诊疗详细经过
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男，80岁
预检分诊单 分诊科室：神经内科急诊（内科）I级 BP:188/140 mmHg P:181次/分 SpO2:64% 请妥善保管此单据，用于挂号、交款 分诊时间:7月25日 09:13 就医记录 7月25日7:00AM （急诊）7月25日 医师签章
第一份：头颅CT平扫报告 科别：急诊内科 临床诊断：昏迷 送检医师的要求：协助诊治 检查部位和名称：头颅CT平扫 放射学表现：两侧基底节区、半卵圆区可见小点状低密度阴影，边界欠清晰；余脑实质未见明显异常。脑室扩张，脑沟脑裂增宽，中线结构居中。 放射学诊断：两侧基底节区、半卵圆区腔隙性梗死；老年脑。 检查时间：7月25日 11:55:18 报告书写时间：7月25日 12:07:04 报告审核时间：7月25日 12:17:42 第二份：胸部CT平扫报告 科别：急诊内科 临床诊断：昏迷 送检医师的要求：协助诊治 检查部位和名称：胸部CT平扫 放射学表现：胸廓对称，两肺透亮度正常，两肺见多发斑絮状、结节状增密影及纤维条索影，边界不清，余肺野内未见明显异常密度阴影，所见各支气管管腔通畅，气管、纵膈居中，两肺门结构正常，纵膈见肿大淋巴结，主动脉及冠状动脉部分管壁钙化，心脏大小形态未见明显异常，两侧横膈光整，肋膈角清晰，两侧胸膜增厚，胸腔内无积液。附见：胆囊内见斑点状致密影。 放射学诊断： 1、两肺感染性病变，结核不能排除，请结合临床。 2、两侧胸膜增厚，动脉硬化。 3、附见：胆囊结石。 检查时间：7月25日 11:55:27 报告书写时间：7月25日 报告审核时间：7月25日
第三份：心电图报告单 日期：7月25日 18:04:04 P:100ms QT/QTc:336/457ms 心房率:111bpm QRS:88ms QRS电轴:+71° 心室率:111bpm P-R:132ms RV5/SV1:1.99/0.62mV 纸速：25mm/s 灵敏度：10mm/mV MF:60Hz 诊断提示： 窦性心动过速
检验报告单（血常规） 科室：急诊神经内科 采样：7月25日 18:07 项目\结果\参考范围 1全血C反应蛋白 57.30↑ (<5 mg/L) 2白细胞形态镜检 已镜检 3白细胞计数 20.02↑ (3.5-9.5 * 10⁹/L) 4淋巴细胞计数 0.43↓ (1.1-3.2 * 10⁹/L) 5单核细胞计数 0.73↑ (0.1-0.6 * 10⁹/L) 6中性粒细胞计数 18.81↑ (1.8-6.3 * 10⁹/L) 7嗜酸粒细胞计数 0.02 (0.02-0.52 * 10⁹/L) 8嗜碱粒细胞计数 0.03 (0-0.06 * 10⁹/L) 9淋巴细胞 2.1↓ (20-50%) 10单核细胞 3.6 (3-10%) 11嗜酸粒细胞 0.1↓ (0.4-8%) 12嗜碱粒细胞 0.1 (0-1%) 13中性粒细胞 94.1↑ (40-75%) 14红细胞计数 4.31 (4.3-5.8 * 10¹²/L) 15血红蛋白 126↓ (130-175 g/L) 16红细胞比积 38.50↓ (40-50%) 17平均红细胞体积 89.3 (82-100 fL) 18平均红细胞血红蛋白含量 29.2 (27-34 pg) 19平均红细胞血红蛋白浓度 327 (316-354 g/L) 20红细胞分布宽度CV 13.5 (12.2-14.8%) 21红细胞分布宽度SD 44.6 (41.2-53.6 fL) 22血小板计数 446↑ (125-350 * 10⁹/L) 23平均血小板体积 8.80↓ (9.4-12.6 fL) 24血小板压积 0.39↑ (0.16-0.35%) 25血小板分布宽度 8.60↓ (9.8-16.1 fL) 26大血小板细胞比率 14.9↓ (19.2-47%)
检验报告单内容 年龄：80岁 科室：急诊神经内科 标本：血 采样：7月25日 18:07 诊断：意识丧失 项目\结果\参考范围 1.B型钠尿肽 (BNP) 173.07↑ (<100 pg/ml)
检验报告单（血气分析） 科室：急诊内科 标本：血 采样：7月25日 18:22 诊断：意识丧失 项目\结果\参考范围 1.pH值 7.365 (7.35-7.45) 2.氢离子浓度 43.20 (35-45 nmol/L) 3.二氧化碳分压 48.80↑ (35-45 mmHg) 4.氧分压 53.50↓ (80-100 mmHg) 5.钠离子 139.00 (135-148 mmol/L) 6.钾离子 3.00↓ (3.5-4.5 mmol/L) 7.氯离子 97.60↓ (98-107 mmol/L) 8.离子钙 1.06↓ (1.12-1.32 mmol/L) 9.乳酸 0.84 (0.5-1.7 mmol/L) 10.有效氧饱和度 90.50↓ (95-99%) 11.总血红蛋白浓度 (tHb) 129.70 (126-174 g/L) 12.实际碳酸氢盐浓度 27.30 (21-28 mmol/L) 13.标准碳酸氢盐浓度 25.10↑ (21-25 mmol/L) 14.碱剩余 1.30 (-3-3 mmol/L) 15.细胞外液的碱偏差 1.90 (-3-3 nmol/L) 16.血浆二氧化碳总浓度 64.40↑ (24-32 vol%) 17.全血二氧化碳总浓度 24.60 (24-32 mmol/L) 18.50%血氧饱和度的氧分 23.90↓ (25-29 mmHg) 19.肺泡动脉氧分压差 39.20↑ (5-25 mmHg) 20.阴离子隙 17.10↑ (10-14 mmol/L) 21.红细胞比容 42.20 (34-48%) 22.氧总含量 16.20 (16-23 vol%) 23.氧合血红蛋白 (O₂Hb) 89.10↓ (90-95%) 24.碳氧血红蛋白 (COHb) 1.00 (0.5-1.5%) 25.高铁血红蛋白 (MetHb) 0.70 (<0.8%) 26.去氧血红蛋白 (HHb) 9.30↑ (1.4-4.9%) 27.标准化离子钙值 1.04↓ (1.13-1.35 mmol/L) 28.功能性氧饱和度计算 86.20↑ (%) 29.呼吸指数 73.00↑ (%) 30.BB 48.40 (45-55 mmol/L) 检测时间：7月25日 18:22 报告时间：7月25日 18:27
就诊记录 就诊时间：7月25日 09:26:43 就诊科室：急诊内科 主诉：发现抽搐伴神志不清1小时余 现病史：患者1小时前无明显诱因下出现抽搐伴昏迷，遂呼叫120.120测体温40℃，无呕吐物 第3页共73页 查体：体温：40℃，指末氧饱和度69%，血压188/110 mmHg，呼吸频率20次/分，昏迷，听诊瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。面部及肢体抽搐，呼吸急促，无对答，面色、口唇苍白，颈软，颈部无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率100次/分，心律齐，心瓣膜未闻及杂音。腹部软，未触及包块，肝脾肋下未及，全腹无压痛，无反跳痛，无肌卫、肌紧张，莫菲氏征阴性，麦氏点阴性 诊断：1.昏迷 处理：向家属告病危，告知病情危重，随时可能出现呼吸心跳停止，出现死亡。家属表示为减轻患者痛苦放弃气管插管、气管切开等创伤性抢救 检查：头颅CT平扫 64排CT 1次;胸部CT平扫 64排CT+三维成像 1次;上中腹部CT平扫 64排CT+三维成像 1次;下腹部和盆腔CT平扫 64排CT平扫+三维成像 1次;带电脑多导联心电图 1次; 化验：急诊感染指标1 1次;急诊凝血7项 1次;心衰ST2蛋白测定 1次;血气 1次;急诊肝功能9项 1次;急诊肾功能4项 1次;急诊电解质6项 1次;急诊心肌检测6项（无AST） 1次;急诊B型钠尿肽前体 (PRO-BNP)测定 1次;急诊胰腺炎指标（血） 1次;急诊感染指标3 1次; 第4页共73页
第5页 病历摘要：病史敬悉 日期：鼻导管吸氧 4 小时、测指末血氧饱和度 4 小时、心电监测 粘性薄膜敷料 (6*7cm) 1 片、密闭式静脉留置针 (18G/20G/22G/24G) 1 支、一次性使用人体动脉血样采集器 (3ml-预设型) 1 支、一次性使用输液器 (超低密度聚乙烯输液器) (0.7mm单翼型针进气式普通-普通型) 1 支 处方： 氯化钠注射液 (0.9%) 0.9% * 250ml/瓶 250ml 静脉滴注 每日1次，合计:1瓶 左兰索拉唑注射液 10ml/支 2支 静脉滴注 每日1次，合计:2支 氯化钠注射液 (0.9%) 0.9% * 250ml/瓶 250ml 外用 每日1次，合计:1瓶 氯化钠注射液 (0.9%) 0.9% * 250ml/瓶 250ml 外用 每日1次，合计:1瓶 氯化钠注射液 (0.9%) 0.9% * 250ml/瓶 250ml 静脉滴注 每日1次，合计:1瓶 谷胱甘肽注射液 0.9g/瓶 2.7g 静脉滴注 每日1次，合计:3瓶 重要注意事项、建议：密切关注监护生命体征变化 医师签名：
第6页（扫描件无法确保100%正确反映原文） 日期：7月25日 会诊时间：7月25日 会诊科室：神经内科 会诊意见及结果：病史敬悉，突发高热、意识不清、肢体抽搐2小时余，既往有关节炎病史，否认既往癫痫病史，否认既往高血压、糖尿病、心脏病、脑血管意外病史，内科已静推地西泮1支，目前无明显肢体抽搐，神经科查体：指末血氧81%（面罩吸氧中），昏迷，压眶反射迟钝，双侧瞳孔2mm，对光反射存在，四肢痛刺激后未见肢体回缩，双侧病理征未引出，颈软无抗，克氏征、布氏征无法配合。 急诊感染指标1:C反应蛋白95.09 * mg/l，白细胞总数19.9 * 10⁹/L，红细胞总数4.14 * 10¹²/L，血红蛋白124 * g/l，血小板总数538 * 10⁹/L，红细胞压积38.80%，血小板压积0.55%，淋巴细胞数2.42 * 10⁹/L，中性粒细胞84.3%，淋巴细胞12.1% 血气:PH7.171, PCO₂ 5.86 * KPa, PO₂ 6.6 * KPa, O2Sat71.5%, COHb1.00%, FO₂HB70.3%, FHHB28.00%, MetHb0.70%, K+ 4.50 * mmol/l, NA+ 141 * mmol/l, CL 101 * mmol/l, CA2+ 1.14 * mmol/l, GLU 7.70 * mmol/l, LAC16.00 * mmol/l, HB13.1 * g/dl, HCT40.2%, BE-ECF-12.5 * mmol/l, BE-B-12.1 * mmol/l, HCO3 16.0 * mmol/l, SBC14.7 * mmol/l, TCO2 15.4 * mmol/l
第7页（扫描件无法确保100%正确反映原文） 日期：7月25日 Temperature 37.0，P 102 次/分，O2CT 13.0 * mL/dL, P504.7 * KPa, An.Gap 23.5 * mmol/l ctBill 7.0 * umol/l， 目前感染明确，但昏迷病因尚不明确，但患者血氧饱和度极低，外出检查猝死风险极高，同意贵科目目前处理，待生命体征平稳的情况下完善头颅CT进一步明确，病情必要时进一步完善头颅MRI。 会诊医师： 就诊时间：7月25日 11:27:54 就诊科室：急诊内科 急诊感染指标1：C反应蛋白 95.09 mg/l，白细胞总数 19.9 * 10⁹/L，红细胞总数 4.14 * 10¹²/L，血红蛋白 124 g/l，血小板总数 538 * 10⁹/L，红细胞压积 38.80%，中性粒细胞数 16.79 * 10⁹/L，淋巴细胞数 2.42 * 10⁹/L，单核细胞数 0.62 * 10⁹/L，嗜酸性细胞数 0.04 * 10⁹/L，嗜碱性细胞数 0.06 * 10⁹/L，急诊凝血7项：凝血酶原时间 13.6 秒
第8页（扫描件无法确保100%正确反映原文） 日期： 医院名称： 就医记录 凝血酶原活动度 74.4%，INR 1.14，部分凝血活酶时间 29.7 秒，凝血酶时间 15.5 秒， 纤维蛋白原 6.06 g/l，血浆抗凝血酶活性 81.9%，FDP 7.6 ug/ml，D-二聚体 (FEU) 1. 52，血气：PH 7.171，PCO2 5.86 KPa，PO2 6.6 KPa，O2Sat 71.5%，COHb 1.00%， FO2HB 70.3%，K+ 4.50 mmol/l，NA+ 141 mmol/l，CL- 101 mmol/l，CA2+ 1.14 mmol/L，GLU 7.70 mmol/l，LAC 16.00 mmol/l，BE-ECF -12.5 mmol/l，BE-B -12.1 mmol/l，急诊心肌检测6项（无AST）：总蛋白 81.2 g/l，白蛋白 42.2 g/l，球蛋白 39.0 g/l，白球比例 1.1，总胆红素 17.1 umol/l，直接胆红素 1.1 umol/l，碱性磷酸酶 94 u/l，谷氨酰转肽酶 31 U/L，谷丙转氨酶 28 u/l，谷草转氨酶 56 u/l，胆碱酯酶 3859 u/l，钾 4.89 mmol/l，钠 144.8 mmol/l，氯 99.3 mmol/l，钙 2.43 mmol/l，磷 2.32 mmol/l，镁 1.01 mmol/l，二氧化碳 19.0 mmol/l，肌酐 92 umol/l，尿素 2.31 mmol/l，尿酸 480 umol/l，乳酸脱氢酶 296 u/l，肌酸激酶 250 u/l，CKMB同功酶活性 16.0 u/l，血淀粉酶 61 u/l，脂肪酶 70 u/l，白介素6 99.33 pg/ml，降钙素原 (PCT) 0.15 ng/ml，高敏肌钙蛋白I 4732 ng/L，肌红蛋白 98.0 ng/ml，CK肌动蛋白质量 2.28 ng/ml，B型钠尿肽前体 641 第8页 共73页
第9页（扫描件无法确保100%正确反映原文） 诊断：1.昏迷；2.呼吸道感染 处理：-- 处方：氯化钠注射液 0.9% * 100ml * 1塑瓶/瓶 2瓶 100ml 静脉滴注 每日2次 注射用头孢美唑钠 0.5g/瓶 4瓶 1g 静脉滴注 每日2次 氯化钠注射液 0.9% * 250ml/瓶 1瓶 250ml 静脉滴注 每日1次 哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液 5ml：1g/瓶 4瓶 4g 静脉滴注 每日1次 医师签名：
就诊时间：7月25日 15:37:56 就诊科室：急诊内科 头颅CT平扫 64排CT：两侧基底节区、半卵圆区腔隙性梗死；老年脑 胸部CT平扫 64排CT+三维成像 1：两肺感染性病变，结核不能排除，请结合临床。2、两侧胸膜增厚，动脉硬化。3、附见：胆囊结石。上中腹部CT平扫 64排CT+三维成像：胃扩张积液，请结合临床。下腹部和盆腔CT平扫 64排CT平扫+三维成像 1：前列腺增生钙化。2、直肠及结肠内较多 第9页 共73页
第10页（扫描件无法确保100%正确反映原文） 积气积粪，请结合临床。 目前仍神志不清 BP 145/95 mmHg，spo2 70%（面罩吸氧后 HR 112次/分。 诊断：1.昏迷；2.呼吸道感染 处理：患者目前考虑肺结核，建议转专科医院进一步治疗。家属理解，已呼叫120。告知转运途中风险。-- 医师签名： 第10页 共73页
第11页（扫描件无法确保100%正确反映原文） 主诉：抽搐伴昏迷半天。 现病史：患者7月25日突发右侧肢体抽搐伴意识不清，急至外院就诊，查头颅CT提示两侧基底节区、半卵圆区腔隙性脑梗死，肺部CT提示两肺感染、结核不能排除，遂于当地下午转至我院急诊，现为进一步诊治，我院急诊就诊。 既往史：否认 个人史：否认 老年患者评估： 过敏史：无药物过敏史。 新冠病毒感染史：无 家族史：否认 体格检查：平车推入，浅昏迷，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，双下肢 第11页 共73页
第12页（扫描件无法确保100%正确反映原文） 不肿。未吸氧状态下测指脉氧96% BP：138/88 mmHg。 辅助检查（与本次疾病相关）：见病史 初步诊断：1.浅昏迷；2.脑梗死待查；3.肺部阴影：肺部感染可能 诊疗意见： 注意事项：患者目前浅昏迷状态，病情危重，随时危及生命，建议综合医院神经内科完善进一步诊疗，与患者家属沟通病情，患者家属要求转至外院神经内科急诊完善进一步诊治，告知转运风险，家属表示知晓理解并签字。 医师签名： 第12页 共73页
第13页（扫描件无法确保100%正确反映原文） 日期：7月25日 17:09:16 就诊科室：内科,神经科 BP:142/99 mmHg SP02:91% 意识:昏迷 PR:113次/分 主诉：意识不清半日。 现病史：今日上午8点未起床（平素4-5点起床），家属发现右侧肢体抽动，持续半个小时左右，意识不清，小便失禁。由120送入医院抢救室，入抢救室，家人未能陪伴。后一直未醒。肺CT显示肺结核可能，医院就诊，建议转神经内科就诊。伴有发热，具体温度不知道。外院头CT多发腔梗。老年脑。 既往史： ①与诊断相关的既往史：无 第13页 共73页
第14页（扫描件无法确保100%正确反映原文） (2)与疾病相关的个人史：无 (3)药物过敏史：无 (4)家族史：无 查体：血压：142/99 mmHg 脉搏：113次/分 体温：37.5℃ 呼吸：21次/分 昏迷，双瞳2.5mm，对光反射迟钝，双侧病理征阴性， 颈软，胸骨下2横指，双侧克氏征阴性。 疼痛评估：0分 诊断：意识丧失 既往辅助检查项目：无 处理： 辅助检查项目：B型钠尿肽 (BNP)；急诊室生化；凝血；心肌损伤和心衰标志物；血常规 重要注意事项、建议：随诊 补充血气 第14页 共73页
第16页（扫描件无法确保100%正确反映原文） 重要注意事项、建议：随诊 急诊留院观察 7月25日 20:05 补充病史：病史同上 急诊内科 处置：患者家属为减轻患者痛苦，决定放弃一切创伤性抢救措施及药物抢救（含胸外按压，电除颤，气管插管，气管切开等）。 第16页 共73页 重要注意事项、建议：随诊 急诊留院观察 7月25日 20:05 补充病史：病史同上 急诊内科 处置：患者家属为减轻患者痛苦，决定放弃一切创伤性抢救措施及药物抢救（含胸外按压，电除颤，气管插管，气管切开等）。 第16页 共73页
第17页（扫描件无法确保100%正确反映原文） 就诊科室：内科留观 等候时间：10分钟 分诊级别：二级 分诊时间：7月26日 2:32:34 此次分诊未采集生命体征!拒绝测量 请妥善保管此凭据，祝您早日康复! SPO2 94% BP 137/91 mmHg PR 113次/分 第17页 共73页
日期：7月25日 18:00 急诊内科：联系抢救室医生指示：患者生命体征平稳，完善检 诊断：意识丧失；肺炎；低钠血症；低钾血症 查。目前病情稳定，维持原治疗方案 药物过敏史：药物过敏史：无 处方： 头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂 1.5g * 1瓶 * 1瓶 用法：皮试 1.5g 即刻 灭菌注射用水 5ml * 1支 * 1支 用法：皮试 5ml 即刻 0.9%氯化钠注射液 100ml * 1袋 * 2袋 用法：静滴 100ml 1/12小时 头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂 1.5g * 1瓶 * 4瓶 用法：静滴 3g 1/12小时 0.9%氯化钠注射液 100ml * 1袋 * 1袋 用法：静滴 100ml 1/日 浓氯化钠注射液 10ml * 1支 * 3支 用法：静滴 30ml 1/日 果糖注射液 250ml * 1瓶 * 2瓶 用法：静滴 250ml 2/日 10%氯化钾注射液 10ml * 1支 * 2支 用法：静滴 7.5ml 2/日 第15页 共73页