散(自)(数量:2袋,用量:0.50包,口服每天三次) 托拉塞米片(数量:1盒,用量:1.00片,口服一天一次(8am)) 螺内酯片(数量:1瓶,用量:2.00片,口服一天两次) 1.注意休息，软饮食，忌暴饮暴食，进食质软易消化食物，保持二便通畅 2.如果高热、腹痛等不适，及时就诊。 3.按预约时间普外科门诊随访，如有不适及时就诊。 预约预约科室：胃肠外科专家门诊 预约挂号时间8月21日：上午09:00:00--09:30:00

88岁，结肠癌伴肝转移，腹膜后多发肿大淋巴结，癌症四期 贫血，肌钙蛋白异常升高，B型钠尿肽1900，左心室射血分数62%，中度肺动脉高压 术后状态为昏迷+小肠梗阻 医生对家属说，做手术比不做手术活得长 大部分家属倾向于同意手术，遂手术 术前没有做增强CT或增强核磁共振。 出院小结中没有标识检查项目的时间，涉及心超，心电图，B超，CT，肠镜等。