诊疗详细经过
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男，85岁 胸部CT检查报告单 检查部位：HRCT-胸部（肺纵膈）平扫 报告时间：6月9日13:20:50 检查发现 骨性胸廓呈桶状。双肺纹理增多、紊乱，双肺透光度稍增强；左肺上叶尖后段（IM83）见实性结节影，大小约3mm×2mm；双肺散在少许条索状、条片状密度增高影。双肺门不大，各支气管开口通畅。纵膈居中，未见肿大淋巴结。心影增大，以左心室为著，主动脉及左右冠状动脉管壁见高密度影。双侧胸膜见增厚，胸腔未见积液征象。见肝内多发结节状、团片状稍低密度影，团片状稍高密度影。 诊断结果 1、双肺气肿；双肺间质性改变；双肺散在少许慢性炎症，部分呈纤维化灶。2、左肺上叶尖后段小结节，多系炎性结节，建议随诊。3、心脏增大，以左心室为著；主动脉及左右冠状动脉管壁钙化斑块。4、双侧胸膜增厚。5、见肝内上述多发异常密度影，建议进一步检查。
检验报告单 科室：肝胆外科 检验项目：★AMS+★P-AMY+★LIP 收样时间：6月10日 08:56:33 报告时间：6月10日 10:42:25 检验项\结果\标志\正常值 胰淀粉酶 19 (0-50 U/L) 脂肪酶 19 (10-60 U/L) 淀粉酶 35 (32-135 U/L)
检验报告 科室：肝胆外科 检验项目：★Tnt+★MYO+★ProBNP+★CKMB质量 收样时间：6月10日08:59:24 报告时间：6月10日09:50:34 检验项\结果\标志\正常值 肌红蛋白 81.74 (<72.00ng/mL) 肌酸激酶-MB质量 4.87 (0-4.87ng/mL) 超敏心肌肌钙蛋白-T 0.771 ↑ (0-0.014ng/mL) 脑利钠肽前体 2471.00 ↑ (0-300pg/mL)
检验报告 检验项目：肝肿标+CA125 收样时间：6月10日 09:24:35 报告时间：6月10日 14:11:01 检验项\结果\标志\正常值 糖类抗原CA-125 16.7 (0.0-35.0 U/mL) 异常凝血酶原 20.17 (0.00-27.80 mAU/ml) 甲胎蛋白 10.70 (0.00-20.00 ug/L) 癌胚抗原 1.63 (0.00-5.00 ug/L) 糖类抗原CA19-9 22.9 (0.00-37.00 U/mL) 铁蛋白 233.40 (22-322 ng/mL)
检验报告 科室：肝胆外科 检验项目：CA242 收样时间：6月10日09:29:19 报告时间：6月10日10:36:38 检验项\结果\标志\正常值 糖类抗原242 3.53 (0.00-15.00IU/mL)
检查报告单 (核磁增强) 检查部位：上腹部MRI平扫+增强+MRCP 报告时间：6月12日 13:30:35 检查发现 胆囊底部见一团块状异常信号影，呈囊实性，累及邻近肝实质，大小约11.7cm×6.9cm，其内信号不均，T1WI呈高、稍低信号为主的混合信号，T2压脂呈高、等为主的混合信号，DWI部分弥散受限；增强呈不均匀强化，以囊壁强化显著，其内见一椭圆形短、等T2、短T1信号影，大小约3.7×2.9cm，增强扫描强化不明显，其内见多个小结节状短T2信号影；肝内另见多个结节状长T2信号影，增强扫描无强化，大者直径约1.0 cm；胆囊内另见多个结节状异常信号影，T1WI及T2压脂呈高信号，大者大小约1.9×0.9cm，DWI弥散受限，增强扫描未见明显强化，胆囊管腔内见一小结节状低T2信号，直径约1.0 cm，肝内外胆管轻度扩张；肝门区见多个淋巴结影，大者约1.6×1.3cm，增强呈明显强化。胰腺形态大小未见明显异常，实质内未见异常信号，胰周脂肪间隙清楚，主胰管未见扩张；脾不大、质均，增强扫描未见异常强化；见双肾内见多个小结节状长T2信号影，大者直径约1.5cm，未见强化，腹腔未见积液征象。 诊断结果 1、胆囊底部上述改变，考虑胆囊Ca可能大，伴邻近肝脏受侵；肝门区多个淋巴结影显示，部分增大。2、胆囊内另见多个结节影，未见明显强化，结石？或其他，请结合临床及其他相关检查。3、胆囊管结石。4、肝囊肿。5、双肾囊肿。 ********* CT检查申请单 主诉：发现胆囊结石10余年，加重10天。 症状/病史：患者10余年前体检发现胆囊结石，自诉无特殊不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。10余天，患者突感右上腹不适，伴腰背部疼痛，无恶心呕吐。期间未行相关治疗，现为求进一步治疗来我院门诊，门诊相关检查提示：6月9日全腹彩超（肝胆胰脾肾输尿管膀胱前列腺）：1.胆囊窝区超声见，胆囊结石并周围实性团块，性质待查，脓肿？Ca？建议进一步检查2.肝囊肿；轻度脂肪肝3.双肾囊肿4.前列腺中度增大伴钙化灶；门诊相关检查后以“胆囊结石伴胆囊炎，胆囊占位性病变”收入我科。 体征：患者自发病以来，精神较好，体力较好，体重无明显变化，大便干燥，小便正常。 临床诊断：眩晕；耳石症？；高血压；冠状动脉粥样硬化性心脏病；胆囊结石伴胆囊炎；胆囊占位性病变 1.上腹部（肝胆胰脾）CT平扫+增强 执行科室：CT室 申请科室：肝胆外二科病区 申请医师： 申请时间：6月15日
检查报告单 检查部位：HRCT-上腹部（肝胆胰脾）平扫+增强 报告时间：6月15日16:15:57 检查发现 胆囊底部见类圆形团块影，大小约6.1×6.5cm，边界不清，边缘欠规整，其内见多发小结节状致密影，病变与邻近肝实质分界不清，增强扫描呈边缘轻度强化；另该病变后方见类圆形低密度影，较大横截面大小约8.0×7.1cm，增强扫描边缘呈轻度强化，与邻近肝脏、十二指肠紧邻，分界不清；上述两处类圆形病变紧邻，分界不清。胆囊管走型区见结节状致密影，直径约0.5cm。肝门见肿大淋巴结，大小约1.9×1.3cm，增强扫描可见强化。余肝实质内散在囊性无强化低密度影。肝内外胆道未见扩张。脾脏形态大小未见异常，实质内未见异常密度影。腹腔未见积液。见双肾多个小类圆形无强化影。见少许脂肪组织疝入纵膈，其内见少许液体密度影。 诊断结果 1、胆囊底部上述改变，考虑胆囊Ca可能性大，伴邻近肝脏受侵，肝门区部分淋巴结肿大；胆囊后方类圆形低密度影，与胆囊底部病变分界不清，性质？请结合临床。2、胆囊结石；胆囊管结石。3、肝囊肿。4、见双肾囊肿；食管裂孔疝。