小肠梗阻\手术\感染性休克\死亡

男，42岁 以下为第一次住院的出院小结 科室:住院部消化内科 入院日期:3月31日18:20:29 出院日期:4月4日08:46:10 入院情况及诊疗经过摘要: 患者**男性,42岁,因“纳差、消瘦1月余”于3月31日18:20:29入院 查体:体温36.5℃脉搏114次/分呼吸20次/分血压132/87mmHg全身皮肤、黏膜无明显黄染,未见皮疹,无出血点,无肝掌,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及显著干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm,触无震颤,心界不大,心率95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未触及,Murphy's征阴性,麦氏点无压痛。腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩痛、双肾区无叩痛,肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征未引出。 辅助检查: 胃镜提示:“食管炎(霉菌性?),胃潴留(原因?),慢性非萎缩性胃炎。” 胸部CT提示:“双肺纹理增多、增粗,双肺少许炎症,部分为慢性炎症。右肺中叶、左肺舌段双肺下叶部分支气管轻度扩张。主动脉及冠脉局部钙化。” 心电图提示:“窦性心动过速、P波高尖、T波改变。” 血常规提示:白细胞计数(WBC)11.29 * 10⁹/L、中性粒细胞百分比(NEUT%)81.2%、淋巴细胞百分比(LYMPH%)13.4%, 余正常,查淀粉酶、脂肪酶正常,肝功、肾功、电解质正常。查肿瘤标记物提示:糖类抗原CA125(CA125)75.38U/ml。CA199、癌胚抗原阴性。艾滋病抗体、尿常规正常。 行全腹部增强CT提示:“空肠近端管壁包块状增厚,可见强化,管腔变窄,近端肠管及胃腔扩张,性质?不除外肿瘤性占位可能,请结合临床及相关检查。左肾小囊肿。” 胃镜提示:“非萎缩性全胃炎伴胆汁反流,胃潴留(轻度)。” 入院后予以禁食、胃肠减压,补液对症等治疗,现空肠管壁包块不排除肿瘤，建议转入外科治疗。,患者现要求回当地医院进一步治疗，遂签字出院。 出院诊断: 1)空肠近端管壁增厚:肿瘤?其他? ;2)食管炎;3)胃潴留;4)慢性非萎缩性全胃炎伴胆汁反流 出院医嘱及复查指导:当地医院进一步治疗

以下为第二次住院的出院小结 科室：普外科 入院时间：4月6日10:52 出院日期：5月27日 门诊诊断：小肠梗阻 入院诊断：小肠梗阻 出院诊断：小肠梗阻;急性阑尾炎 入院时情况：患者男，42岁;“腹痛、腹胀伴呕吐一个月余”入院 查体：腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，触诊右中腹部脐旁轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，未及异常肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门指检空虚，未及异常肿块 辅助检查：4月1日CT(外院)提示：空肠近端管壁包块状增厚，可见强化，管腔变窄，近端肠管及胃腔扩张，性质?不除外肿瘤性占位可能。4月3日胃镜(外院)提示：非萎缩性全胃炎伴胆汁反流，胃潴留 主要化验结果： 5月20日10:18:21：急诊-葡萄糖：4.55 5月20日11:13:46：白细胞：8.81 * 10⁹ /L红细胞：5.44 * 10¹² /L血小板：151 * 10⁹ /L血红蛋白：166 g/L红细胞压积：48.40%中性粒细胞比率：53.40%淋巴细胞比率：36.90%单核细胞比率：8.90%嗜酸性粒细胞比率：0.2↓%嗜碱性粒细胞比率：0.60%中性粒细胞数：4.71 * 10⁹ /L淋巴细胞数：3.25↑ * 10⁹ /L单核细胞数：0.78↑ * 10⁹ /L嗜酸性粒细胞：0.02↓ * 10⁹ /L嗜碱性粒细胞：0.05 * 10⁹ /L红细胞平均体积：89.0 fL平均血红蛋白量：30.5 pg平均血红蛋白浓度：343 g/L红细胞分布宽度：49.2%RDW-CV：15.10↑%血小板分布宽度：13.0 fL平均血小板体积：10.5 fL血小板压积：0.160大型血小板比率：28.40%C-反应蛋白：4.16 mg/L、血清淀粉样蛋白A：43.09↑ mg/l 5月20日12:03:54：丙氨酸氨基转移酶：9 U/L天门冬氨酸氨基转移酶：21 U/L谷草转氨酶同工酶：2.9 U/L乳酸脱氢酶：223 u/l碱性磷酸酶：78 U/L谷氨酰转肽酶：23 U/L总胆红素：22.2↑ umol/L直接胆红素：2.5 umol/L总蛋白：73 g/L白蛋白：40 g/L球蛋白：33↑ g/L白球比：1.2↓前白蛋白：151↓ mg/L触珠蛋白：2.02 g/Lα-1酸性糖蛋白：1.55↑ g/L总胆汁酸：1.6 umol/L胆碱酯酶：5967 U/L甘胆酸：0.82 mg/L尿素：2.98↓ mmol/L肌酐：51↓ umol/L尿酸：329 umol/L胱抑素C：0.96 mg/L视黄醇结合蛋白：18.3↓ mg/L血β2微球蛋白：2.53 mg/l钾：4.33 mmol/L钠：139.85 mmol/L氯：96.15 mmol/L碳酸氢根：28.9 mmol/L血清白蛋白：57.40↓%血清蛋白α1：6.30↑%血清蛋白α2：11.80↑%血清蛋白β1：3.80↓%血清蛋白β2：4.50%Gamma：16.20 5月6日14:22:44.粪便常规：颜色：棕色性状：糊状红细胞：2-3白细胞：0-1巨噬细胞：0/HP钩虫卵：未查见蛔虫卵：未查见鞭虫卵：未查见不消化食物：少许隐血：阳性(1+)霉菌：未查见粪便转铁蛋白：阳性(1+) 4月10日14:46:18：ANA(均质型1:100)：阴性ANA(核颗粒型1:100)：阴性ANA(核仁型1:100)：阴性ANA(核点型1:100)：阴性ANA(着丝点型1:100)：阴性ANA(致密颗粒型1:100)：阴性ANA(胞浆颗粒型1:100)：阴性ANA(胞浆纤维型1:100)：阴性ANA(核膜型1:100)：阴性抗双链DNA抗体：阴性(-)抗SS-A抗体：阴性抗SS-B抗体：阴性抗Sm抗体：阴性抗核小体抗体：阴性(-)抗SCL-70抗体：阴性抗增殖细胞核抗原抗体：阴性抗PM-Scl抗体：阴性抗着丝点抗体：阴性抗核糖体P蛋白抗体：阴性抗组蛋白抗体：阴性抗线粒体M2抗体：阴性抗nRNP抗体：阴性抗Jo-1抗体：阴性腺病毒抗体：阴性呼吸道合胞病毒抗体：阴性流感病毒A型抗体：阴性流感病毒B型抗体：阴性副流感病毒抗体：阴性肺炎衣原体抗体：阴性肺炎支原体抗体：阴性嗜肺军团菌抗体：阴性 4月9日15:46:15：真菌葡聚糖：<10 pg/mL脂多糖：<5 pg/mL 4月7日10:55:26：ABO血型：B型RH血型：阳性血型不规则抗体筛选：阴性 4月7日10:03:42：颜色：淡黄透明度：清糖：阴性- mmol/L胆红素：阴性-酮体：+比重：1.015酸碱度：6尿蛋白：阴性-尿胆原：正常亚硝酸盐：阴性-维生素C：阴性-尿隐血：阴性-白细胞酯酶：阴性-草酸钙结晶：0.00红细胞(定量)：0.49 p/ul白细胞(定量)：1.10 p/ul非鳞状上皮细胞：0.49 p/ul鳞状上皮细胞(定量)：0.00 p/ul 4月9日09:44:25：降钙素原：2.04 ng/ml 特殊检查及重要会诊：5月21日：X-Ray：低位肠梗阻，建议随访。 5月21日：X-Ray：低位肠梗阻 5月7日：X-Ray：小肠不全性肠梗阻 5月9日：CT：小肠梗阻，左中腹部肠壁可疑增厚伴肠周渗出影，附见双侧胸膜增厚。 4月28日：CT：腹腔术后，伴腹腔局部渗出改变，较(4-17)渗出稍增多，结肠积粪，部分小肠扩张积液，不全肠梗阻可能 4月17日：CT：腹腔术后，引流中，局部少许渗出，部分小肠扩张积液，结肠积粪 4月6日：CT：支气管疾患，双肺局灶性间质增生伴散在间质及实质炎症，左肺上叶结节，局部胸膜增厚、粘连，前上纵膈病变，建议增强CT检查。 术后病理：急性阑尾炎。 诊疗经过：入院完善检查，于4月8日全麻下行阑尾切除术+小肠溃疡修补术，术后抗炎、营养、抑酸及维持水、电解质平衡等治疗，患者腹胀反复发生，排气排便不规律，予通便、促胃、肠活动等治疗，患者目前有排气排便，予出院。 合并症：无 出院时情况：患者目前一般情况平稳，无特殊不适主诉。 出院后用药及建议：1、注意休息，清淡饮食;2、保持大便通畅，不适随诊。 治疗结果：好转

5月27日主动要求出院，出院诊断仍为低位肠梗阻，无明确合并症记录。 1个月后在另外一家死亡，死亡原因为感染性休克。