诊疗详细经过
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男，18岁 门诊记录： 日期：2月14日 07:53 门诊科室：骨科 主诉：外伤致右肩疼痛肿胀一天。 现病史：外伤后即刻感到右肩部疼痛肿胀，活动受限；受伤后无一过性晕厥、发热、心悸、头晕呕吐，患者遂至急诊就诊。 查体：右肩部压痛（+），肿胀，未见明显青紫瘀斑，局部皮温正常，关节活动受限，左上肢纵向叩击痛（+），无垂腕；感觉正常。末梢血供正常，桡动脉搏动正常。 辅助检查：见报告 门诊初步诊断：损伤 治疗计划： 1、检查：肩关节正位DR 处理：门诊定期复查（1周后），骨科门诊随访 2、某药口服50mg * 14 3、NSAR （以上2、3均为手书手迹，潦草，难以辨认，与其他打印内容形成鲜明对照。无法确认这两点内容书写的时间与其他打印字体内容的时间是否一致，隐含的意思是，这两点可能是事后补写的）
检验报告单： 标本种类：全血 科别：普外科 采样日期：2月14日 临床诊断：疼痛上肢静脉血栓形成? No 项目 结果 参考值 单位 1 凝血酶原时间 11.10 （9-13s） 2 凝血酶原时间INR 1.01 （0.84-1.19） 3 部分凝血活酶时间 28.3 （26-39s） 4 纤维蛋白原 2.57 （2.0-4.0g/L） 5 凝血酶时间 12.90 （12-17s） 6 D-D二聚体 2.40 ↑ （0-0.5mg/L FEU） 7 抗凝血酶活性测定 102 （75.6-122.4%） 8 纤维蛋白(原)降解产物 8.50 ↑ （0-5mg/L） 检验日期：2月14日 报告日期：2月14日 11:38
放射诊断报告 科别：骨科 临床诊断：损伤 外伤致右肩疼痛肿胀一天。 送检医师要求：协助诊断 检查部位和名称：CR 肩关节 正位 放射学表现： 右肩关节各骨未见明显错位性骨折，周围软组织稍增厚。关节在位，关节间隙正常。 放射学诊断： 右肩关节各骨未见明显错位性骨折，请结合临床体征，必要时进一步CT检查。 检查时间：2月14日 08:02 书写时间：2月14日 08:45 审核时间：2月14日 09:22
放射诊断报告 科别：普外科 临床诊断：疼痛 右上肢肿痛12小时。 送检医师要求：协助诊断 检查部位和名称：CT 胸部 平扫 检查方法：胸部（平扫），螺旋CT平扫，X线计算机体层成像 放射学表现： 胸廓对称，纵膈居中，气管及气管分叉通畅，两侧肺门影不大，心脏大小形态如常，两侧支气管血管束分布正常，右肺下叶（im40）淡磨玻璃密度微小结节；胸5椎体右前缘见软组织密度结节影，最大径约1.5cm × 2.5cm，边缘光整；胸膜无明显增厚，胸壁未见异常。 放射学诊断： 胸5椎体右前缘结节影，建议增强CT进一步检查；右肺下叶微小结节，建议随访。 检查时间：2月14日 10:17 书写时间：2月14日 11:13 审核时间：2月14日 11:17
出院小结 科室：心胸外科 入院日期：2月15日 07:57 出院日期：2月27日 08:30 门诊诊断：右上肢深静脉血栓形成 入院诊断：右上肢深静脉血栓形成 出院诊断：1.心脏异物；2.三尖瓣关闭不全；3.右上肢深静脉血栓形成 入院时主要症状及体征： 1.男，18岁。 2.主诉：右上肢肿胀3天 3.体检结果：神清，气平，心肺无异常。腹软，无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，未及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音（-）。肠鸣音可闻及，3次/分。右上肢肿胀，轻压痛，皮肤见发红，无溃疡形成，上肢动脉搏动可及。 4.辅助检查结果： 2月14日我院检查报告：[检查结果]胸5椎体右前缘结节影，建议增强CT进一步检查；右肺下叶微小结节，建议随访。 2月14日我院检查报告：[检查结果]右肩关节各骨未见明显错位性骨折，请结合临床体征，必要时进一步CT检查。 体温：36.3℃ 脉搏：93次/分 呼吸：20次/分 血压：130/70mmHg 主要化验结果： (2月24日 09:26)血五分类+CRP:CRP 4mg/L,白细胞计数 6.75 * 10⁹/L,中性粒细胞% 65.7%,淋巴细胞% 21.80%,单核细胞% 9.60%,嗜酸粒细胞% 2.80%,嗜碱粒细胞% 0.10%,中性粒细胞绝对值 4.43 * 10⁹/L,单核细胞绝对值 0.65 * 10⁹/L,淋巴细胞绝对值 1.47 * 10⁹/L,嗜酸粒细胞绝对值 0.19 * 10⁹/L,嗜碱粒细胞绝对值 0.01 * 10⁹/L,红细胞计数 3.93 * 10¹²/L,血红蛋白 131g/L,红细胞压积 38.30%,平均红细胞体积 97.5fl↑,平均血红蛋白量 33.4pg↑,平均血红蛋白浓度 343g/L,红细胞分布宽度(CV) 11.7%,血小板计数 195.00 * 10⁹/L,血小板压积 0.19%,血小板分布宽度 16.3fl,平均血小板体积 9.50fl; (2月24日 08:41)钠钾氯：钠 138.5mmol/L,钾 4.43mmol/L,氯 104.0mmol/L; (2月22日 10:02)痰一般细菌培养+嗜血杆菌培养:医嘱①一般细菌培养 结果：无细菌生长,医嘱②嗜血杆菌培养 结果：流感嗜血杆菌 未检出,白细胞>25 鳞状上皮细胞<25(100倍 个/视野),此标本 合格; (2月21日 09:47)肾功能-急诊+TNI:尿素氮(干片法) 6.0mmol/L,肌酐(干片法) 59.9umol/L,尿酸(干片法) 200.90umol/L↓,肌钙蛋白I 0.779ng/ml↑; (2月20日 10:18)TNI:肌钙蛋白I 1.827ng/ml↑,已复二次 结果相符; (2月18日 14:46)输血前测试(无 ALT):丙型肝炎病毒核心抗原 阴性(-),输血前测试 /; (2月18日 08:45)输血前测试(无 ALT):HIV初筛实验 阴性,输血前测试 HCV-AB-IgG (-)0.04s/co,TP-Ab (-)0.05s/co,HBsAg (-)0IU/ml,HBsAb (-)0.49mIU/ml,HBeAg (-)0.358S/CO,HBeAb (-)1.67S/CO,HBcAb (-)0.11S/CO,HBcIgM (-)0.14S/CO; (2月17日 10:55)血型抗筛鉴定(住院):ABO血型 AB型,RH血型 阳性,抗体筛选 阴性; (2月17日 10:26)凝血常规:凝血酶原时间 12.70s,凝血酶原时间INR 1.10,部分凝血活酶时间 29.1s,纤维蛋白原 3.19g/L,凝血酶时间 16.30s; (2月17日 08:51)GLU:葡萄糖 5.99mmol/L; 特殊检查及重要会诊： 2月25日CT增强扫描≥64排:[检查结果]CTPA示双侧肺动脉及其主要分支未见明显异常。心脏术后，右侧胸壁软组织内积气影；胸5及胸8椎体右前缘结节影，前肠囊肿可能，请结合临床；左肺下叶肺泡出血可能；右肺下叶微小结节，建议随访；右侧胸腔少量积液。 2月23日心脏超声检查（胸外科）:[检查结果]心脏异物取出术后：右心腔内未见明显异常回声 三尖瓣成形术后：启闭功能良好 右侧胸腔少量积液 2月20日数字化摄影:[检查结果]右侧胸腔引流中，两肺纹理稍多，请结合临床。 2月20日心脏超声检查（胸外科）:[检查结果]三尖瓣成形术后：启闭功能良好 左室收缩功能正常 双侧胸腔未见明显积液 2月19日数字化摄影:[检查结果]右颈静脉置管中，右侧少量气胸，纵膈积气，请结合临床。 2月17日心脏超声检查（胸外科）:[检查结果]右室内异物（请结合临床） 三尖瓣重度关闭不全（估测肺动脉收缩压32mmHg） 左室收缩功能正常，左室舒张功能正常 2月16日电脑多导联心电图:[检查结果]窦性心律 不完全性右束支阻滞型 T：II低平 III aVF倒置 2月16日电脑多导联心电图:[检查结果]窦性心律 多源性室性早搏 有时连发 2月15日电脑多导联心电图:[检查结果]正常心电图 病程与治疗结果： 患者入院后完善相关术前准备，于2月15日行上肢静脉造影+腔静脉滤器置入+置管溶栓术，术后予溶栓、促回流等治疗；2月16日行上肢静脉造影，造影示：右股静脉、锁骨下静脉血栓再通，远端局部附壁血栓形成，拔除静脉鞘及溶栓导管。上腔静脉滤器移位至右心房至右心室交界处。穿刺右股静脉，多次尝试予以介入下取除滤器，但感觉困难。患者遂于2月16日转入心胸外科，完善术前准备后，2月19日于全麻下微创心脏异物取出+三尖瓣成形术。术后予患者对症支持治疗，现患者一般情况可，予以出院。 并发症：无 出院情况：神清，气平，心肺无异常。腹软，无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，未及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音(-)。肠鸣音可闻及，3次/分。双上肢无明显肿胀，无溃疡形成，上肢动脉搏动可及。胸部伤口愈合良好，无明显渗血渗液。 出院带药及建议： 出院健康宣教：合理营养，注意休息，出院后戒烟、戒酒，低盐低脂饮食，控制体重；暂避免剧烈运动。注意控制血压、血糖、血脂。定期门诊随访复查，按医嘱继续服药。心胸外科门诊随访（周一至周五每日上午普通门诊；周一至周五每日下午专家门诊）。出院后1周至门诊复查血常规、胸片、电解质、胸腔B超，拆除切口及引流管口缝线（周四下午副主任医师门诊）。出院后3个月至半年副主任医师门诊（周四下午），副主任医师门诊（周二下午）。 带药： 呋塞米片 20mg/片 * 100/瓶 用法用量：22次 每次0.5片(10mg) （口服利尿剂，注意复查电解质，根据尿量逐渐减量；服用1个月，门诊随访调药） 螺内酯片 20mg/粒 * 100/瓶 用法用量：每天2次 每次0.5片(10mg)（口服利尿剂，注意复查血钾，根据尿量逐渐减量；服用1个月，门诊随访调药） 门冬氨酸钾镁片 50片/瓶 用法用量：每天2次 每次0.5片 口服（补钾药，配合利尿剂服用；服用1个月，门诊随访调药） 利伐沙班片 10mg/片 * 5/盒 用法用量：每天1次 每次1片(10mg) 口服（建议服用3月；抗凝药，如有呕血、黑便、牙龈鼻腔出血、皮肤瘀斑，请及时到医院就诊；建议长期服用，门诊随访调药） 治疗结果：治愈
住院病情摘要/证明： 科室：心胸外科 病情摘要： 1.(姓名略)，男，18岁。 2.主诉：右上肢肿胀3天 3.体检结果：神清，气平，心肺无异常。腹软，无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，未及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音（-）。肠鸣音可闻及，3次/分。右上肢肿胀，轻压痛，皮肤见发红，无溃疡形成，上肢动脉搏动可及。 4.辅助检查结果：2月14日我院检查报告：[检查结果]胸5椎体右前缘结节影，建议增强CT进一步检查；右肺下叶微小结节，建议随访。 2月14日我院检查报告：[检查结果]右肩关节各骨未见明显错位性骨折，请结合临床体征，必要时进一步CT检查。体温：36.3℃ 脉搏：93次/分 呼吸：20次/分 血压：130/70mmHg患者入院后完善相关术前准备，于2月15日行上肢静脉造影+腔静脉滤器置入+置管溶栓术，术后予溶栓、促回流等治疗；2月16日行上肢静脉造影，造影示：右肢静脉、锁骨下静脉血栓再通，远端局部附壁血栓形成，拔除静脉鞘及溶栓导管。上腔静脉滤器移位至右心房至右心室交界处。穿刺右股静脉，多次尝试予以介入下取除滤器，但感觉困难。患者遂于2月16日转入心胸外科，完善术前准备后，2月19日于全麻下微创心脏异物取出+三尖瓣成形术。术后予患者对症支持治疗，现患者一般情况可，予以出院。 初步诊断：1.心脏异物；2.三尖瓣关闭不全；3.右上肢深静脉血栓形成； 填写日期：2月27日 09:00