肺结节\肾衰竭\脑缺血\泌尿道结石\死亡

(以下的病历资料系患者家属提供。病历资料的照片中，有一些拍摄角度不正，或者，没有拍摄完整，尤其是连续几页的病历资料的衔接部分，在照片经过扫描后会有字符信息丢失等失真现象。) 男，74岁 出院记录（扫描件，部分字符可能缺损） 科别：肾内科 入院日期：2022年7月20日 出院日期：2022年7月28日 门诊诊断：慢性肾脏病5期 入院诊断：慢性肾功能不全; 肾性贫血; 代谢性酸中毒; 窦性心动过缓; I度房室传导阻滞; 右束支传导阻滞; 阑尾炎术后 出院诊断：慢性肾功能不全急性加重; 肾性贫血; 代谢性酸中毒; 高尿酸血症; 窦性心动过缓; I度房室传导阻滞; 完全性右束支传导阻滞; 主动脉瓣钙化(局部); 右肾结石; 右侧单纯性肾囊肿; 肺结节(TI-RADS 3类); 左叶甲状腺结节(TI-RADS 2类); 肺诊断性影像异常(肺结节); 双侧下肢动脉粥样硬化; 前列腺增生; 腔隙性脑梗塞; 胃炎; 阑尾炎术后; 上呼吸道感染 入院情况： 患者因“尿泡沫增多10年，乏力、食欲下降1月”入院。 查体：T: 36.1℃ P: 46次/分 BP: 91/45mmHg。神清，气平，精神可。 全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。HR 46 bpm，律齐，未及杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。NS (-)。 主要化验结果： 【24h尿蛋白总量】7月23日，24小时尿蛋白 300.4mg/24h ↑；7月25日，24小时尿蛋白 371.8mg/24h ↑； 【肾功能】7月20日，尿素 16.9mmol/L ↑，肌酐 352umol/L ↑，尿酸 575umol/L ↑ Cr 14；7月22日，尿素 14.00mmol/L ↑，肌酐 282.0μmol/L ↑，尿酸 463.00μmol/L ↑，EPI Cr 18，eGFR-MDRD 19，胱抑素C 2.75mg/L ↑；7月26日，尿素 13.60mmol/L ↑，肌酐 237.0μmol/L ↑，尿酸 328.00μmol/L，eGFR-EPI Cr 22，eGFR-MDRD 23，胱抑素C 2.62mg/L ↑； 【尿ACR】7月21日，尿白蛋白肌酐比 15.7mg/g；7月22日，尿白蛋白肌酐比 15.6mg/g；7月23日，尿白蛋白肌酐比 13.6mg/g； 【尿微量蛋白】7月21日，尿微量白蛋白 16.50ug/ml，尿免疫球蛋白G 21.00mg/L ↑，白蛋白 <2.3mg/L，尿轻链Kap 176.0mg/L ↑，尿轻链Lam 70.4mg/L ↑，尿α₁-微球蛋白 25.0mg/L ↑，尿β₂-微球蛋白 7.26mg/L ↑；7月22日，尿微量白蛋白 14.30ug/ml，尿免疫球蛋白G 7.00mg/L，尿转铁蛋白 <2.3mg/L，尿α₁-微球蛋白 97.20mg/L ↑，尿β₂-微球蛋白 22.30mg/L ↑； 【尿常规】7月20日，尿蛋白质 1+ ↑，镜检白细胞 1.8/HP，镜检红细胞 0.3/HP；7月21日，尿蛋白质 1+ ↑，镜检白细胞 6.8/HP，镜检红细胞 0.0/HP；7月22日，尿蛋白质 +-，镜检白细胞 0.4/HP，镜检红细胞 0.2/HP； 【血常规】7月20日，白细胞计数 5.63× 10⁹/L，嗜中性粒细胞百分比 60.9%，血红蛋白 86g/L ↓；血小板计数153× 10⁹/L，7月26日，白细胞计数5.85× 10⁹/L，嗜中性粒细胞百分比57.7%，血红蛋白96g/L↓，血小板计数112× 10⁹/L↓； 【网织红】7月20日，网织红细胞计数0.053× 10¹²/L，网织红细胞比率1.54%，未成熟RET指数6.4%，低荧光网织红细胞93.6%，中荧光网织红细胞5.6%，高荧光网织红细胞0.8%，网织红细胞血红蛋白量31.3pg，有核红细胞百分比0.0/100个白细胞，有核红细胞绝对值0.00× 10⁹/L； 【DD/FDP(急)+出凝血系列检测】7月20日，凝血酶原时间12.90秒↑，国际标准化比率1.15，纤维蛋白原2.66g/L，部分凝血活酶时间31.1秒，凝血酶时间17.9秒，D-D二聚体1.96mg/L↑，纤维蛋白(原)降解物11.50ug/ml↑；7月26日，D-D二聚体0.70DDU ug/ml↑，纤维蛋白(原)降解物5.40ug/ml↑； 【凝血因子活性8项】7月20日，凝血因子II活性74.9%，凝血因子V活性153.3%↑，凝血因子VII活性136.1%↑，凝血因子VIII活性192.2%↑，凝血因子IX活性95.8%，凝血因子X活性63.2%↓，凝血因子XI活性79.5%，凝血因子XII活性56.0%↓； 【肝功能】7月20日，丙氨酸氨基转移酶16U/L，天门冬氨酸氨基转移酶28U/L，白蛋白38.0g/L；7月21日，丙氨酸氨基转移酶13U/L，天门冬氨酸氨基转移酶20U/L，白蛋白29.4g/L↓；7月26日，丙氨酸氨基转移酶15U/L，天门冬氨酸氨基转移酶21U/L，白蛋白26.2g/L↓； 【淀粉酶】7月20日，淀粉酶81U/L； 【C反应蛋白】7月20日，C-反应蛋白<0.50mg/L；7月26日，C-反应蛋白16.96mg/L↑； 【红细胞沉降率】7月20日，红细胞沉降率ESR 29mm/h↑； 【降钙素原】7月20日，降钙素原0.052ng/ml；7月26日，降钙素原0.103ng/ml； 【血气分析】7月20日，pH 7.167↓↓，碳酸氢根浓度15.9mmol/L↓；7月20日，7.273↓，碳酸氢根浓度21.5mmol/L；7月26日，pH 7.320↓，碳酸氢根浓度24.7mmol/L； 【电解质】7月20日，血钾3.9mmol/L，血钠138mmol/L，氯111mmol/L↑；7月27日，4.29mmol/L，钠137.00mmol/L，氯104.50mmol/L；7月22日，钾4.18mmol/L，钠137.0mmol/L，氯103.50mmol/L； 【糖代谢】7月21日，空腹血糖3.77mmol/L↓；餐后二小时7.73mmol/L；糖化血红蛋白A1c 5.6%； 【血脂】7月21日，总胆固醇2.36mmol/L，甘油三脂0.70mmol/L，高密度脂蛋白0.80mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇1.13mmol/L； 【铁代谢】7月21日，血清铁9.5umol/L↓，总铁结合力31.20umol/L↓，铁蛋白155.60ng/ml； 【叶酸、B12】7月21日，叶酸18.5μg/L，维生素B12 539.0pg/ml； 【磷钙镁、PTH】7月21日，钙2.01mmol/L↓，磷1.24mmol/L，镁0.86mmol/L，甲状旁腺素202.3pg/ml↑；7月26日，钙1.89mmol/L↓，磷1.21mmol/L，甲状旁腺素195.2pg/ml↑； 【25-OH-D3】7月21日，25-羟基维生素D(VITD)16.71ng/ml↓；7月22日，25-羟基维生素D3 11.4ng/ml，25-羟基维生素D2+D3 12.8ng/ml↓，25-羟基维生素D2 1.4ng/ml； 【肌钙蛋白】7月20日，肌钙蛋白I 0.04ng/ml；7月26日，肌钙蛋白I 0.03ng/ml； 【B型钠尿肽】7月20日，B型钠尿肽103.0pg/ml↑；7月26日，B型钠尿肽304.0pg/ml↑； 【NT-proBNP】7月20日，NT-proBNP 1039.00pg/ml↑； 【肌酸激酶】7月20日，肌酸激酶68U/L；7月26日，肌酸激酶61U/L； 【乙肝、丙肝、HIV抗体、TPPA】7月21日，乙肝表面抗原0.42COI，乙肝表面抗体109.00mIU/ml↑，乙肝核心抗体0.009COI↑，乙肝E抗原0.08COI，乙肝E抗体0.95COI↑，丙肝抗体(C)0.04S/CO，HIV Ag/Ab 0.03COI；7月22日，梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)阴性，梅毒确证试验阴性，乙肝病毒DNA(高敏)<20.00IU/mL；7月23日，丙肝病毒RNA<15.00IU/mL； 【戊肝抗体】7月21日，戊肝IgG抗体阴性，戊肝IgM抗体阴性； 【白介素】7月21日，白介素-1β(发光法)5.33pg/ml↑，白介素2受体(发光法)1134.00U/mL↑，白介素-6(发光法)7.82pg/ml↑，白介素-8(发光法)40.30pg/ml，白介素-10(发光法)<5.00pg/mL； 【Treg】7月21日，调节性T细胞(CD3+CD4+CD25+CD127-)7.00%↓； 【CD20细胞比值】7月21日，CD20+淋巴细胞百分比(CD45+CD3-CD20+/LYM%)9.90%； 【ST2检测(急)】7月20日，可溶性生长刺激表达因子2蛋白44.8ng/ml↑； 【肝素结合蛋白(急)】7月20日，肝素结合蛋白58.85ng/ml↑； 【血栓弹力图(普通检测)】7月20日，检测类型普通检测，凝血因子活性7.70min，纤维蛋白原水平min 1.80min，纤维蛋白原水平64.40deg，血小板功能54.00mm，凝血综合参数-2.00，预测纤溶指标1.20%，纤溶指标0.20%，凝固时间23.80min，血块强度5871.40d/sc，TEG凝血因子正常，TEG纤维蛋白原水平正常，TEG血小板功能正常，TEG纤溶系统正常； 【淋巴细胞亚群】7月21日，B淋巴细胞(CD3-CD19+)10.9%，T淋巴细胞(CD3+)75.4%，Th淋巴细胞(CD3+CD4+)49.2%↑，Ts淋巴细胞(CD3+CD8+)26.2%，CD4/CD8比值1.88，自然杀伤细胞(CD16+CD56+)9.5%，淋巴细胞绝对值(CD45+)1.63× 10⁹/L，B淋巴细胞绝对值177.7cells/uL，T淋巴细胞绝对值1229.0cells/uL，Th淋巴细胞绝对值802.0cells/uL，Ts淋巴细胞绝对值427.1cells/uL，自然杀伤细胞绝对值154.9cells/uL↓； 【细胞因子】7月20日，白细胞介素-1β 2.14pg/ml，白细胞介素-4 3.23pg/ml↑，白细胞介素-5 1.39pg/ml，白细胞介素-6 5.90pg/ml↑，白细胞介素-10 12.28pg/ml，白细胞介素-10 3.83pg/ml，白细胞介素-12p70 3.89pg/ml↑，白细胞介素-17A 8.45pg/ml，肿瘤坏死因子-α 3.16pg/ml，α干扰素1.97pg/ml，γ干扰素2.95pg/ml； 【白介素5项】7月21日，白介素-1β(发光法)5.33pg/ml，白介素2受体(发光法)1134.00U/mL；白介素-6(发光法)7.82pg/ml↑，白介素-8(发光法)40.30pg/ml，白介素-10(发光法)<5.00pg/mL； 【甲状腺功能】7月21日，游离T3 2.32pmol/L↓，游离T4 14.80pmol/L，促甲状腺激素(TSH)3.260mIU/L，甲状腺球蛋白抗体203.00IU/ml↑，抗甲状腺过氧化物酶抗体65.70IU/ml↑，促甲状腺受体抗体<0.80IU/L； 【肿瘤标志物】7月21日，甲胎蛋白(AFP)1.79ng/mL，癌胚抗原(CEA)4.25ng/ml，糖类抗原(CA19-9)20.90U/ml，糖类抗原CA50 15.00U/ml，糖类抗原242 4.68U/ml，糖类抗原(CA125)3.65U/ml，糖类抗原(CA724)<1.50U/ml，CYFRA(21-1)3.98ng/ml↑，鳞癌抗原5.04ng/ml↑，神经烯醇化酶(NSE)9.52ng/ml，总前列腺特异性抗原0.25ng/ml，游离前列腺特异性抗原0.13ng/ml，游离/总PSA 0.52； 【补体】7月21日，补体C3 0.54g/L↓，补体C4 0.31g/L；7月26日，补体C3 0.45g/L↓，补体C4 0.25g/L； 【免疫轻链】7月21日，轻链kap 7.94g/L↑，轻链lam 4.55g/L↑，血Kap:Lam 1.745；7月22日，轻链kap 6.95g/L↑，轻链lam 3.08g/L↑，血Kap:Lam 2.256； 【免疫球蛋白】7月21日，免疫球蛋白G 30.60g/L↑，免疫球蛋白A 2.06g/L，免疫球蛋白M 0.49g/L，免疫球蛋白G1 13.80g/L，免疫球蛋白G2 7.33g/L，免疫球蛋白G3 0.61g/L，免疫球蛋白G4 1.900g/L↑，免疫球蛋白E 365.00IU/ml↑；7月26日，免疫球蛋白G 24.90g/L↑，免疫球蛋白A 1.55g/L，免疫球蛋白M 0.49g/L，免疫球蛋白G1 10.60g/L↑，免疫球蛋白G2 6.72g/L，免疫球蛋白G3 0.445g/L，免疫球蛋白G4 14.400g/L↑； 【自身抗体组合(新3)+抗beta2抗体组合】7月22日，核型1阴性，滴度1阴性，核型2阴性，抗dsDNA(ELISA法)28.94IU/ml，抗核小体抗体0.08，抗Sm 1.7，抗Sm 4.4，抗Ro52抗体1.2，抗Ro60 3.3，抗SSB/La 1.3，抗Jo-1 3.5，抗scl-70 1.2，抗核糖体P-蛋白0.1，抗组蛋白抗体0.5，抗核小体蛋白B 0.3，抗PM-ScI抗体3.4，抗增殖细胞抗原抗体1.2，抗核周型抗体1.0，抗心磷脂IgA 0.57APL/ml，抗心磷脂抗体IgM 0.64MPL/ml，抗心磷脂抗体IgG 2.41GPL/ml，抗Beta2GP1抗体IgG 0.10，抗Beta2GP1抗体IgM 0.41； 【关节炎的相关检测分型】7月22日，磷酸葡萄糖异构酶(GPI)0.01，抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体1.1，类风湿因子IgG型2.7U/mL，类风湿因子IgA型0.1U/mL，类风湿因子IgM型1.8IU/mL； 【抗GBM(流式荧光快速法)】7月21日，抗髓过氧化物酶抗体MPO(流式荧光)<0.20AI，抗肾小球基底膜抗体(流式荧光)<0.20AI，抗蛋白酶3抗体PR3(流式荧光)<0.20AI； 【中性粒细胞抗体4项】7月22日，核周型ANCA(P-ANCA)弱阳性↑，胞浆型ANCA(C-ANCA)阴性，非典型ANCA(Atypical)阴性，抗髓过氧化物酶抗体(Anti-MPO)0.12，抗蛋白酶3抗体(Anti-PR3)0.15； 【抗肾小球基底膜抗体测定】7月26日，抗肾小球基底膜IgG抗体0.07INDEX； 【抗磷脂酶A2受体IgG】7月26日，抗磷脂酶A2受体抗体IgG 0.06S/CO； 【尿本周氏蛋白】7月21日，尿本周氏蛋白阴性； 【尿固定电泳】7月21日，IgG带阴性，IgA带阴性，IgM带阴性，κ带阴性，λ带阴性，尿固定电泳未见单克隆条带； 【血清蛋白电泳】7月22日，清蛋白(%)44.9%↓，α₁球蛋白(%)3.5%，α₂球蛋白(%)6.4%↓，β₁球蛋白(%)4.2%↓，β₂球蛋白(%)4.40%，γ球蛋白(%)36.6%↑； 【尿轻链】7月21日，尿轻链Kap 178.0mg/L↑，尿轻链Lam 70.5mg/L↑，尿轻链Kap 176.0mg/L↑，尿轻链Lam 70.4mg/L↑； 【NGAL检测】7月21日，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白NGAL 502.10ng/ml↑；7月21日，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白NGAL 494.40ng/ml↑； 【尿酶系列(生化2项)】7月21日，尿N-乙酰氨基-β-D-葡萄糖苷酶7.20U/L，尿视黄醇结合蛋白19.95mg/L↑； 【抗ds-DNA】7月21日，自身抗体阴性，直抗阴性，抗IgG阴性，抗C3阴性，抗筛筛选阴性；7月21日，抗ds-DNA 11.68IU/ml↑； 【EB病毒、巨细胞病毒】7月21日，巨细胞病毒-IgG抗体>180U/mL↑，巨细胞病毒-IgM抗体<5U/mL；DNA-EBV+DNA-CMV组合】7月21日，EB病毒DNA<400copies/ml，巨细胞病毒DNA<400copies/ml；BKV-DNA+JCV-DNA组合】7月21日，BK病毒DNA<2000copies/ml，JC病毒DNA<2000copies/ml； 【结核抗体+肺炎支原体抗体】7月21日，结核抗体阴性，肺炎支原体抗体阴性； 【T-spot1】7月22日，T-SPOT阴性，抗原A(ESAT-6)1.00个，抗原B(CFP 10)0.00个； 【深部真菌乳胶凝集试验+(1,3)-β-D-葡聚糖+内毒素益试验】7月22日，真菌(1-3)-β-D-葡聚糖37.5pg/ml，隐球菌乳胶凝集试验阴性，革兰阴性菌脂多糖<0.030pg/ml； 【GM试验】7月22日，半乳甘露聚糖(GM试验)0.31S/CO； 【EB病毒五项(ELISA法)】7月22日，抗EB病毒衣壳抗原IgG 4.20S/CO↑，抗EB病毒衣壳抗原IgM 0.05S/CO，抗EB病毒早期抗原IgG 0.10S/CO，抗EB病毒核抗原IgG 4.17S/CO↑，抗EB病毒衣壳抗原IgG亲合力0.77高亲合力； 【13种呼吸道病原体检测】7月27日，甲型流感病毒阴性，甲流H1N1(2009)阴性，流感H3N2阴性，副流感病毒阴性，偏肺病毒阴性，肺炎支原体阴性，呼吸道合胞病毒阴性，鼻病毒阴性，博卡病毒阴性，衣原体阴性，乙型流感病毒阴性，冠状病毒阴性； 【粪便常规(仪器法)+粪隐血筛查组合】7月21日，粪隐血试验弱阳性↑，粪转铁蛋白阴性↑； 【粪液寄生虫检验】7月21日，液寄生虫卵检测未查见； 7月20日，常规心脏超声检查(心脏彩超+左心功能+TDI+3DE)：主动脉瓣局部钙化；检查时HR：45次/分；左室收缩功能未见明显异常，LVEF：59%； 7月20日，甲状腺及颈部肿块超声检查系列、颈动脉：双侧颈动脉内膜毛糙伴双侧多发斑块形成；双侧颈动脉IMT增厚；双侧颈总动脉阻力指数增高；甲状腺右叶实性结节(TI-RADS 3类)；甲状腺左叶囊性结节(TI-RADS 2类)；双侧甲状旁腺区未见明显异常；双侧颈部，双侧锁骨上区未见明显肿大淋巴结；双侧颈部未见明显包块图像；另见：无名动脉分叉后壁斑块形成； 7月20日，双侧下肢动脉+双侧下肢静脉：双侧下肢动脉内膜毛糙伴双侧斑块形成；双侧下肢静脉管腔通畅； 7月20日，肝，胆，胰，脾、肾脏输尿管膀胱、前列腺、双肾及肾动脉、肾静脉(需空腹)：胆囊后胆囊；右肾损害图像右肾结石右肾结晶左肾区未扫及正常肾脏图像；右侧肾主动脉阻力指数增高；前列腺形态饱满伴钙化；膀胱充盈差，膀胱内壁显示不清；肝脏，胰腺，脾脏未见明显异常；侧输尿管未见明显异常；右侧肾静脉未见明显异常； 7月20日，床旁电脑多导联心电图：1.窦性心动过缓；2.一度房室阻滞；3.完全性右束支阻滞；4.ST段改变(II、III、aVF水平延长) 7月21日，胸部HRCT：两肺散在斑点灶，部分磨玻璃影，请随访；两肺散在条索灶，两肺气囊；两侧胸膜局部增厚；主动脉及冠脉硬化。 7月22日，输尿管平扫、肾脏平扫：左肾萎缩，右肾代偿性增大；右肾多发结石，右肾多发囊肿可能；小肠梗阻？请结合临床；后腹膜多发淋巴结，双侧腹股沟多发肿大淋巴结；腹腔少许渗出；前列腺增大； 7月22日，颌下、颈部、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟浅表淋巴结超声检查：双侧腹股沟多发淋巴结可见；双侧腋下，双侧颈部，双侧颌下区，双侧锁骨上区未见明显肿大淋巴结；颏下未见明显肿块； 7月26日，PET/CT全身检查：1.右肺中叶小结节伴FDG代谢轻度增高，建议密切随访；两肺散在斑点灶，部分磨玻璃改变，建议随访。两肺散在条索灶；左上叶肺气囊。纵隔及双侧肺门淋巴结炎性增生；2.左肾萎缩，右肾多发结石及囊肿，部分伴出血可能。3.胆囊炎可能；胰腺萎缩：建议B超检查；右腹部部分小肠、结肠肝曲、降结肠、乙状结肠及直肠炎症或生理性摄取可能。腹主动脉旁多发小淋巴结，双侧腹股沟区多发淋巴结，部分肿大，建议随访；盆腔积液；4.前列腺增生。全身广泛皮下水肿。右侧肩关节周围肌肉炎性；5.双侧基底节区梗塞灶；老年性脑改变； 7月25日，动态心电图：全程基础心律为窦性心律，分析的总心搏数为71749个，平均心率50bpm；最快心率：75bpm，为窦性心律；最慢心率：38bpm，为窦性心律；最长R-R间期：2.23s；R-R间期>2秒：8次，均为房早未下传）；室性早搏0次；房早为房早未下传后窦房结恢复时间(R-R间期>2秒：8次，均为房早未下传)；通道：1(II)2(V1)3(V5)全程未见缺血型ST-T改变；全程示完全性右束支阻滞。 7月27日，心内科会诊：患者未见大于3s长间歇，长间歇为房早未下传。1、建议我科加亮主治医生随访。2、如有黑朦等症状、大于3S长间歇可考虑起搏治疗； 治疗经过：患者入院后积极完善相关检验检查评估病情，予低盐优质低蛋白软食，碳酸氢钠片纠酸，包醛氧淀粉胶囊肠道排毒，非布司他降尿酸等治疗。入院查心率为50bpm左右，完善Holter示窦缓，最长R-R间期：2.23秒，请心内科会诊后建议密切门诊随访，如有黑朦等症状、大于3S长间歇可考虑起搏治疗。后复查肾功能较前明显下降，内环境稳定，无不适主诉，24小时尿量1400ml左右，予出院，门诊随访。 合并症： 出院时情况：患者尿色清，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，尿量1400ml/天。查体：BP：110/63 mmHg。神清，气平，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。HR 54bpm，律齐，未及杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。NS (-)。 出院后用药及建议医嘱： 1.健康宣教：低盐优质低蛋白软食，注意休息，避免过劳，避免接触过敏原，避免上呼吸道、胃肠道消化道等感染，避免使用解热镇痛药及滥用抗菌素等损肾因素，控制血压、血糖，戒除烟酒，随心内科门诊随访；病情变化随时就诊； 2.肾内科门诊随访：定期复查24h尿蛋白、肝、肾功能、血常规、尿常规、静脉血气、电解质、血脂、钙磷、PTH、铁代谢相关指标、CRP、PCT、补体、血尿轻链、ds-DNA、抗核抗体、ANCA、免疫球蛋白、肿瘤标志物、甲状腺功能、心梗标志物、BNP、心电图、心彩超、甲状腺B超、浅表淋巴B超、胸腹CT等； 3.患者入院查IgG4偏高，建议密切随访IgG4、免疫球蛋白变化情况； 4.入院查心电图I度AVB，窦缓，完全性右支传导阻滞，Holter示最长R-R间期：2.23秒，建议门诊随访心电图，心内科门诊就诊； 5.头颈外科随访甲状腺结节；血管外科随访颈动脉斑块、下肢动脉斑块、无名动脉硬化；泌尿外科随访前列腺增生、右肾多发结石及囊肿；消化内科随访胰腺萎缩；呼吸科随访两肺散在斑点灶、部分磨玻璃影，CA211、鳞癌抗原升高；神内科随访双侧基底节区梗塞灶； 6.出院带药： 碳酸氢钠片*3瓶，每天3次，每次1g，口服； 包醛氧淀粉胶囊*4瓶，每天3次，每次2.5g，口服； PET/CT检查报告 药物：18F-FDG 用药方式：静脉注射 检查部位：体部+脑 检查日期：2022年7月26日 空腹血糖：4.1mmol/L 临床诊断：TM升高 简要病史： 尿泡沫增多10年，乏力、食欲下降1月。 7月22日收我院肾内科，CYFRA(21-1)3.98，鳞癌抗原5.04，腹部CT：左肾萎缩，右肾代偿性增大；右肾多发结石，右肾多发囊肿可能；小肠梗阻？请结合临床；后腹膜多发淋巴结，双侧腹股沟多发肿大淋巴结；胸部CT：两肺散在斑点灶，部分磨玻璃影。行PET/CT排除肿瘤。 影像所见： 禁食状态下，静脉注入显像剂后静态采集体部及脑部PET/CT影像，影像清晰。 双侧胸廓对称、气管居中，两肺肺纹理清晰，左肺上叶见囊泡状透亮影。右肺中叶见大小约6*4mm小结节，FDG代谢稍高于肺本底组织，SUVmax=0.7。双侧肺内另见散在斑点影，部分呈磨玻璃密度，双侧肺内见纤维条索影，FDG代谢未见明显异常。纵隔主动脉旁、腔静脉旁、隆突下及双侧肺门见淋巴结影，FDG代谢增高，SUVmax=2.5-3.2。 双肾位置无异常，左肾萎缩，右肾相对较大，可见多发囊性或稍高密度结节，边界清楚，FDG代谢呈现缺损；肾盂内见多发致密影。双肾实质FDG代谢生理性摄取减低。 胆囊形态如常，胆囊壁轻度增厚，FDG代谢未见明显增高。胰腺萎缩，FDG代谢未见明显增高。右腹部部分小肠、结肠肝曲、降结肠、乙状结肠及直肠肠腔内见FDG代谢增高，SUVmax=5.3-8.6，CT未见肠壁明显增厚。腹主动脉旁多发小淋巴结影，FDG代谢未见明显异常。双侧腹股沟区见多发淋巴结，部分肿大，较大者位于左侧腹股沟区，直径约18mm，FDG代谢轻度增高，SUVmax=2.0。盆腔见液体密度影。 前列腺体积增大，腺体内FDG代谢未见异常增高。 背部、腹部、盆部及双侧下肢皮下脂肪间隙模糊，见多发线状影，FDG代谢未见明显异常。右侧肩关节周围肌肉见斑片状FDG代谢增高影，SUVmax=3.3。 鼻咽腔形态、结构及FDG代谢未见异常。双侧腮腺、颌下腺未见明显异常密度和FDG代谢异常增高。甲状腺双叶形态、大小正常，内未见明显异常密度和FDG代谢异常增高。双侧扁桃腺及咽喉部呈现生理性FDG摄取。颈部气管居中，双侧梨状窝对称。双侧颈部淋巴结未见明显肿大及FDG代谢异常增高。 双侧胸膜未见明显增厚；双侧胸腔未见明显积液。心影未见明显生理性FDG摄取。 全胃充盈可，胃壁未见明显增厚，FDG代谢未见明显增高。肝脏形态、大小正常，肝脏实质内未见明显异常密度。脾脏及双侧肾上腺形态、大小、密度未见异常。肝脏、胰腺、脾脏呈现生理性FDG摄取。 双侧髂血管周围未见明显肿大淋巴结影。输尿管、膀胱呈现生理性FDG浓聚。 全身骨骼FDG代谢未见明显异常增高。 双侧基底节区见多发小斑片状低密度影，FDG代谢未见明显异常。余颅内未见明显异常高或低密度病灶，诸脑室形态、大小、位置无改变，脑沟、脑池扩大，中线结构无移位。左右大脑皮质放射性分布对称，额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶及扣带回等处未见异常放射性浓聚或稀疏影。双侧丘脑及小脑半球放射性分布对称，未见异常放射性浓聚或稀疏影。 检查结论： 1.右肺中叶小结节伴FDG代谢轻度增高，建议密切随访；两肺散在斑点灶，部分磨玻璃改变，建议随访。两肺散在条索灶；左上叶肺气囊。纵隔及双侧肺门结节炎性增生。2.左肾萎缩，右肾多发结石及囊肿，部分伴出血可能。3.胆囊炎可能；胰腺萎缩：建议B超检查；右腹部部分小肠、结肠肝曲、降结肠、乙状结肠及直肠炎症或生理性摄取可能。腹主动脉旁多发小淋巴结，双侧腹股沟区多发淋巴结，部分肿大，建议随访；盆腔积液。4.前列腺增生。全身广泛皮下水肿。右侧肩关节周围肌肉炎性。5.双侧基底节区梗塞灶；老年性脑改变。 报告日期：2022年7月26日 胸部CT扫描报告 科室：呼吸内科 检查时间：2023年1月25日 13:33:22 临床初诊：外感咳嗽，急性支气管 送检医师的要求：[胸部（两肺、纵隔、胸壁），平 检查部位和名称：胸部CT平扫 检查方法：MPR冠状面及斜切面重建及气管C重建+MPR重建。 放射学表现： 两侧胸廓对称，两肺肺纹理清晰，右肺下叶见团片状实变影，密度欠均匀，边缘稍模糊。右肺中叶外侧段(IM202)见实性结节，平均直径约6mm。气管、支气管内未见明显异常影，无受压征象。纵隔内未见肿块及肿大淋巴结影。主动脉及主动脉瓣钙化。两侧胸腔见明显积液及积影。 放射学诊断：右肺下叶团片影，考虑占位，建议增强检查。右肺中叶实性小结节，请12个月随访。主动脉及主动脉瓣钙化。 报告时间：2023年1月25日 16:22 审核时间：2023年1月25日 申请科室：呼吸内科 收费大类 金额 化验费 1268.00 2023年1月27日 10:33 项目编码 项目名称 规格 数量 单价 金额 250404012a 甲 0 鳞状细胞癌相关 1 100 100 250404001a 甲 0 癌胚抗原测定 1 32 32 1010 甲 0 细胞角蛋白19片 1 100 100 甲 0 神经元特异性烯醇化酶 1 64 64 20% -1 七种自身抗体(IgG) 1 700 700 0 血清胃泌素释放肽前体 1 40 40 甲 0 葡萄糖测定 1 5 5 甲 0 尿素测定 1 5 5 250307028a 甲 0 血清胱抑素C 1 50 50 250303001a 甲 0 血清总胆固醇测定 1 5 5 250301002a 甲 0 血清白蛋白测定 1 5 5 250301001a1 甲 0 血清总蛋白测定 1 5 5 250307002b1 甲 0 肌酐测定(酶法) 1 8 8 250307005a1 甲 0 血清尿酸测定(化学发光法) 1 5 5 临床检验报告单 临床诊断：肺部阴影 标本种类：血清 检验项目 结果 参考值 系统或方法学 唾液酸糖链抗原 133.51 (105.3-401.2U/ml) 乳胶凝集法 葡萄糖 5.3 (4.3-5.9mmol/L) 己糖激酶法 尿素 12.1↑ (3.6-9.5mmol/L) 酶法 肌酐 209↑ (57-111umol/L) 酶法 肾小球滤率(改良MDRD) 26.15↓ (>90ml/min × 1.73m₂) 计算值 肾小球滤率(CKD-EPI CYSC) 21.62↓ (>90ml/min × 1.73m₂) 计算值 尿酸 430↑ (208-428umol/L) 酶法 胱抑素C 2.76↑ (0.56-1.15mg/L) 免疫比浊法 总蛋白 81.8 (65.0-85.0g/L) 双缩脲法 白蛋白 29.5↓ (40.0-55.0g/L) 溴甲酚绿法 球蛋白 52.3↑ (20.0-40.0g/L) 计算值 白蛋白/球蛋白 0.6↓ (1.2-2.4) 计算值 总胆固醇 3.43 (0.00-5.18mmol/L) 酶法 采样时间：2023年1月28日 9:12:27 接收时间：2023年1月28日 9:15:00 报告时间：2023年1月28日 11:04:44 数据仅供临床参考。↓表示低于参考值，↑表示高于参考值，☆表示危急值 检验报告单【MD】免疫发光 临床诊断：肺部阴影 标本种类：血清 项目名称 结果 标志 参考范围 系统和方法学 癌胚抗原(CEA) 4.96 (0.00-5.00ng/ml) i2000SR 鳞状上皮细胞癌抗原(SCC) 2.30↑ (0.00-1.50ng/ml) i2000SR 神经元特异性烯醇化酶(NSE) 5.29 (0.00-17.00ng/ml) e602 细胞角蛋白19片断(CYFRA21-1) 3.82↑ (0.00-3.30ng/ml) e602 检验意见： 采样时间：2023年1月28日 9:12:26 接收时间：2023年1月28日 9:14:30 报告时间：2023年1月28日 13:11:49 数据仅供临床参考。↓表示低于参考值，↑表示高于参考值，☆表示危急值 检验科报告单【ML】免疫手工 科别：呼吸内科 临床诊断：肺部阴影 标本种类：血清 检验项目 结果 参考值 系统或方法学 检验项目 结果 参考值 系统或方法学 PROGRP 77.38↑ (<65.00pg/ml) 化学发光法 采样时间：2023年1月28日 9:12:26 接收时间：2023年1月28日 9:14:30 报告时间：2023年1月28日 15:15:47 数据仅供临床参考。↓表示低于参考值，↑表示高于参考值，☆表示危急值 2023年2月10日 2022.12胸部CT：肺部结节 2023.1.25 PET/CT：右肺门结节 2022.7.6 PET/CT：右肺下叶结节、肺门结节 2022.7.21 PET/CT 实验室检查：BUN 12.1↑、Cr 209↑ Rp：胸部CT； 血常规+CRP+SAA+ESR 带药：(无) (建议) 门诊治疗 就诊日期：2023年2月10日 主诉：肺部阴影 现病史：肺部阴影 查体：神志清醒，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，节律齐 辅助检查（与本次疾病相关）： 诊断：肺部阴影； 处理： 检查 CT增强 胸部CT增强图像三维重建； 检验 血常规+CRP+SAA+ESR； 胸部CT扫描报告 科室：呼吸内科 检查时间：2023年1月25日 13:33:22 临床初诊：外感咳嗽，急性支气管 送检医师的要求：[胸部（两肺、纵隔、胸壁），平 检查部位和名称：胸部CT平扫 检查方法：MPR冠状面及斜切面重建及气管C重建+MPR重建。 放射学表现： 两侧胸廓对称，两肺肺纹理清晰，右肺下叶见团片状实变影，密度欠均匀，边缘稍模糊。右肺中叶外侧段(IM202)见实性结节，平均直径约6mm。气管、支气管内未见明显异常影，无受压征象。纵隔内未见肿块及肿大淋巴结影。主动脉及主动脉瓣钙化。两侧胸腔见明显积液及积影。 放射学诊断：右肺下叶团片影，考虑占位，建议增强检查。右肺中叶实性小结节，请12个月随访。主动脉及主动脉瓣钙化。 报告时间：2023年1月25日 16:22 审核时间：2023年1月25日 申请科室：呼吸内科 收费大类 金额 化验费 1268.00 2023年1月27日 10:33 项目编码 项目名称 规格 数量 单价 金额 250404012a 甲 0 鳞状细胞癌相关 1 100 100 250404001a 甲 0 癌胚抗原测定 1 32 32 1010 甲 0 细胞角蛋白19片 1 100 100 甲 0 神经元特异性烯醇化酶 1 64 64 20% -1 七种自身抗体(IgG) 1 700 700 0 血清胃泌素释放肽前体 1 40 40 甲 0 葡萄糖测定 1 5 5 甲 0 尿素测定 1 5 5 250307028a 甲 0 血清胱抑素C 1 50 50 250303001a 甲 0 血清总胆固醇测定 1 5 5 250301002a 甲 0 血清白蛋白测定 1 5 5 250301001a1 甲 0 血清总蛋白测定 1 5 5 250307002b1 甲 0 肌酐测定(酶法) 1 8 8 250307005a1 甲 0 血清尿酸测定(化学发光法) 1 5 5 临床检验报告单 临床诊断：肺部阴影 标本种类：血清 检验项目 结果 参考值 系统或方法学 唾液酸糖链抗原 133.51 (105.3-401.2U/ml) 乳胶凝集法 葡萄糖 5.3 (4.3-5.9mmol/L) 己糖激酶法 尿素 12.1↑ (3.6-9.5mmol/L) 酶法 肌酐 209↑ (57-111umol/L) 酶法 肾小球滤率(改良MDRD) 26.15↓ (>90ml/min × 1.73m₂) 计算值 肾小球滤率(CKD-EPI CYSC) 21.62↓ (>90ml/min × 1.73m₂) 计算值 尿酸 430↑ (208-428umol/L) 酶法 胱抑素C 2.76↑ (0.56-1.15mg/L) 免疫比浊法 总蛋白 81.8 (65.0-85.0g/L) 双缩脲法 白蛋白 29.5↓ (40.0-55.0g/L) 溴甲酚绿法 球蛋白 52.3↑ (20.0-40.0g/L) 计算值 白蛋白/球蛋白 0.6↓ (1.2-2.4) 计算值 总胆固醇 3.43 (0.00-5.18mmol/L) 酶法 采样时间：2023年1月28日 9:12:27 接收时间：2023年1月28日 9:15:00 报告时间：2023年1月28日 11:04:44 数据仅供临床参考。↓表示低于参考值，↑表示高于参考值，☆表示危急值 就诊日期：2023年2月10日 主诉：肺部阴影 现病史：肺部阴影 查体：神志清醒，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，节律齐 辅助检查（与本次疾病相关）： 诊断：肺部阴影； 处理： 检查 CT增强 胸部CT增强图像三维重建； 检验 血常规+CRP+SAA+ESR； 血常规CRP SAA ESR检验结果 报告日期：2023年2月10日 嗜碱性粒细胞计数0.04 (0~0.06×10⁹/L) 嗜碱性粒细胞百分比0.30 (0~1.00%) C反应蛋白40.75 (0.50~10.00mg/L) 嗜酸性粒细胞计数0.3 (0~0.5×10⁹/L) 嗜酸性粒细胞百分比2.6 (0.4~8.0%) 血沉99 (0~40mm/h) 红细胞压积29.6 (40.0~50.0%) 血红蛋白浓度97 (130~175g/L) 淋巴细胞计数1.6 (1.1~3.2×10⁹/L) 淋巴细胞百分比14.4 (20.0~50.0%) 平均红细胞血红蛋白含量32.4 (27.0~34.0pg) 平均红细胞血红蛋白浓度327 (316~354g/L) 平均红细胞体积98.9 (82.0~100.0fl) 单核细胞计数0.7 (0.1~0.6×10⁹/L) 单核细胞百分比6.2 (3.0~10.0%) 平均血小板体积9.3 (9.0~13.0fl) 中性粒细胞计数8.6 (1.8~6.3×10⁹/L) 中性粒细胞百分比76.5 (40.0~75.0%) 血小板压积0.2 (<0.10%) 血小板分布宽度17 (9~17fl) 中性粒细胞计数8.6 (1.8 ～ 6.3 × 10⁹/L) 中性粒细胞百分比76.5 (40.0 ～ 75.0%) 血小板压积0.2 (<10%) 血小板分布宽度17 (9 ～ 17fl) 大血小板比率21.30 (13.00 ～ 43.00%) 血小板计数199 (125 ～ 350 × 10⁹/L) 红细胞计数2.99 (4.30 ～ 5.80 × 10¹²/L) 红细胞分布宽度标准差50.8 (37.0 ～ 54.0fl) 红细胞分布宽度变异系数14.4 (11.0 ～ 16.0%) 血清淀粉样蛋白A109.83 (<10.00mg/L) 白细胞计数11.2 (3.5 ～ 9.5 × 10⁹/L) CT 报告日期：2023年2月13日 结果 【检查描述】：右肺中下叶见软组织密度影，内见低密度区、少许积气，增强后可见不均匀强化，周边见斑片状浸润影。两肺散在斑片、条索及微小结节影。右肺门及纵隔肿大淋巴结影。两侧胸膜局部增厚。右侧胸腔积液。附见左肾体积缩小。 【检查结论】：右肺中下叶见软组织密度影，建议抗感染后复查，肿瘤性病变待排。两肺慢性炎症。右肺门及纵隔肿大淋巴结影。两侧胸膜局部增厚。右侧胸腔积液。请随访。附见左肾体积缩小。 血常规+CRP ESR 报告日期：2023年2月23日 嗜碱性粒细胞计数 0.06 × 10⁹/L ( 0~0.06 × 10⁹/L ) 嗜碱性粒细胞百分比 0.80% ( 0~1.00% ) C反应蛋白 9.51 mg/L ( 0.50~10.00 mg/L ) 嗜酸性粒细胞计数 0.3 × 10⁹/L ( 0~0.5 × 10⁹/L ) 嗜酸性粒细胞百分比 4.4% ( 0.4~8.0% ) 血沉 97 mm/lh ( 0~40 mm/lh ) 红细胞压积 31.2% ( 40.0~50.0% ) 血红蛋白浓度 100 g/L ( 130~175 g/L ) 淋巴细胞计数 1.3 × 10⁹/L ( 1.1~3.2 × 10⁹/L ) 淋巴细胞百分比 17.4% ( 20.0~50.0% ) 平均红细胞血红蛋白含量 31.6 pg ( 27.0~34.0 pg ) 平均红细胞血红蛋白浓度 319 g/L ( 316~354 g/L ) 平均红细胞体积 99.1 fl ( 82.0~100.0 fl ) 单核细胞计数 0.3 × 10⁹/L ( 0.1~0.6 × 10⁹/L ) 单核细胞百分比 4.3% ( 3.0~10.0% ) 平均血小板体积 9.5 fl ( 9.0~13.0 fl ) 中性粒细胞计数 5.5 × 10⁹/L ( 1.8~6.3 × 10⁹/L ) 中性粒细胞百分比 73.1% ( 40.0~75.0% ) 血小板压积 0.2% ( <10% ) 血小板分布宽度 17 fl ( 9~17 fl ) 大血小板比率 23.50% ( 13.00~43.00% ) 血小板计数 170 × 10⁹/L ( 125~350 × 10⁹/L ) 红细胞计数 3.15 × 10¹²/L ( 4.30~5.80 × 10¹²/L ) 红细胞分布宽度标准差 50.1 fl ( 37.0~54.0 fl ) 红细胞分布宽度变异系数 14.2% ( 11.0~16.0% ) 白细胞计数 7.5 × 10⁹/L ( 3.5~9.5 × 10⁹/L ) CT 报告日期：2023年2月23日 结果 【检查描述】：右肺中下叶见软组织密度影，内见低密度区、少许积气，周边见斑片状浸润影。两肺散在斑片、条索及微小结节影。右肺门及纵隔肿大淋巴结影。两侧胸膜局部增厚。右侧胸腔积液。附见左肾体积缩小。 【检查结论】：右肺中下叶软组织密度影，较前缩小，内部空洞较前增大，请结合临床。两肺慢性炎症。右肺门及纵隔肿大淋巴结影。两侧胸膜局部增厚。右侧胸腔积液。请随访。附见左肾体积缩小。 就诊日期：2023年3月3日07:15:42 呼吸内科 主诉： 现病史：复查 查体：神志清醒，双肺呼吸音清音，未闻及干湿啰音，节律齐。 辅助检查(与本次疾病相关)： 诊断：肺炎；

放射学诊断吧报告 检查部位:胸部薄层扫描 检查项目:平扫 检查日期: 2023年4月8日 10:24:29 报告日期: 2023年4月8日 11:15:52 检查影响/检查所见 两侧胸廓对称。两肺纹理增多,透亮度如常。右肺中叶及下叶小片实变影、模糊影伴支气管扩张,右肺中叶5mm结节灶,纵隔内未见明显增大的淋巴结。心影、大血管如常。主动脉壁及冠脉壁部分钙化。两侧胸腔内未见明显游离液体影。 报告临床诊断 右肺中叶及下叶实变影、感染伴支气管扩张,右肺中叶小结节灶。主动脉壁及冠脉壁部分钙化。 附见:右肾结石,左肾未见。 出院小结（扫描件，部分字符可能缺失） 科室：呼吸内科病区 就诊日期：2023年4月8日 入院日期：2023年4月8日 出院日期：2023年4月17日 门/急诊诊断 1.肺部阴影；性质待查 2.高血压1级； 3.慢性肾功能不全；CKD3期 4.高尿酸血症； 入院诊断 1.肺部阴影；性质待查 2.高血压1级； 3.慢性肾功能不全；CKD3期 4.高尿酸血症； 出院诊断 1.肺部阴影；性质待查 2.高血压1级； 3.慢性肾功能不全；CKD3期 4.高尿酸血症； 5.椎动脉闭塞； 6.低T3综合征； 7.窦性心动过缓； 入院时主要症状及体征 患者，男性，75岁；因“发现右肺阴影2月余”入院。 查体：神清，气平，Bp152/74mmHg，口唇无绀，两肺呼吸音粗，两肺未及干湿啰音，HR51次/分，律齐，全腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢压迹（-），指末氧饱和度98%（未吸氧）。 主要化验结果 4月8日 13:49:47（急）血气七项（无耗材）pH：7.27↓，pCO₂：4.7kPa，pO₂：14.4kPa↑，Ca⁺：1.06mmol/L↓，Glu：5.6mmol/L↑，Lac：1.3mmol/L，Hct：44%，HC0₃⁻：16.1mmol/L↓，TCO₂：17.2mmol/L↓，BE(B)：-9.9mmol/L↓，SO₂c：97%， 4月8日 14:35:05（急）凝血四项，（急）纤溶二项（FDP+DD）凝血酶原时间：14秒，凝血酶原时间：14秒，活动度：61.6%↓，部分凝血活酶时间：28.5秒，PT INR：1.17↑，纤维蛋白原：3.62g/L，凝血酶时间：14.6秒，D-二聚体：0.94mg/L↑，纤维蛋白原降解产物：3.01mg/L， 4月8日 14:34:46（急）脑钠素，（急）心梗三项（快速）肌红蛋白：214.11ng/ml↑，肌红蛋白：214.11ng/ml↑，脑钠素：390.02pg/ml↑，肌酸激酶同工酶：3.34ng/ml，超敏肌钙蛋白：0.044ng/ml↑， 4月8日 14:34:37（急）肝功能（快速），（急）肾功能（快速），（急）电解质（快速）钾离子：3.4mmol/L↓，钾离子：3.4mmol/L↓，钠离子：146mmol/L↑，氯离子：118mmol/L↑，尿素：11.3mmol/L↑，肌酐：230umol/L↑，尿酸：532umol/L↑，丙氨酸氨基转移酶：21U/L，总胆红素：7umol/L，直接胆红素：3.45umol/L，总蛋白：74g/L，白蛋白：31g/L↓，碱性磷酸酶：230U/L↑，r-谷氨酰转肽酶：16U/L，GFR：26.65ml/min， 4月8日 13:47:04（急）CRP，（急）血常规，（急）SAA 白细胞计数：6.8 × 10⁹/L，白细胞计数：6.8 × 10⁹/L，中性粒细胞%：65.8%，淋巴细胞%：26.8%，单核细胞：4.6%，嗜酸性粒细胞%：2.2%，嗜碱：0.7%，红细胞计数：3.38 × 10¹²/L↓，血红蛋白：110g/L↓，红细胞比容：33.5%↓，平均红细胞容积：99.3fl，平均红细胞血红蛋白：32.5pg，平均红细胞血红蛋白浓度：327g/L，红细胞体积分布宽度：16.1%↑，血小板计数：186 × 10⁹/L，平均血小板体积：9.3fl，血小板积分布宽度：17.2%，C-反应蛋白：7.17mg/L，SAA：11.53mg/L， 4月8日 17:11:27（急）降钙素原 降钙素原：0.07ng/ml↑，降钙素原：0.07ng/ml↑， 4月12日 09:06:50 粪便检查全套 颜色：黄褐色，颜色：黄褐色，性质：软便，粘液：阴性，血液：阴性，白细胞：0，红细胞：0，蛔虫卵：未见，钩虫卵：未见，鞭虫卵：未见，血吸虫卵：未见，霉菌：阴性，阿米巴卵：未见，腺病毒：阴性，轮状病毒抗原检测：阴性，转铁蛋白测定：弱阳性，隐血试验（抗体法）：阴性，幽门螺旋杆菌抗原检测：阴性， 4月10日 10:42:44 尿常规+尿沉渣 颜色：浅黄色，颜色：浅黄色，透明度：清亮，白细胞酯酶：阴性，尿胆原：阴性，隐血：弱阳性，胆红素：阴性，酮体：阴性，葡萄糖：阴性，蛋白质：弱阳性，pH值：5.5，亚硝酸：阴性，比重：1.009↓，白细胞（沉渣）：3.2个/ul，白细胞团：阴性，红细胞（沉渣）：1.9个/ul，上皮细胞：0.7个/ul，非鳞状上皮细胞：阴性，鳞状上皮细胞：0.1个/ul，管型：0个/ul，透明管型：阴性，非透明管型：阴性，细菌：0个/ul，粘液：阴性，结晶：阴性，霉菌：阴性， 4月10日 15:17:17 九项呼吸道感染病原体IgM抗体 嗜肺军团菌抗体测定：阴性，嗜肺军团菌抗体测定：阴性，肺炎支原体血清学试验：阴性，立克次体血清学试验：阴性，肺炎衣原体抗体测定：阴性，腺病毒抗体测定：阴性，呼吸道合胞病毒抗体测定：阴性，甲型流感病毒的血清诊断：阴性，乙型流感病毒的血清诊断：阴性，副流感病毒抗体测定：阴性， 4月10日 08:49:49 ESR 红细胞沉降率：46↑，红细胞沉降率：46↑， 4月10日 14:33:09 肝功能1，血脂代谢，血糖，微量元素，心肌酶谱 总胆红素：3.8umol/L，总胆红素：3.8umol/L，直接胆红素：2.3umol/L，总蛋白：70.1g/L，白蛋白：29.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶：25.4U/L，天门冬氨酸氨基转移酶：32.2U/L，r-谷氨酰转肽酶：10.3U/L，天冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶：7.2U/L，总胆汁酸：14.5umol/L↑，胆碱脂酶：4461.3U/L，总胆固醇：2.85mmol/L，甘油三酯：0.82mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：0.85mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：1.81mmol/L，血清载脂蛋白A-I：0.92g/L，血清载脂蛋白B：0.55g/L，血清脂蛋白a：145.5mg/L，血清载脂蛋白E：14.65mg/L，游离脂肪酸：0.33mmol/L，小而低密度脂蛋白胆固醇：0.57mmol/L，葡萄糖：4.48mmol/L，钙：1.9mmol/L，磷：1.36mmol/L，镁：0.64mmol/L↓，血清铁：10.31umol/L↓，肌酸激酶：86.6U/L，肌酸激酶同工酶：5.56ng/ml↑，乳酸脱氢酶：226.5U/L，a-羟丁酸脱氢酶：167.6U/L， 4月10日 11:00:13 糖化血红蛋白（高压液相）高压液相（糖化血红蛋白）：5.3%，高压液相（糖化血红蛋白）：5.3%， 4月10日 10:08:12 甲状腺 aTG：183IU/ml↑，aTG：183IU/ml↑，aTPO：50.6IU/ml↑，TG：0.63ng/ml↓，促甲状腺激素受体抗体：0.15IU/L， 4月10日 14:13:37 甲状腺 T3：0.97nmol/L↓，T3：0.97nmol/L↓，T4：81.9nmol/L，游离T3：2.14pmol/L↓，游离T4：10.4pmol/L↓，促甲状腺素：2.581uIU/ml，γ-T3：0.5ug/L，甲状腺结合球蛋白：18.1ug/ml，促甲状腺素：2.581uIU/ml， 4月10日 14:19:16 乙肝六项（二对半+HbcAb-IgM），丙肝抗体检测 乙型肝炎病毒表面抗原：0.00(-)IU/ml，乙型肝炎病毒表面抗原：0.00(-)IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体：1.88(-)mIU/mL，乙型肝炎病毒e抗原：0.30(-)，抗乙型肝炎病毒e抗体：0.01(+)，抗乙型肝炎病毒核抗体：0.01(+)，抗丙型肝炎病毒抗体：阴性(-)，乙型肝炎病毒核心抗体IgM：阴性(-)， 4月12日 09:25:02 一般细菌涂片 找到革兰阴性球菌， 4月12日 09:24:59（痰）一般细菌培养及鉴定 正常菌群生长， 4月10日 13:51:57 结核菌涂片 抗酸杆菌阴性， 4月12日 09:07:52 真菌培养及鉴定 无真菌生长， 4月11日 08:40:46 各种标本涂片（霉菌） 未找到孢子菌丝， 4月10日 13:31:04 肿瘤标志物，前列腺肿瘤，肺部肿瘤 CA72-4：1.93U/ml，CA72-4：1.93U/ml，NSE：9.38ng/ml， 4月10日 13:45:22 肿瘤标志物，前列腺肿瘤，肺部肿瘤 CEA：6.84ng/ml↑，CEA：6.84ng/ml↑，铁蛋白：134.31，Scc：6.2ng/ml↑，AFP：1.83ng/ml，CA21-1：2.77ng/ml，CA19-9：15.66U/ml， 4月10日 14:12:18 肿瘤标志物，前列腺肿瘤，肺部肿瘤 CA50：37.99U/ml↑，CA50：37.99U/ml↑，血清胃泌素释放肽前体：92.64pg/ml↑，CA-242：8.31U/ml， 4月11日 10:35:11 肿瘤标志物，前列腺肿瘤，肺部肿瘤 PSA：0.13ng/ml，PSA：0.13ng/ml，游离PSA：0.08ng/ml，F/T-PSA：0.62，前列腺酸性磷酸酶：1.07ng/ml， 4月10日 14:48:55 真菌D-葡聚糖检测，内毒素定量测定 G-脂多糖：<5.00pg/ml，G-脂多糖：<5.00pg/ml，1-3-β-D葡聚糖：199.88pg/ml↑， 4月10日 13:47:43 结核分枝杆菌抗体检测 抗结核分枝杆菌抗体测定：阴性，抗结核分枝杆菌抗体测定：阴性， 4月10日 13:24:03 其他维生素 VA：0.73umol/L，VA：0.73umol/L，VB1：144.44nmol/L，VB2：10.48nmol/L，VB6：6.74nmol/L↓，VB9：7.83nmol/L，VC：55.47umol/L，VE：15.74umol/L， 4月10日 14:14:11 自身抗体1，自身抗体2，自身抗体3 核抗体IgG：阴性，抗核抗体IgG：阴性(-)，抗核抗体谱IgG：...，--抗U1-nRNP：13，--抗Sm抗体：24，--抗SSA-52抗体：12，--抗SSA-60抗体：4，--抗SS-B抗体：5，--抗Jo-1抗体：6，--抗Scl-70：41，--ds-DNA：27，--AMA-M2：22，--PM-Scl：30，--PCNA：11，--抗着丝点抗体：10，--抗核小体抗体：7，--三组蛋白抗体：11，--抗核糖体P蛋白：11，CANCA：阴性(-)，PR3-ANCA：9，PANCA：阴性(-)，MPO-ANCA：17，抗GBM抗体：4，抗平滑肌抗体：阴性(-)，抗线粒体抗体：阴性(-)， 4月10日 11:56:55 肝纤维化 HA：340.2ng/ml↑，HA：340.2ng/ml↑，PIIINP：13.8ng/ml，LN：62.5ng/ml，CIV：39.9ng/ml， 4月10日 15:34:17 CD系列 CD3：75.8%，CD3：75.8%，CD4：45.8%，CD8：28.9%，CD4/CD8：1.59，CD16+CD56：14.3%，CD19：7.2% CD3绝对计数：1146.67个/ul，CD4绝对计数：691.9个/ul，CD8绝对计数：436.53个/ul，CD16+CD56绝对计数：215.75个/ul↓，CD19绝对计数：109.45个/ul，淋巴细胞绝对计数：1512.12个/ul， 4月10日 13:37:04 特定蛋白+风湿谱 免疫球蛋白G：2430mg/dl↑，免疫球蛋白G：2430mg/dl↑，免疫球蛋白A：208mg/dl，免疫球蛋白M：60.8mg/dl，补体C3：46mg/dl↓，补体C4：21.1mg/dl，抗溶血性链球菌0：52.1IU/ml，类风湿因子：<20.0IU/ml， 4月10日 16:19:38 特定蛋白+风湿谱 补体测定：47.7U/ml，补体测定：47.7U/ml，补体C1q：249.1mg/L↑，抗环瓜氨酸肽CCP：15U/ml， 4月10日 10:55:55 尿蛋白肌酐比值 尿蛋白肌酐比值：41.2mg/g↑，尿蛋白肌酐比值：41.2mg/g↑，尿微量白蛋白：10.04mg/L，尿肌酐：2154umol/L， 4月10日 14:55:44 性病三项（HIV+TP+RPR） 抗梅毒螺旋体抗体：阴性(-)，抗梅毒螺旋体抗体：阴性(-)，抗人免疫缺陷病毒抗体：阴性(-)， 4月10日 11:45:27 血栓弹力图-CK（未用肝素） R（凝血因子活性，数值减小偏高）：6.4min，K（纤维蛋白原功能，数值减小偏高）：73deg↑，LY30（测量纤溶的指标，>8时纤溶亢进）：0%，MA（血小板功能，数值增大偏高）：64.1mm，EPL（测量纤溶的指标，>15时纤溶亢进）：0%，综合凝血指数：0.8， 4月11日 13:52:51 结核感染T细胞 空对照（N）：0.04，空对照（N）：0.04，阳性对照（M-N）：9.23，γ-干扰素TB1：0.02IU/ml，γ-干扰素TB2：0.01IU/ml，结核杆菌γ-干扰素释放实验提示：未检出， 4月10日 10:44:02 肝素结合蛋白 肝素结合蛋白：72.89ng/ml↑，肝素结合蛋白：72.89ng/ml↑， 4月10日 10:18:08（检）细胞因子11项，可溶性生长刺激表达基因2蛋白 可溶性生长刺激表达基因2蛋白：34.3ng/ml，可溶性生长刺激表达基因2蛋白：34.3ng/ml， 4月10日 15:06:40（检）细胞因子11项，可溶性生长刺激表达基因2蛋白 IL-1β：0.27pg/ml，IL-1β：0.27pg/ml，IL-2R：1412U/ml↑，IL-2：1.94pg/ml，IL-4：0.33pg/ml，IL-5：2.47pg/ml，IL-6：5.82pg/ml，IL-8：15.86pg/ml，IL-10：1.9pg/ml，IL-17A：2.18pg/ml，TNF-α：2.9pg/ml，INF-γ：0.68IU/ml， 4月9日 06:37:10（急）血气七项（无耗材） pH：7.32↓，pH：7.32↓，pCO₂：4.1kPa↓，pO₂：22kPa↑，Ca⁺⁺：1.06mmol/L↓，Glu：3.9mmol/L，Lac：0.9mmol/L，Hct：33%↓，HC0₃⁻：16mmol/L↓，TCO₂：17mmol/L↓，BE(B)：-9mmol/L↓，SO₂c：99%， 4月9日 07:30:15（急）凝血四项，（急）纤溶二项（FDP+DD） 凝血酶原时间：14秒，凝血酶原时间：14秒，活动度：61.6%↓，部分凝血活酶时间：29.3秒，PT INR：1.17↑，纤维蛋白原：2.94g/L，凝血酶时间：12.3秒↓，D-二聚体：1.06mg/L↑，纤维蛋白原降解产物：3.89mg/L， 4月9日 07:12:33（急）肾功能（快速），（急）电解质（快速） 钾离子：3mmol/L↓，钾离子：3mmol/L↓，钠离子：143mmol/L，氯离子：118mmol/L↑，尿素：11mmol/L↑，肌酐：224umol/L↑，尿酸：511umol/L↑，GFR：27.45ml/min， 4月9日 08:37:04（急）心梗三项（快速） 肌红蛋白：176.76ng/ml↑，肌红蛋白：176.76ng/ml↑，肌酸激酶同工酶：2.45ng/ml，超敏肌钙蛋白I：0.048ng/ml↑， 4月10日 07:25:05（急）纤溶二项（FDP+DD） D-二聚体：1.96mg/L↑，D-二聚体：1.96mg/L↑，纤维蛋白原降解产物：7.13mg/L， 4月10日 06:53:52（急）电解质（快速） 钾离子：3.2mmol/L↓，钾离子：3.2mmol/L↓，钠离子：146mmol/L↑，氯离子：118mmol/L↑， 4月10日 07:23:06（急）脑钠素，（急）心梗三项（快速） 肌红蛋白：161.5ng/ml↑，肌红蛋白：161.5ng/ml↑，脑钠素：284.7pg/ml↑，肌酸激酶同工酶：2.18ng/ml，超敏肌钙蛋白I：0.048ng/ml↑， 4月11日 10:47:03 性激素 卵泡刺激素：20.24，卵泡刺激素：20.24，雌二醇：106.98，孕酮：1.51，T：9.59，黄体生成素：14.38，泌乳素：242.12， 4月11日 10:47:31 性激素 抗缪勒氏管激素：6.48，抗缪勒氏管激素：6.48， 4月11日 11:06:12 ACTH(8AM) 促肾上腺皮质激素：8.08pmol/L，促肾上腺皮质激素：8.08pmol/L， 4月11日 10:46:09 皮质醇(8Am) COR：317nmol/L，COR：317nmol/L， 4月11日 10:45:32 皮质醇(0Am) COR：274nmol/L，COR：274nmol/L， 4月11日 12:29:18 皮质醇(4Pm) COR：248nmol/L，COR：248nmol/L， 4月13日 08:05:05（急）CRP，（急）血常规，（急）SAA 白细胞计数：6.8 × 10⁹/L，白细胞计数：6.8 × 10⁹/L，中性粒细胞%：61.8%，淋巴细胞%：29%，单核细胞：6.1%，嗜酸性粒细胞%：2.5%，嗜碱性粒细胞%：0.6%，红细胞计数：3.03 × 10¹²/L↓，血红蛋白：99g/L↓，红细胞比容：30.4%↓平均红细胞容积：100.3fl↑，平均红细胞血红蛋白量：32.7pg，平均红细胞血红蛋白浓度：326g/L，红细胞体积分布宽度：14.6%，血小板计数：154 × 10⁹/L，血小板体积分布宽度：11.2%，平均血小板体积：10.7fl，C-反应蛋白：1.56mg/L，SAA：4.34mg/L， 4月13日 08:19:43（急）降钙素原 降钙素原：0.08ng/ml↑，降钙素原：0.08ng/ml↑， 4月13日 07:05:43（急）血气七项（无耗材） pH：7.28↓，pH：7.28↓，pCO₂：5.1kPa，pO₂：11.9kPa，Ca⁺⁺：1.11mmol/L↓，Glu：4.7mmol/L，Lac：1.3mmol/L，Hct：27%↓，HC0₃⁻：17.9mmol/L↓，TCO₂：19.1mmol/L↓，BE(B)：-8.2mmol/L↓，SO₂c：96%， 4月13日 09:39:44（急）凝血四项，（急）纤溶二项（FDP+DD） 凝血酶原时间：13.1秒，凝血酶原时间：13.1秒，活动度：69.7%↓，部分凝血活酶时间：29.1秒，PT INR：1.1，纤维蛋白原：3.53g/L，凝血酶时间：15.2秒，D-二聚体：1.26mg/L↑，纤维蛋白原降解产物：4.6mg/L， 4月13日 08:03:11（急）脑钠素 脑钠素：147.29pg/ml↑，脑钠素：147.29pg/ml↑， 4月13日 08:16:17（急）心梗三项（快速） 肌红蛋白：144.44ng/ml↑，肌红蛋白：144.44ng/ml↑，肌酸激酶同工酶：1.72ng/ml，超敏肌钙蛋白I：0.025ng/ml， 4月13日 08:08:35（急）肝功能（快速），（急）肾功能（快速），（急）电解质（快速） 钾离子：3.4mmol/L↓，钾离子：3.4mmol/L↓，钠离子：137mmol/L，氯离子：111mmol/L↑，尿素：10.1mmol/L↑，肌酐：199umol/L↑，尿酸：412umol/L，丙氨酸氨基转移酶：30U/L，总胆红素：4umol/L，直接胆红素：2.2umol/L，总蛋白：72g/L，白蛋白：29g/L↓，碱性磷酸酶：226U/L↑，r-谷氨酰转肽酶：16U/L，GFR：31.32ml/min 4月14日 06:43:28（急）血气七项（无耗材） pH：7.3↓，pCO₂：5.2kPa，pO₂：15.7kPa↑，Ca⁺⁺：1.12mmol/L↓，Glu：4.4mmol/L，Lac：1.6mmol/L，Hct：31%↓，HC0₃⁻：19.2mmol/L，TCO₂：20.4mmol/L↓，BE(B)：-6.7mmol/L↓，SO₂c：98%， 4月14日 07:10:02（急）电解质（快速） 钾离子：3.6mmol/L，钠离子：142mmol/L，氯离子：116mmol/L↑ 特殊检验及重要会诊 4月13日 甲状腺：左叶结节（Ti-rads分级3）右叶未见明显异常（Ti-rads分级1）锁骨上淋巴结：未见明显异常颈部淋巴结：未见明显异常腋下淋巴结：未见明显异常腹股沟：未见明显异常； 4月13日 肝胆：未见明显异常胆囊：胆囊胆固醇结晶胰腺：未见明显异常脾脏：未见明显异常肾脏：右肾囊肿右肾结石左肾未显示输尿管：右侧输尿管未见明显异常前列腺：前列腺增生伴钙化； 4月13日 椎动脉：左侧椎动脉闭塞右侧椎动脉血流阻力指数增高颈动脉：双侧颈动脉斑块形成双侧颈动脉血流通畅； 4月13日 下肢静脉：双侧下肢深静脉血流通畅下肢动脉：双侧下肢动脉斑块形成血流通畅； 4月13日 肾上腺：右侧肾上腺未见明显异常； 4月13日 心超：LVEF：67%；室间隔基底段增厚轻度二尖瓣反流主动脉瓣局灶性钙化伴轻度反流； 4月10日 心电图：1.窦性心动过缓；2.完全性右束支传导阻滞；3.左前分支传导阻滞； 4月10日 肺功能：通气功能正常；气道阻力正常；弥散功能轻度减退、残气量增高；FeNO：17ppb. 4月10日 肾病科会诊：1.低盐低嘌呤优质蛋白饮食，控制血压；2.建议调整苯溴马隆为非布司他1/2#qd，控制尿酸水平；3.加用碳酸氢钠1#tid；4.肾内科定期随访肾功能，电解质；5.枸橼酸钾1袋tid，监测肾功能、电解质；完善24小时尿钾、钠、氯；肾上腺b超检查；6.建议到上级医院进行检查明确病因。 4月13日 血管外科会诊：诊断意见：椎动脉闭塞。治疗意见：1.抗血小板 氯吡格雷50mg qd po 2.血管外科随访。 诊疗经过 患者入院后完善相关检查，治疗上予以休息、监测指末氧饱和度；止咳化痰：氨溴索、乙酰半胱氨酸（雾化吸入）、异丙托溴铵（雾化吸入）；舒张支气管：沙丁胺醇、噻托溴铵（雾化吸入）；降尿酸：苯溴马隆、碳酸氢钠、非布司他；改善肾功能：开同、肾衰宁；补钾：氯化钾；抗凝：达肝素钠；控制血压：呋塞米、螺内酯；补铁：琥珀酸亚铁；抗血小板：氯吡格雷。患者右肺病变感染可能性大，但肿瘤性病变不能排除，考虑患者基础疾病较重，且患者静息心率偏慢，告知家属行无痛电子支气管镜检查风险较大，家属及患者商议后放弃行PET/CT检查，告知拒绝行PET/CT检查可能导致漏诊及延误诊治，家属表示理解。签字为证。经治疗，患者病情好转，经上级医师同意，准予出院。 合并症 无 出院情况 患者无发热，无咳嗽咳痰，二便调，胃纳可，夜寐安。 查体：神清，气平，Bp135/80mmHg，口唇无绀，两肺呼吸音粗，两肺未及干湿啰音，HR60次/分，律齐，全腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢压迹（-），指末氧饱和度97%（未吸氧）。 出院医嘱 1.定期呼吸科随访 出院后1月复查胸CT。 2.出院带药： 复方α-酮酸*2盒 每次4片，每天3次，餐中口服 肾衰宁胶囊*2盒 每次4粒，每天3次，口服 碳酸氢钠片*2瓶 每次1片，每天3次，口服 非布司他*2瓶 每次半片，每天1次，口服 氯吡格雷（25mg）*2盒 每次2片，每天1次，口服 3.定期复查肾功能，肾内科随访； 4.肺癌七种自身抗体检测报告未出，建议出院后1周电话询问结果 5.监测血压，心内科随访。 定期复查甲状腺功能，内分泌科门诊随访。 6.患者入院后查肿瘤标志物CEA、Scc、CA50、ProGRP偏高，建议出院后定期复查，必要时完善PET/CT检查。 7.定期复查颈部血管超声，血管外科随访。 治疗结果 好转 康复指导及健康教育处方 1.注意休息，季节交换时避免受凉。注意保暖，饮食。锻炼身体，增强机体抵抗力。 2.避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所，尽早防治上呼吸道感染。 时间：2023年4月17日 10:58 检验报告 临床诊断:肺部阴影 送检科室:呼吸内科病区 标本类型:血 项目 结果 参考区间 单位 p53自身抗体 0.1 (0.00-13.10)U/ml PGP9.5自身抗体 0.9 (0.00-11.10)U/ml SOX2自身抗体 0.1 (0.00-10.30)U/ml GAGE7自身抗体 0.1 (0.00-14.40)U/ml GBU4-5自身抗体 0.1 (0.00-7.00)U/ml MAGE自身抗体 0.1 (0.00-11.90)U/ml CAGE自身抗体 0.1 (0.00-7.20)U/ml 采样时间: 2023年4月14日 04:28:00 接收时间: 2023年4月14日 08:47:54 报告时间: 2023年4月21日 09:50:22 打印时间: 2023年4月26日 12:09:08 报告书写时间：2023年5月1日 17:13 门诊处方 高血压病2级 极高危组 阿司匹林肠溶片 100毫克 1日1次 阿托伐他汀钙片 20毫克 1日1次 缬沙坦胶囊 80毫克 1日1次 心电图报告 病区：神经内科急诊 HR：61bpm P-R：184ms QRS：132ms AXIS：-64° QT/QTc：446/450ms RV₅/SV₁：2.62/0.08mV 心电图诊断： 1、窦性心律 2、完全性右束支传导阻滞 3、左前分支传导阻滞 4、左心室高电压 5、V₄-V₆见q波 检验报告 送检科室：神经内科急诊 标本类型：EDTA抗凝血 项目：白细胞计数 结果：8.6 参考值：(3.5-9.5 * 10⁹/L) 项目：中性粒细胞% 结果：84.9↑ 参考值：(40-75 %) 项目：淋巴细胞% 结果：9.7↓ 参考值：(20-50 %) 项目：单核细胞% 结果：3.8 参考值：(3-10 %) 项目：嗜酸性粒细胞% 结果：1.3 参考值：(0.4-8 %) 项目：嗜碱性粒细胞% 结果：0.3 参考值：(0.0-1.0 %) 项目：红细胞计数 结果：3.32↓ 参考值：(4.3 * 5.8 * 10¹²/L) 项目：血红蛋白 结果：107↓ 参考值：(130-175 g/L) 项目：红细胞比容 结果：33.9↓ 参考值：(40-50 %) 项目：平均红细胞容积 结果：102.1↑ 参考值：(82-100 fL) 项目：平均红细胞血红蛋白量 结果：32.2 参考值：(27-34 pg) 项目：平均红细胞血红蛋白浓度 结果：316 参考值：(316-354 g/L) 项目：红细胞体积分布宽度 结果：14.4 参考值：(11.0-16.0 %) 项目：血小板计数 结果：170 参考值：(125-350 * 10⁹/L) 项目：平均血小板体积 结果：9.6 参考值：(6.5-13 fL) 项目：血小板体积分布宽度 结果：9.6 参考值：(9-18.1 %) 项目：C-反应蛋白 结果：13.41↑ 参考值：(< 8 mg/L) 项目：SAA 结果：19.51↑ 参考值：(0.00-10.00 mg/L) 采样时间：2023年5月1日18:04:08 就医记录：2023年5月1日18:08:23 急诊 急查头颅CT提示 左侧基底节软化灶，脑室增宽 脑萎缩，未见明显出血灶 请神经内科急诊会诊 放射诊断报告 科别：内科急诊 检查部位和名称：胸部CT平扫 放射学表现： 两侧胸廓对称，透亮度如常，两肺纹理增多，右肺及左肺下叶散在斑片状模糊影，右肺下叶部分实变，右肺中叶、下叶纤维条索灶、牵拉支扩，气管、纵隔居中，心影如常，主动脉壁、主动脉瓣及冠脉壁散在钙化。右侧少量胸腔积液。食管下段管壁增厚。 诊断： 右肺及左肺下叶散在感染，右肺下叶部分实变，右侧少量胸腔积液，治疗后复查。右肺中叶、下叶纤维条索灶、牵拉支扩。 主动脉壁、主动脉瓣及冠脉壁散在钙化。食管下段管壁增厚。 报告书写时间：2023年7月20日 19:34 报告审核时间：2023年7月20日 19:58 放射诊断报告 科别：内科急诊 /送检医生要求：协助临床诊断 检查部位和名称：上腹部CT平扫 放射学表现：肝脏不大，实质密度未见明显异常。肝内胆管未见明显扩张。胆囊增大。胆总管稍扩张，胆管壁可见线状致密影。胰腺萎缩，胰管未见明显扩张。脾脏未见明显异常。左肾缩小，右肾代偿性肥大，右肾可见小类圆形低密度及稍高密度影，大者约6毫米。右肾盂见点状致密影，约2毫米。右肾盂、输尿管上段扩张积水，右侧输尿管上段见一直径约7毫米的结节状致密影。右肾盂、输尿管上段扩张积水，右侧输尿管上段扩张明显异常。肝门及腹膜后未见明显肿大淋巴结。胃窦壁增厚。双侧肾上腺未见明显异常，周围脂肪间隙及大网膜密度增高，见絮状模糊影。结肠内见粪便淤积。 放射学诊断： 左肾缩小，右肾代偿性肥大。右侧输尿管上段结石，右肾、输尿管上段扩张积水。右肾结石、小囊性灶。 胆囊增大，胆总管稍扩张，胆管壁致密影，钙化？请结合MRCP检查。 胃窦壁增厚。肠系膜脂肪间隙及大网膜渗出模糊影，请结合临床。结肠内见粪便淤积。 报告书写时间：2023年7月20日 19:34 报告审核时间：2023年7月20日 20:06 出院小结 科室：肾内科病区 就诊日期：2023年7月21日 入院日期：2023年7月21日 07:02:44 出院日期：2023年8月7日 门/急诊诊断 1.急性肾衰竭；AKI3期；2.慢性肾脏病4期；肾性贫血；CKD-MBD；3.高血压1级；4.高尿酸血症；5.椎动脉闭塞；6.窦性心动过缓；7.肾积水伴肾输尿管结石； 入院诊断 1.急性肾衰竭；AKI3期；2.慢性肾功能不全；CKD4期；肾性贫血；CKD-MBD；3.高血压1级；4.高尿酸血症；5.椎动脉闭塞；6.窦性心动过缓；7.肾盂扩张；8.肾积水伴肾输尿管结石； 出院诊断 1.急性肾衰竭；2.慢性肾功能不全；3.高血压1级；4.高尿酸血症；5.椎动脉闭塞；6.窦性心动过缓；7.肾盂扩张；8.肾积水伴肾输尿管结石；9.前列腺增生；10.心功能不全； 入院时主要症状及体征 1.患者老年男性，75岁， 2.因“发现血肌酐升高20年，加重伴纳差乏力1天”入院。 3.查体：神清，气平，BP139/73mmHg，两肺呼吸音粗，两肺未及干湿罗音，HR51次/分。腹软，无压痛及反跳痛，肾区叩痛（-），双下肢压迹（+），指末氧97%。 4.辅助检查：见简要病史。 主要化验结果 7月21日 12:31:27（急）降钙素原 0.27ng/ml↑ 7月21日 11:46:07（急）血常规 白细胞计数：2.4 × 10⁹ /L↓，中性粒细胞%：46.2%，淋巴细胞%：39.8%，单核细胞%：10.9%↑，嗜酸性粒细胞%：2.2%，嗜碱%：0.9%，红细胞计数：2.58 × 10¹² /L↓，血红蛋白：82g/L↓，红细胞压积：25.1%↓，平均红细胞容积：97.3fl，平均红细胞血红蛋白量：31.8pg，平均红细胞血红蛋白浓度：327g/L，红细胞体积分数宽度：14.4%，血小板计数：112 × 10⁹ /L↓，平均血小板体积：8.7fl，血小板体积分数：17.6%，C-反应蛋白：27.17mg/L↑， 7月21日 12:39:52（急）凝血四项，（急）纤溶二项（FDP+DD）凝血酶原时间：14.7秒↑，活动度：64.7%↓，部分凝血活酶时间：33.9秒，PT INR：1.25↑，纤维蛋白：3.14g/L，凝血酶时间：15.5秒，D-二聚体：2.08mg/L↑， 7月21日 12:23:13（急）脑钠素 脑钠素：381.68pg/ml↑， 7月21日 12:25:10（急）心梗三项（快速）肌红蛋白：5.39ng/ml↑，高敏肌钙蛋白I：0.015ng/ml， 7月21日 12:25:48（急）肾功能（快速），（急）电解质 钾离子：5.6mmol/L↑，钠离子：141mmol/L，氯离子：104mmol/L，尿素氮：41.3mmol/L↑，肌酐：957umol/L↑，尿酸：677umol/L↑，钙：1.4mmol/L↓，磷：3.01mmol/L↑，镁：0.7mmol/L，GFR：5.43ml/min， 7月21日 11:52:58（急）（碳氧）血气分析 pH：7.24↓，pCO2：4.5kPa↓，pO2：14.6kPa↑，Cl-：106mmol/L，Ca++：0.8mmol/L↓，Hct：22%↓，Glu：5.2mmol/L，Lac：1.3mmol/L，tHb：85g/L↓，O2Hb：97.1%↑，COHb：0.7%，MetHb：2.1%，HHb：2.1%，tCO2：15.6mmol/L↓，BE(B)：-11.8mmol/L↓，AG：17mmol/L，HCO3-：14.6mmol/L↓，Na+：132mmol/L↓， 7月24日 15:08:14 输血前检查 乙型肝炎病毒表面抗原：0.00(-)IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体：1.24(-)mIU/mL，乙型肝炎病毒e抗原：0.38(-)，抗乙型肝炎病毒e抗体：0.01(+)，抗乙型肝炎病毒核心抗体：0.01(+)，丙型肝炎病毒核心抗原：阴性(-)，抗梅毒螺旋体抗体：阴性(-)，抗人类免疫缺陷病毒抗体：阴性(-)，丙氨酸氨基转移酶：8U/L， 7月22日 14:24:41 肝功能1，肝功能2，肾功能，血脂代谢，电解质，心肌酶谱，糖代谢 总胆红素：5umol/L，直接胆红素：2.7umol/L，总蛋白：65.9g/L，白蛋白：25.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶：7.8U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶：17.2U/L，碱性磷酸酶：113.9U/L，r-谷氨酰转肽酶：10.4U/L，天冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶：1.4U/L，总胆汁酸：2.2umol/L，胆碱酯酶：4102.4U/L，尿素：32.22mmol/L↑，肌酐：729.4umol/L↑，尿酸：532.9umol/L↑，视黄醇结合蛋白：26.9mg/L，胱抑素C：3.18mg/L↑，总胆固醇：2.77mmol/L，甘油三酯：1.12mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：0.65mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：1.94mmol/L，血清载脂蛋白A-I：0.76g/L↓，血清载脂蛋白B：0.6g/L，血清脂蛋白a：125.7mg/L，血清载脂蛋白E：23.38mg/L↓，游离脂肪酸：0.708mmol/L，小而密低密度脂蛋白胆固醇：0.432mmol/L，血清钾：4.84mmol/L↓，血清钠：135.7mmol/L↓，氯：103mmol/L，二氧化碳结合力：15.3mmol/L↓，葡萄糖：2.72mmol/L↓，谷胱甘肽还原酶：63.5u/L，腺苷脱氨酶：20.1U/L↑，a-L-岩藻糖苷酶：17.8U/L，前白蛋白：83.9mg/L↓，触珠蛋白：0.76g/L，a-1酸性糖蛋白：1.1g/L，肌酸激酶：156.6U/L，肌酸激酶同工酶：3.53ng/mL，乳酸脱氢酶：244.1U/L，a-羟丁酸脱氢酶：187.2U/L↑，糖化白蛋白：23.5%↑，GFR：7.36ml/min， 7月22日 12:45:54 糖化血红蛋白(高压液相) 高压液相(糖化血红蛋白)：5.4%， 7月24日 09:38:47 其他(降钙素PTH\EPO\IgE\HCY) HCY：26.64μmol/L↑， 7月25日 09:11:36 其他(降钙素PTH\EPO\IgE\HCY) PTH：47.9pmol/L↑，EPO：10.7mIU/ml，降钙素：<2.00，总IgE：1741IU/ml↑， 7月24日 15:52:22 25-HVD 25-羟基维生素D：<20.0ng/ml， 7月24日 13:38:01 VB12II/叶酸，甲状腺 叶酸：>54.83nmol/L，维生素12：558.72pmol/L， 7月24日 13:40:27 VB12II/叶酸，甲状腺 aTG：225IU/ml↑，aTPO：81.4IU/ml↑，TG：2.25ng/ml，促甲状腺激素受体抗体：0.82IU/L， 7月24日 15:30:55 VB12II/叶酸，甲状腺 T3：0.62nmol/L↓，T4：46.5nmol/L↓，游离T3：0.62pmol/L↓，游离T4：6.65pmol/L↓，甲状腺球蛋白：16.6μg/ml，促甲状腺激素刺激性抗体：<0.10IU/L， 7月22日 14:23:13 铁代谢 血清铁：19.75umol/L，总铁结合力：30.2umol/L↓，可溶性转铁蛋白受体：21.03nmol/L， 7月22日 08:27:16 Ret 网织红细胞：1.1%，网织红细胞绝对值：29.5， 7月26日 13:57:04 自身抗体1，自身抗体2，自身抗体3 抗核抗体IgG：阴性(-)，抗核抗体谱IgG：...，--抗U1-nRNP：16，--抗Sm抗体：32，--抗SSA-52抗体：23，--抗SSA-60抗体：8，--抗SS-B抗体：8，--抗Jo-1抗体：11，--抗Scl-70：56，--ds-DNA：85，--AMA-M2：236↑，--PM-Scl：27，--PCNA：17，--抗着丝点抗体：30，--抗核小体抗体：25，--抗组蛋白抗体：26，--抗核糖体P蛋白：17，CANCA：阴性(-)，PR3-ANCA：31，PANCA：阴性(-)，MPO-ANCA：13，抗GBM抗体：2，抗平滑肌抗体：阴性(-)，抗线粒体抗体：阴性(-)， 7月24日 14:54:00 特定蛋白+风湿谱 补体价测定：41.4U/mL，抗环瓜氨酸肽CCP：26.16U/mL， 7月27日 15:58:36 抗心磷脂抗体+抗β2糖蛋白I抗体 抗心磷脂抗体IgA(外送)：3.21RU/ml，抗心磷脂抗体IgM(外送)：7.42RU/ml，抗心磷脂抗体IgG(外送)：7.77RU/ml，抗β2糖蛋白I抗体IgA(外送)：6.25RU/ml，抗β2糖蛋白I抗体IgM(外送)：9.71RU/ml，抗β2糖蛋白I抗体IgG(外送)：2.59RU/ml， 7月24日 16:58:35 免疫固定电泳 血清免疫固定电泳IgG：阴性(-)，血清免疫固定电泳IgA：阴性(-)，血清免疫固定电泳IgM：阴性(-)，血清免疫固定电泳κ：阴性(-)，血清免疫固定电泳λ：阴性(-)，尿液免疫固定电泳IgG：阴性(-)，尿液免疫固定电泳IgA：阴性(-)，尿液免疫固定电泳IgM：阴性(-)，尿液免疫固定电泳κ：阴性(-)，尿液免疫固定电泳λ：阴性(-)， 7月24日 15:03:57 血清κ、λ轻链检测 k-轻链：8.93g/L↑，λ-轻链：3.46g/L↑，k/λ：2.58， 7月24日 09:44:16 肿瘤标志物，前列腺肿瘤 CA72-4：1.21U/ml，NSE：11.68ng/ml， 7月24日 11:43:39 肿瘤标志物，前列腺肿瘤 铁蛋白：198.56，Scc：4.5ng/ml↑，AFP：1.56ng/ml，CA15-3：11.7U/ml，CA21-1：1.64ng/ml，CA19-9：11.06U/ml， 7月24日 13:33:26 肿瘤标志物，前列腺肿瘤 CA50：57.71U/ml↑，CA-242：23.21U/ml， 7月24日 15:23:40 肿瘤标志物，前列腺肿瘤 PSA：0.17ng/ml，游离PSA：0.11ng/ml，F/T-PSA：0.65，β2-MG：11978ng/ml↑，前列腺磷酸酶：0.42ng/ml， 7月22日 09:26:48 尿ACR+尿常规+尿沉渣，尿核基质蛋白 颜色：浅黄色，透明度：清亮，白细胞酯酶：阴性，尿胆原：阴性，隐血：阴性，胆红素：阴性，酮体：阴性，葡萄糖：阴性，尿肌酐：10，微量白蛋白：1+，蛋白质：阴性，pH值：7，亚硝酸：阴性，比重：1.011↓，白细胞(沉渣)：0.1个/uL，白细胞团：阴性，红细胞(沉渣)：17.3个/uL,上皮细胞:0.4个/ul,管型:0个/ul,透明,上皮细胞:0.5个/ul,非鳞状上皮细胞:阴性,粘液:阴性,结晶:阴性,霉菌:阴性,白蛋白/肌酐比:>30,异形红细胞:阴性,尿核基质蛋白:阴性, 7月24日 15:31:10 尿蛋白定量 尿量:1.1L,24h尿蛋白定量:242.13mg/天↑, 7月22日 12:28:08 尿白蛋白肌酐比值,尿系列蛋白 尿白蛋白肌酐比值:117.93mg/g↑,尿免疫球蛋白G:43.29mg/L↑,尿转铁蛋白:1.74mg/L,尿微量白蛋白:25.28mg/L,B₂-微球蛋白:23.72mg/L↑,尿N-乙酰氨基-B-D-葡萄糖苷酶:3.57U/L,a₁微球蛋白:42.4mg/L↑,尿肌酐:1895umol/L, 7月22日 09:23:43 尿本-周氏蛋白定性检查 本周氏蛋白:阴性, 7月24日 15:31:22 24小时尿钾钠氯 尿量:1.1L,24小时尿氯化物:78mmol/24h↓,24小时尿钾:4mmol/24h↓,24小时尿钠:100mmol/24h, 7月24日 09:03:38 粪便检查全套 颜色:褐色,性质:软便,粘液:阴性,血液:阴性,白细胞:0,红细胞:0,蛔虫卵:未见,钩虫卵:未见,鞭虫卵:未见,血吸虫卵:未见,霉菌:阴性,幽门螺旋杆菌抗原检测:阴性,腺病毒:阴性,轮状病毒抗原检测:阴性,转铁蛋白测定:阴性,阿米巴:未见,隐血试验(抗体法):阴性, 7月22日 11:44:10 血栓弹力图-CK(未用肝素)R(凝血因子活性,数值减小偏高):4.6min,K(纤维蛋白原功能,数值减小偏高):1.1min,Angle(纤维蛋白原功能,数值增大偏高):73.5deg↑,LY30(测量纤溶的指标,>8时纤溶亢进):0%,MA(血小板功能,数值增大偏高):63.7mm,EPL(测量纤溶的指标,>15时纤溶亢进):0%,综合凝血指数:2.2, 7月24日 15:19:12 其他维生素 VA:0.74umol/L,VB₁:108.94nmol/L,VB₂:10.31nmol/L, 5:70.26nmol/L,VB₉:12.55nmol/L,VC:50.65umol/L,VE:9.09umol/L, 7月22日 13:13:02(检)细胞因子11项 IL-1β:1.25pg/mL,IL-2R:1875U/mL↑,IL-2:15pg/mL,IL-4:1.08pg/mL,IL-5:1.33pg/mL,IL-6:6.54pg/mL,IL-8:48.51pg/mL,IL-10:41pg/mL,IL-17A:1.59pg/mL,TNF-α:3.45pg/mL,IFN-γ:0.43IU/mL, 7月22日 06:40:25(急)(碳氧)血气分析 pH:7.31↓,pCO₂:4.8kPa,pO₂:19.2kPa↑,Cl-:105mmol/L,Ca++:0.87mmol/L↓,Hct:25%↓,Glu:3.2mmol/L↓,Lac:1.1mmol/L,tHb:90g/L↓,O2Hb:97.2%↑,COHb:0.2%,MetHb:0%,HHb:2.6%,SO2:97.4%,tCO₂:19.2mmol/L↓,BE(B):-7.5mmol/L↓,AG:16mmol/L,HCO₃-:18.1mmol/L,Na+:134mmol/L↓, 7月25日 07:47:17(急)肝功能(快速),(急)肾功能(快速),(急)电解质(快速),(急)快速血糖,(急)微量元素 钾离子:3.3mmol/L↓,钠离子:139mmol/L,氯离子:101mmol/L,尿素氮:12.5mmol/L↑,肌酐:454umol/L↑,尿酸:225umol/L,葡萄糖:4.4mmol/L,丙氨酸氨基转移酶:12U/L,总胆红素:6umol/L,直接胆红素:5.5umol/L,总蛋白:65g/L,白蛋白:24g/L↓,碱性磷酸酶:97U/L,r-谷氨酰转肽酶:12U/L↓,钙:1.66mmol/L↓,磷:1.4mmol/L,镁:0.63mmol/L↓,GFR:12.48ml/min, 7月25日 07:57:17(急)CRP,(急)血常规 白细胞计数:5.7 * 10⁹ /L,中性粒细胞%:63.9%,淋巴细胞%:23.6%,单核细胞%:10.5%↑,嗜酸性粒细胞%:1.7%,嗜碱性粒细胞%:0.3%,红细胞计数:2.54 * 10¹² /L↓,血红蛋白:80g/L↓,红细胞比容:24.5%↓,平均红细胞容积:96.5fl,平均红细胞血红蛋白量:31.5pg,平均红细胞血红蛋白浓度:327g/L,红细胞体积分数宽度:12.8%,血小板计数:47 * 10⁹ /L↓,血小板体积分数宽度:12.2%,平均血小板体积:12.1fl,C反应蛋白:10.16mg/L↑, 7月25日 08:01:34(急)心梗三项(快速) 肌红蛋白:193.01ng/ml↑,肌酸激酶同工酶:1.69ng/ml,高敏肌钙蛋白I:0.03ng/ml, 7月25日 07:22:25(急)脑钠素 脑钠素:584.98pg/ml↑, 7月25日 07:35:26(急)凝血四项,(急)纤溶二项(FDP+DD) 凝血酶原时间:17.4秒↑,活动度:49.3%↓,部分凝血活酶时间:36.8秒,PT INR:1.5↑,纤维蛋白:2.21g/L,凝血酶时间:19.7秒,D-二聚体:4.1mg/L↑,纤维蛋白原降解产物:11.67mg/L↑, 7月26日 07:35:05(急)CRP,(急)血常规 白细胞计数:6.1 * 10⁹ /L,中性粒细胞%:65.2%,淋巴细胞%:24.1%,单核细胞%:8.9%,嗜酸性粒细胞%:1.3%,嗜碱性粒细胞%:0.5%,红细胞计数:2.37 * 10¹² /L↓,血红蛋白:77g/L↓,红细胞比容:22.6%↓,平均红细胞容积:95.4fl,平均红细胞血红蛋白量:32.5pg,平均红细胞血红蛋白浓度:341g/L,红细胞体积分数宽度:12.8%,血小板计数:53 * 10⁹ /L↓,血小板体积分数宽度:11.7%,平均血小板体积:11.6fl,C反应蛋白:6.15mg/L, 7月26日 08:04:39(急)肾功能(快速),(急)电解质(快速) 钾离子:4.4mmol/L,钠离子:137mmol/L,氯离子:104mmol/L,尿素氮:14.3mmol/L↑,肌酐:531umol/L↑,尿酸:251umol/L,GFR:10.48ml/min, 8月1日 14:09:37 抗血小板特异性抗体 抗血小板膜蛋白IX特异性抗体:阴性,抗血小板膜蛋白Ib特异性抗体:阴性,抗血小板膜蛋白IIb特异性抗体:阴性,抗血小板膜蛋白IIIa特异性抗体:阴性,抗血小板α颗粒膜蛋白(GMP140)特异性抗体:阳性, 7月27日 07:42:19(急)CRP,(急)血常规 白细胞计数:7.3 * 10⁹ /L,中性粒细胞%:63.7%,淋巴细胞%:26.2%,单核细胞%:8.1%,嗜酸性粒细胞%:1.6%,嗜碱性粒细胞%:0.4%,红细胞计数:2.59 * 10¹² /L↓,血红蛋白:81g/L↓,红细胞比容:24.7%↓,平均红细胞容积:95.4fl,平均红细胞血红蛋白量:31.3pg,平均红细胞血红蛋白浓度:328g/L,红细胞体积分数宽度:12.6%,血小板计数:71 * 10⁹ /L↓,血小板体积分数宽度:13.2%,平均血小板体积:11.6fl,C反应蛋白:5.05mg/L, 7月27日 07:43:58(急)肾功能(快速),(急)电解质(快速) 钾离子:4.1mmol/L,钠离子:135mmol/L↓,氯离子:103mmol/L,尿素氮:16.1mmol/L↑,肌酐:557umol/L↑,尿酸:265umol/L,GFR:9.94ml/min, 7月29日 11:39:14 一般细菌培养及鉴定 培养2日无细菌生长 7月29日 08:12:24(急)肝功能(快速),(急)肾功能(快速),(急)电解质(快速),(急)微量元素 钾离子:3.7mmol/L,钠离子:136mmol/L↓,氯离子:104mmol/L,尿素氮:16.3mmol/L↑,肌酐:443umol/L↑,尿酸:284umol/L,丙氨酸氨基转移酶:9U/L,总胆红素:4umol/L,直接胆红素:4.2umol/L,总蛋白:67g/L,白蛋白:27g/L↓,碱性磷酸酶:86U/L,r-谷氨酰转肽酶:14U/L↓,钙:1.9mmol/L↓,磷:1.58mmol/L↑,镁:0.65mmol/L↓,GFR:12.83ml/min, 7月29日 07:18:43(急)CRP,(急)血常规 白细胞计数:7.7 * 10⁹ /L,中性粒细胞%:69.3%,淋巴细胞%:24%,单核细胞%:5.9%,嗜酸性粒细胞%:0.5%,嗜碱:0.4%,红细胞计数:2.73 * 10¹² /L↓,血红蛋白:91g/L↓,红细胞比容:26.7%↓,平均红细胞容积:97.8fl,平均红细胞血红蛋白量:33.2pg,平均红细胞血红蛋白浓度:339g/L,红细胞体积分数宽度:14.1%,血小板计数:74 * 10⁹ /L↓,平均血小板体积:9.9fl,血小板体积分数宽度:19.1%↑,C反应蛋白:2.95mg/L, 7月29日 08:17:43(急)凝血四项,(急)纤溶二项(FDP+DD) 凝血酶原时间:26.3秒↑,活动度:27.5%↓,部分凝血活酶时间:40.9秒↑,PT INR:2.35↑,纤维蛋白:2.12g/L,凝血酶时间:17秒,D-二聚体:3.52mg/L↑, 7月29日 07:38:08(急)脑钠素 脑钠素:1025.91pg/ml↑, 7月29日 08:17:30(急)心梗三项(快速) 肌红蛋白:105.7ng/ml,肌酸激酶同工酶:1.27ng/ml,高敏肌钙蛋白I:0.018ng/ml, 7月31日 08:50:36(急)肝功能(快速),(急)肾功能(快速),(急)电解质(快速),(急)微量元素 钾离子:3.6mmol/L,钠离子:138mmol/L,氯离子:106mmol/L,尿素氮:17.5mmol/L↑,肌酐:381umol/L↑,尿酸:307umol/L,丙氨酸氨基转移酶:9U/L,总胆红素:5umol/L,直接胆红素:5umol/L,总蛋白:61g/L,白蛋白:24g/L↓,碱性磷酸酶:73U/L,r-谷氨酰转肽酶:14U/L↓,钙:1.76mmol/L↓,磷:1.34mmol/L,镁:0.65mmol/L↓,GFR:15.18ml/min, 7月31日 09:39:37(急)凝血四项,(急)纤溶二项(FDP+DD) 凝血酶原时间:27.1秒↑,活动度:26.4%↓,部分凝血活酶时间:40.4秒↑,PT INR:2.43↑,纤维蛋白:1.92g/L,凝血酶时间:16.5秒,D-二聚体:4.21mg/L↑, 7月31日 07:47:14(急)脑钠素 脑钠素:858.09pg/ml↑, 8月2日 08:15:20(急)肝功能(快速),(急)肾功能(快速),(急)电解质(快速),(急)微量元素 钾离子:3.8mmol/L,钠离子:136mmol/L↓,氯离子:103mmol/L,尿素氮:17mmol/L↑,肌酐:379umol/L↑,尿酸:354umol/L,丙氨酸氨基转移酶:7U/L,总胆红素:6umol/L,直接胆红素:4.7umol/L,总蛋白:63g/L,白蛋白:26g/L↓,碱性磷酸酶:83U/L,r-谷氨酰转肽酶:13U/L↓,钙:1.8mmol/L↓,磷:1.53mmol/L↑,镁:0.67mmol/L↓,GFR:15.27ml/min, 8月2日 09:06:06(急)凝血四项,(急)纤溶二项(FDP+DD) 凝血酶原时间:30.6秒↑,活动度:22.4%↓,部分凝血活酶时间:42.4秒↑,PT INR:2.77↑,纤维蛋白:2.47g/L,凝血酶时间:16.1秒,D-二聚体:2.08mg/L↑, 8月2日 08:28:55(急)脑钠素 脑钠素:811.78pg/ml↑, 8月3日 08:28:37(急)CRP,(急)血常规 白细胞计数:8.5 * 10⁹ /L,中性粒细胞%:71.7%,淋巴细胞%:19.6%,单核细胞%:7.1%,嗜酸性粒细胞%:1.2%,嗜碱性粒细胞%:0.4%,红细胞计数:2.63 * 10¹² /L↓,血红蛋白:85g/L↓,红细胞比容:25.5%↓,平均红细胞容积:97fl,平均红细胞血红蛋白量:32.3pg,平均红细胞血红蛋白浓度:333g/L,红细胞体积分数宽度:13.7%,平均血小板体积:11.8fl,C反应蛋白:8.27mg/L↑, 8月3日 08:55:12(急)降钙素原 降钙素原:0.23ng/ml↑, 特殊检验及重要会诊 【彩超 彩超 7月21日 13:10:37 】 影像学诊断:下肢静脉:双侧下肢深静脉血流通畅下肢动脉:双侧下肢动脉斑块形成血流通畅 【彩超 彩超 7月21日 13:12:22 】 影像学诊断:肝脏:未见明显异常胆囊:胆囊胆固醇结晶胰腺:未见明显异常脾脏:未见明显异常肾脏:右肾慢性肾病像图右肾轻度积水右肾结石右肾囊肿左肾未显示输尿管:右输尿管结石伴扩张左侧输尿管未见明显异常前列腺:前列腺增生伴钙化 【彩超 彩超 7月21日 13:09:37 】 影像学诊断:双侧肾上腺区未见明显异常 【彩超 彩超 7月21日 13:11:03 】 影像学诊断:双肾动脉:右肾动脉血流阻力指数增高 【介入超声 介入超声 7月27日 10:03:51 】 【心超 心超 7月21日 13:24:04 】 影像学诊断:心脏彩超:室间隔基底段稍增厚,轻度二尖瓣反流轻度主动脉瓣反流 7月28日增强腹部CT:左肾萎缩,右肾代偿性肥大。右肾盂扩张积水。右肾小结石,右肾复杂囊肿,右肾盂少量积气,右肾区置管中。肝内胆管、胆总管上段稍扩张,胆管壁影,钙化?请结合MRCP检查。胃窦壁稍增厚。肠系膜脂肪间隙及大网膜渗出模糊影,腹水,肠内大量积粪。附见:两侧少量胸腔积液。心包少量积液。慢性膀胱炎,所示膀胱壁增厚。小肠液郁张,直肠壁局部显示稍厚,结肠积粪。盆腔积液。腹壁、盆壁皮下水肿,盆腔脂肪间隙渗出模糊影,请结合临床。 7月25日血液会诊:建议观察血小板变化,考虑肝素相关血小板减少,积极抗感染治疗。 8月1日泌尿外科会诊:建议继续肾盂引流,观察肾功能变化,必要时手术治疗 患者入院后予休息，饮食控制；护肾、通便，降压：氨氯地平；碱化尿液：碳酸氢钠片；补充α-酮酸：复方α-酮酸片；补充血色素：罗沙司他；降尿酸：非布司他等对症治疗；患者慢性肾脏病基础上急性加重，7月21日行右侧颈内静脉临时置管术，并行血透治疗，7月27日行肾盂穿刺引流术，8月2日拔除临时血管。建议患者出院后上级医院泌尿外科专科随访，患者目前病情平稳，故可予以出院。 合并症 无 出院情况 患者双下肢浮肿、乏力、排便困难较前好转。 查体：神清，气平，BP：166/86mmHg，两肺呼吸音粗，两肺未及干湿罗音，HR57次/分，腹软，无压痛及反跳痛，肾区叩痛（-），双下肢压迹（-）。 处理：建议患者上级医院泌尿外科专科随访，请示上级，予以出院。 出院医嘱 1.门诊随访，按疗程服药，定期复查肝肾功能，电解质，血常规，尿蛋白定量，凝血功能，BNP，泌尿系超声等，监测血压血糖变化，据情况调整方案，如有不适，及时就诊。 2.出院带药： 兰索拉唑15mg*1盒 每天一次 每次两粒 餐前口服 乳果糖200ml*1盒 每天一次 每次20ml 贝尼地平片8mg*1盒 每天一次 每次半粒 伊托必利50mg*2盒 每天三次 每次一粒 复方α-酮酸片*1盒 每天三次 每次三次 3.患者梗阻性肾病，目前肾盂穿刺引流中，建议外院进一步就诊。 治疗结果 好转 康复指导及健康教育处方 注意休息，避免劳累，低盐饮食，避免肾毒性药物应用。 时间：8月6日 14:15 就诊记录 就诊日期：2023年8月7日 10:20 就诊科室：泌尿外科 右肾积水、右输尿管结石，左肾萎缩，肾功能不全，右肾盂造瘘术后，血肌酐大于200umol/L；外院CT提示左肾萎缩，右肾积水，右肾小结石，右输尿管上端结石；目前患者病情稳定，症状控制良好。| 查体：神清，精神可，腹软，无压痛反跳痛，未及肌卫，双肾区叩击痛(-)，左/右输尿管走形区域叩击痛(-)，双下肢无水肿，NS(-)| 门诊初步诊断：泌尿系结石；泌尿道感染；肾功能不全；(右)肾积水伴输尿管结石| 治疗计划：| 处理：建议入院行URL术 就医记录 就诊日期：8月23日09:09 就诊科室：泌尿外科 主诉：前症复诊 现病史：前症复诊，已行腹部CT、盆腔MRI、尿常规、泌尿系统B超等检查 查体：神志清，精神可。腹软，无压痛及反跳痛，未及包块。左/右肾区叩痛(-)，左/右输尿管压痛点压痛(-)。肠鸣音正常。 辅助检查： 门诊初步诊断：泌尿系结石；泌尿道感染 治疗计划： 1、处方1：呋喃妥因肠溶片50.000mg×100片/瓶共1瓶口服每天2次每次2片 2、处方2：磷霉素氨丁三醇散3.000g×1盒共5盒口服每天1次每次1瓶 处理：随访 出院小结 科室：泌尿外科 入院日期：8月30日 14:44 出院日期：9月2日 08:30 门诊诊断：1.右侧肾积水伴肾结石；2.右侧输尿管支架置入术后；3.肾功能不全；4.泌尿道感染； 入院诊断：1.右侧肾积水伴肾结石；2.右侧输尿管支架置入术后；3.肾功能不全；4.泌尿道感染； 出院诊断：1.右侧肾积水伴肾结石；2.右侧输尿管支架置入术后；3.肾功能不全；4.泌尿道感染； 入院时主要症状及体征：主诉：发现右输尿管结石1月余。体检结果：腹平软，未及局部隆起、凹陷。无压痛、反跳痛，无肌卫，未及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音3次/分。右肾叩击痛（-），左肾叩击痛（-），双侧输尿管起始区域无压痛及叩击痛。双下肢无浮肿，NS（-）。 主要化验结果： （9月1日 10:07）血五分类+CRP：CRP 6 mg/L (0-8 mg/L)，白细胞计数 8.72 × 10⁹/L (4.00-10.00 × 10⁹/L)，中性粒细胞% 71.1%↑ (50.0-70.0%)，淋巴细胞% 22.6%，单核细胞% 4.1%，嗜酸粒细胞% 1.8%，嗜碱粒细胞% 0.4%，中性粒细胞绝对值 6.21 × 10⁹/L (2.00-7.00 × 10⁹/L)，单核细胞绝对值 0.35 × 10⁹/L (0.12-0.80 × 10⁹/L)，淋巴细胞绝对值 1.97 × 10⁹/L (0.80-4.00 × 10⁹/L)，嗜酸粒细胞绝对值 0.16 × 10⁹/L (0.02-0.52 × 10⁹/L)，嗜碱粒细胞绝对值 0.03 × 10⁹/L (0.00-0.06 × 10⁹/L)，红细胞计数 2.95 × 10¹²/L↓ (4.30-5.80 × 10¹²/L)，血红蛋白 95 g/L↓ (130-175 g/L)，红细胞压积 28.30%↓ (40.00-50.00%)，平均红细胞体积 96.0 fL↑ (82.0-95.0 fL)，平均红细胞血红蛋白量 32.4 pg (27.0-31.0 pg)，平均红细胞血红蛋白浓度 337 g/L (320-360 g/L)，红细胞分布宽度(CV) 14.2%，血小板计数 106 × 10⁹/L↓ (100-300 × 10⁹/L)，血小板压积 0.10%，血小板分布宽度 16.80 fL，平均血小板体积 10.10 fL； （9月1日 06:52）降钙素原检测+肾功能-急诊+钠钾氯-急诊：钠(干片法) 134.0 mmol/L↓ (135.0-145.0 mmol/L)，钾(干片法) 5.10 mmol/L (3.50-5.30 mmol/L)，氯(干片法) 103.0 mmol/L (96.0-108.0 mmol/L)，尿素氮(干片法) 33.0 mmol/L↑ (2.60-7.50 mmol/L)，肌酐(干片法) 357.4 umol/L↑ (57.0-111.0 umol/L)，尿酸(干片法) 526.50 umol/L↑ (210.00-430.00 umol/L)，降钙素原 0.34 ng/mL； （8月31日 21:38）钠钾氯-急诊：钠(干片法) 135.0 mmol/L (135.0-145.0 mmol/L)，钾(干片法) 4.90 mmol/L (3.50-5.30 mmol/L)，氯(干片法) 103.0 mmol/L (96.0-108.0 mmol/L)； （8月31日 18:12）感染二联检-蓝短：肝素结合蛋白 8.92 ng/mL (0.00-29.40 ng/mL)，降钙素原 0.12 ng/mL； （8月31日 18:06）钠钾氯-急诊：标本严重溶血 结果供参考，钠(干片法) 131.0 mmol/L↓ (135.0-145.0 mmol/L)，钾(干片法) 6.20 mmol/L↑ (3.50-5.30 mmol/L)，氯(干片法) 102.0 mmol/L (96.0-108.0 mmol/L)； （8月31日 16:51）血五分类+CRP：CRP 5 mg/L (0-8 mg/L)，白细胞计数 7.72 × 10⁹/L (4.00-10.00 × 10⁹/L)，中性粒细胞% 65.6%，淋巴细胞% 27.5%，单核细胞% 5.5%，嗜酸粒细胞% 0.9%，嗜碱粒细胞% 0.4%，中性粒细胞绝对值 5.06 × 10⁹/L (2.00-7.00 × 10⁹/L)，单核细胞绝对值 0.43 × 10⁹/L (0.12-0.80 × 10⁹/L)，淋巴细胞绝对值 1.59 × 10⁹/L (0.80-4.00 × 10⁹/L)，嗜酸粒细胞绝对值 0.07 × 10⁹/L (0.02-0.52 × 10⁹/L)，嗜碱粒细胞绝对值 0.03 × 10⁹/L (0.00-0.06 × 10⁹/L)，红细胞计数 3.20 × 10¹²/L↓ (4.30-5.80 × 10¹²/L)，血红蛋白 107 g/L↓ (130-175 g/L)，红细胞压积 32.1%↓ (40.00-50.00%)，平均红细胞体积 100.2 fL↑ (82.0-95.0 fL)，平均红细胞血红蛋白量 33.5 pg (27.0-31.0 pg)，平均红细胞血红蛋白浓度 334 g/L (320-360 g/L)，红细胞分布宽度(CV) 15.4%，血小板计数 126 × 10⁹/L (100-300 × 10⁹/L)，血小板压积 0.10%，平均血小板体积 7.94 fL，血小板分布宽度 17.09 fL↑； （8月31日 10:14）血型抗筛鉴定(住院)：ABO血型 A型，RH血型 阳性，抗体筛选 阴性； （8月31日 10:09）(输血科)TEG-普通：R(凝血因子活性) 6.2 min，K(纤维蛋白原水平) 1.2 min，ANGLE(纤维蛋白原水平) 69.0 deg，MA(血小板功能) 60.8 mm，CI(凝血综合参数) 0.4，EPL(血小板溶解功能预测) 0.00%，LY30(纤维蛋白溶解功能) 0.00%； （8月31日 09:54）输血前测试(无ALT)：HIV初筛实验 阴性，HCV-AB-IgG (-)0.18 s/co，TP-AB (-)0.15 s/co，HBsAg (-)0.10 IU/mL，HBsAb (+)12.89 mIU/mL↑，HBeAg (-)0.644 S/CO，HBeAb (+)0.05 S/CO，HBcAb (-)0.26 S/CO； （8月31日 09:46）PTH：PTH 20.240 pmol/L↑ (1.60-6.90 pmol/L)； （8月31日 09:30）肾功能(有RBP)+钠钾氯+GLU+肝功-住院：纤维结合蛋白 172.00 mg/L↓ (200.00-400.00 mg/L)，甘胆酸测定 9.4 mg/L，C1q 184.00 mg/L，前白蛋白 124.0 mg/L↓ (200.0-400.0 mg/L)，胆汁酸 8.30 umol/L，谷丙转氨酶 38 U/L，谷草转氨酶 47 U/L↑，线粒体-AST 12 U/L，碱性磷酸酶 105 U/L，r-谷氨酰转肽酶 17 U/L，总胆红素 4.6 umol/L，直接胆红素 2.2 umol/L，总蛋白 73.4 g/L，白蛋白 32.5 g/L↓ (40.0-55.0 g/L)，球蛋白 40.9 g/L↑ (20.0-30.0 g/L)，白球比例 0.79↓ (1.20-2.00)，AST:ALT 1.24，BUN:CREA 0.10，钠 130.9 mmol/L↓ (135.0-145.0 mmol/L)，钾 4.97 mmol/L (3.50-5.30 mmol/L)，氯 100.0 mmol/L (96.0-108.0 mmol/L)，葡萄糖 5.32 mmol/L，尿素氮 35.87 mmol/L↑ (2.60-7.50 mmol/L)，肌酐 373 umol/L↑ (57.0-111.0 umol/L)，尿酸 543 umol/L↑ (210.0-430.0 umol/L)，视黄醇结合蛋白 28.9 mg/L，肾小球滤过率(MDRD) 13.83 mL/min per 1.73m²； （8月30日 21:47）尿常规：颜色 淡黄透明，混浊，尿比重 1.008↓ (1.015-1.025)，酵母样菌 未找见，尿酸碱度 5.00↓ (5.00-7.00)，尿亚硝酸盐 阳性1，尿蛋白 25.00 mg/dL，尿糖 正常 mg/dL，尿酮体 阴性 mg/dL，尿胆原 正常 mg/dL，尿胆红素 阴性 mg/dL，红细胞血红蛋白 250/uL↑，白细胞酯酶 500/uL↑，红细胞(镜检) 10-15/HP，白细胞(镜检) 15-20/HP，上皮细胞(镜检) 未找见/HP，盐类结晶(镜检) 未找见/HP，透明管形 未找见/LP，颗粒管形 未找见/LP，细胞管形 未找见/LP； （8月30日 17:40）凝血常规：凝血酶原时间 13.80 s↑ (9.80-12.10 s)，凝血酶原时间INR 1.20↑ (0.80-1.15)，部分凝血活酶时间 28.6 s (22.7-31.8 s)，纤维蛋白原 3.74 g/L，凝血酶时间 16.10 s (14.00-21.00 s)； （8月30日 17:31）感染二联检-蓝短：肝素结合蛋白 6.54 ng/mL (0.00-29.40 ng/mL)，降钙素原 0.08 ng/mL； （8月30日 17:28）可溶性ST2：ST2 160.11 ng/mL； （8月30日 16:54）血五分类+CRP：CRP 4 mg/L (0-8 mg/L)，白细胞计数 7.88 × 10⁹/L (4.00-10.00 × 10⁹/L)，中性粒细胞% 72.3%↑ (50.0-70.0%)，淋巴细胞% 20.2%，单核细胞% 5.9%，嗜酸粒细胞% 1.0%，嗜碱粒细胞% 0.6%，中性粒细胞绝对值 5.69 × 10⁹/L (2.00-7.00 × 10⁹/L)，单核细胞绝对值 0.46 × 10⁹/L (0.12-0.80 × 10⁹/L)，淋巴细胞绝对值 1.59 × 10⁹/L (0.80-4.00 × 10⁹/L)，嗜酸粒细胞绝对值 0.08 × 10⁹/L (0.02-0.52 × 10⁹/L)，嗜碱粒细胞绝对值 0.05 × 10⁹/L (0.00-0.06 × 10⁹/L)，红细胞计数 3.15 × 10¹²/L↓ (4.30-5.80 × 10¹²/L)，血红蛋白 106 g/L↓ (130-175 g/L)，红细胞压积 31.5%↓ (40.00-50.00%)，平均红细胞体积 99.8 fL↑ (82.0-95.0 fL)，平均红细胞血红蛋白量 33.6 pg (27.0-31.0 pg)，平均红细胞血红蛋白浓度 337 g/L (320-360 g/L)，红细胞分布宽度(CV) 15.3%，血小板计数 132 × 10⁹/L (100-300 × 10⁹/L)，血小板压积 0.11%，平均血小板体积 8.17 fL，血小板分布宽度 17.47 fL↑； 特殊检查及重要会诊： 8月31日 数字摄录：[检查结果] 右下肺少许炎症，右下肺气肿；主动脉钙化：请结合临床。 8月30日 电脑多导心电图：[检查结果] 1.窦性心动过缓 2.V3V4V5呈qRs型(q>1/4r；q≤0.04”) 3.T:V3-V5较尖 4.不完全性右束支阻滞 是否肿瘤：否 病程与治疗结果：完善相关检查，行局麻下右侧经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术，手术顺利，留置右侧DJ管一根。出院前已拔除。 并发症：无 出院情况：神清，精神可，一般情况良好 出院带药及建议： 1.注意休息，多饮水。 2.两周后泌尿外科原主诊医生门诊复诊(周一上午、周三上午门诊，周二下午、周四下午泌尿结石专科门诊)，全面复评估肾积水肾功能情况。 3.建议患者密切随访，定期复查泌尿B超、CT、肾功能等检查。 治疗结果：痊愈 全尿路(三维重建) 编号：202309 报告日期：9月2日 描述：右肾及输尿管见置双J管影，右肾下盏内见多发点状高密度影，右肾包膜下小圆形低密度影及稍高密度影，右肾周脂肪间隙模糊。左肾明显萎缩。膀胱充盈欠佳，内见球囊影。肝脏形态大小正常，肝实质密度均匀，胆囊区未见明显异常密度，胆总管增宽。脾脏和胰腺形态、密度无明显异常。结肠腔内见较多内容物影。 结果：“右侧经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术”后，右侧泌尿系统置管中，右肾多发小结石，右肾复杂性囊肿可能，左肾明显萎缩。胆总管增宽，结肠腔内较多粪便影，腹壁水肿。 住院检验科报告单 标本种类：尿液 科别：肾脏内科 采样时间：9月9日 08:30 临床诊断：慢性肾脏病4期，泌尿系感染 项目 结果 参考值 单位 1颜色 黄色 黄色 2透明度 清澈 清澈 3尿比重 1.012 (1.010-1.030) 4酵母样菌 未找见 未找见 5尿酸碱度 5.00↓ (5.4-8.4) 6尿亚硝酸盐 阴性 NEG 7尿蛋白 25.00 (<30) ng/dL 8尿糖 50.0↑ (<50) ng/dL 9尿酮体 阴性 (<5) ng/dL 10尿胆原 正常 (<1) ng/dL 11尿胆红素 阴性 (<1) ng/dL 12红细胞血红蛋白 50↑ (<25) /uL 13白细胞酯酶 500↑ (<50) /uL 14红细胞(镜检) 2-4 (0-3) /HP 15白细胞(镜检) 10-20 (0-5) /HP 16上皮细胞(镜检) 未找见 未找见 /HP 17盐类结晶(镜检) 未找见 未找见 /HP 18透明管形 未找见 (0-1) /LP 19颗粒管形 未找见 未找见 /LP 20细胞管形 未找见 未找见 /LP 检验报告单 检验时间：9月9日 08:42 报告时间：9月9日 09:09 报告日期：9月9日 白蛋白 30.0 g/L (40-55) 尿素氮 30.36 mmol/L (2.86-7.14) 肌酐 285 umol/L (35-97) 尿酸 565 umol/L (208-428) 二氧化碳 15.0 mmol/L (22-29) 钠 130.1 mmol/L (135-146) 钾 5.90 mmol/L (3.5-5.2) 氯 102.0 mmol/L (96-108) 钙 1.93 mmol/L (2.196-2.556) 磷 2.03 mmol/L (0.81-1.45) 镁 0.94 mmol/L (0.782-1.029) BUN:CREA 0.11 肾小球滤过率(MDRD) 18.87 mL/min per 1.73m² 住院检验科报告单 标本种类：尿液 科别：肾脏内科 采样时间：9月9日 08:30 临床诊断：慢性肾脏病4期，泌尿系感染 项目 结果 参考值 单位 1红细胞 3.20 (<10) /uL 2白细胞 87.60↑ (<12) /uL 3透明管形 0.00 (<5) /uL 4病理管型 阴性 阴性 5细菌 30.00 (<300) /uL 6非鳞状上皮细胞 1.00 (<5) /uL 7鳞状上皮细胞 0.00 (<15) /uL 8酵母菌 阴性 阴性 9结晶 阴性 阴性 检验时间：9月9日 08:42 报告时间：9月9日 08:46 日期：9月9日 就医记录：慢性肾病复诊。 门诊初步诊断： 慢性肾病4期；泌尿系结石；梗阻性肾病；贫血；高钾血症；高磷血症；高尿酸血症 外院：门诊随访 治疗计划： 1、检验：CO2结合力；尿沉渣定量；钙磷镁；钠钾氯；尿常规；肾功能(有RBP)；血清白蛋白测定；血五分类+CRP 2、处方1：碳酸氢钠片 0.500g × 100/瓶 共2瓶[口服]每天3次每次2片 3、处方1：非布司他片 40.000mg × 10/盒 共3盒[口服]每天1次每次1片 4、处方1：聚苯乙烯磺酸钙散 15.000g × 1/瓶 共6瓶[口服]每天1次每次15克 根据家属的消息，该患者数月后死亡。