诊疗详细经过
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病理诊断报告单 性别:女 年龄:47 送检材料:活检组织 :科别:外科病区 大体: 右上叶切除标本,15*8*4cm,胸膜局部粘连。切面:尖段见一灰白色肿块,2.5*2*1.8cm,边界欠清,质中,局部近胸膜。 病理学诊断或结论: 右上叶:腺鳞癌;侵及脏层胸膜 冰残:未见癌累及。 报告日期:2012年8月16日
(与前面病理诊断报告为同次手术标本)检查所见: 1.切除之左肺下叶,大小14*10*8cm,吻合钉切缘长3.5cm,肺膜表面光滑,灰黑色,支气管切缘长0.1cm,直径1cm,沿支气管打开各肺段,距支气管断端3cm,肺膜下见一肿物,大小7*7*5cm,切面灰白色,质中,与周围组织分界不清,对应肺膜凹陷。其余肺切面灰红色,质软。支气管周围找见淋巴结2枚 2.(5组)淋巴结2枚,大者0.5*0.5*0.2cm,小者0.4*0.4*0.2cm。 3.(7组)淋巴结3枚,大者1*1*0.8cm,小者0.4*0.3*0.3cm。 4.(8组)淋巴结1枚,大小0.3*0.2*0.2cm。 5.(9组)淋巴结2枚,大者0.5*0.5*0.2cm,小者0.4*0.4*0.2cm。 6.(10组)淋巴结1枚,大小0.8*0.6*0.4cm。 7.(11组)淋巴结3枚,大者0.6*0.5*0.5cm,小者0.2*0.2*0.2cm。 印象: 常规诊断: 左肺下叶中-低分化癌伴大量坏死,形态学考虑神经内分泌癌。肿瘤大小为7*7*5cm,癌组织侵犯未侵透肺膜,支气管断端及吻合钉切缘未见癌,支气管旁及送检(5组、7组、8组、9组、10组、11组)淋巴结均未见转移癌,分别为(0/2、0/2、0/3、0/1、0/2、0/1、0/3)。免疫组化结果: ALK(Ventana)(-),NapsinA(-),CK7(+),CK5(+),p63(个别细胞+),TTF-1(-),p40(-),CK(+),Ki-67(+，80%),CgA(-),Syn(-),CD56(-)。 特殊染色结果:弹力纤维染色(+)。
出院小结 性别:女 年龄:46。 【入院日期】2012年10月29日 【出院日期】2012年10月30日 【门诊诊断】右肺上叶腺鳞癌T₂aN₀M₀Ib术后状态 【入院诊断】右肺上叶腺鳞癌T₂aN₀M₀Ib术后状态 【出院诊断】右肺上叶腺鳞癌T₂aN₀M₀Ib术后状态 【入院时主要症状及体征】患者因肺癌术后2月入院,一般可,体温平,无不适主诉。 【主要化验结果】血常规及肝肾功能正常。 【特殊检查及重要会诊】无。 【病程与治疗结果】入院完善检查,于10月29日行多西紫杉醇120mgD1+卡铂0.2g(原文中没有单位g,可能系疏忽遗漏) D1D2方案化疗第二次,无不适主诉。 【合并症】无 【出院时情况】患者一般可,体温平,无胸闷气急,食欲尚可。 【出院后用药及建议】1.每周三下午主任门诊,周四下午主任门诊,周二下午医师门诊。2.拟三周至一月后下一次化疗(共4-6次视病情而定)。3.出院后一周内复查两次血常规、肝肾功能,如有异常需升白细胞+保肝治疗。 【治疗结果】治愈(√)好转()未愈()死亡()其它()
图片1：放射诊断报告 性别:女 年龄:52 科别:门诊 临床诊断:右肺腺鳞癌术后(Ib期) 送检医师要求:协助诊断 检查部位和名称:胸部CT 放射学表现: 右肺术后,右侧残端支气管未见明显异常,右侧残肺下部及左肺上叶少许条索影,右侧胸膜增厚。纵膈肺门淋巴结不大。附见肝脏密度不均。 放射学诊断: 1.右肺术后,右侧残肺下部及左肺上叶少许条索影,较2015年4月16日老片变化不大,建议随访复查。 2、附见肝脏密度不均。 书写医师:审核医师: 检查时间:2016年9月24日19:54 报告书写时间:2016年9月25日16:46 报告审核时间2016年9月26日07:29
检验报告单（一） 性别:女 年龄:52岁 申请科室:肿瘤介入专家门诊 标本种类:血液 检测日期2017年:5月9日 临床诊断:肺恶性肿瘤 项目 结果 参考区间 癌胚抗原 3.2 (吸烟者<5.0ng/ml;非吸烟者<3.0ng/ml) 癌抗原125 8.00 (0-35U/ml) 细胞角蛋白19片段 1.67 (0-3.3ng/ml) 采样日期:2017年5月8日09:04 签收日期:2017年5月8日10:06 报告日期: 2017年5月9日14:10 打印日期: 2017年5月10日
检验报告单（二） 性别:女 年龄:52岁 申请科室:肿瘤介入专家门诊 标本种类:血液 检测日期: 2017年5月8日 临床诊断:肺恶性肿瘤 项目 结果 参考区间 糖类抗原CA724 0.52 (0-10U/ml) 神经元特异性烯醇化酶 9.336 (0-20ng/ml) 采样日期: 2017年5月8日09:04 签收日期: 2017年5月8日10:06 报告日期: 2017年5月8日14:19 打印日期: 2017年5月10日
检验报告单 性别:女 年龄:52岁 代号\项目名称\结果\参考范围 AFP甲胎蛋白8.54↑ (0-7ng/ml) 报告时间2017年5月9日10:01:24
检查报告单详情（2023年） 报告时间2023年5月10日15:38:16 女，57岁 开单科室：便民门诊 检查部位：胸部CT平扫 检查所见： 右肺术后、术区少许斑片、索条灶,相邻胸膜增厚粘连,残端支气管形态良好,对侧支气管通畅。右残肺及左肺上叶多发结节、斑片灶,大者位于右肺下叶(薄层Im191),长径约13.6mm,形态不规则。纵膈及双侧肺门未见明显肿大的淋巴结。两侧胸腔未见明显积液。 诊断结论 1、右肺术后改变:术区少许斑片、索条灶,建议定期随诊; 2、右残肺及左肺上叶多发结节、斑片灶,建议短期内抗炎后复查。
检查报告单详情（2024年） 检查报告单详情 报告时间2024年8月23日08:00:07 女，58岁 检查部位：胸部CT平扫 检查所见： 右肺术后:术区少许斑片、索条灶,相邻胸膜增厚粘连,残端支气管形态良好,对侧支气管通畅。右残肺及左肺上叶多发结节、斑片灶,大者位于右肺下叶(薄层Im192),长径约13.6mm,形态不规则。纵膈及双侧肺门未见明显肿大的淋巴结。两侧胸腔未见明显积液。 诊断结论 1、右肺术后改变:术区少许斑片、索条灶,建议定期随诊; 2、右残肺及左肺上叶多发结节、斑片灶,较前2023年5月8日CT变化不大,建议复查。
本例肺癌患者，2012年手术，至2024年情况稳定，没有复发。