诊疗详细经过
约 24 分钟阅读
性别:女 年龄:18岁 出院小结 科室:消化内科 入院日期:11月8日 13:23 出院日期:11月17日 08:30 门诊诊断:肝损害 入院诊断:肝损害 出院诊断:1.EB病毒性单核细胞增多症;2.EB病毒性肝炎;3.感染性嗜血细胞综合征;4.扁桃体炎; 入院时主要症状及体征: 主诉:眼睑水肿伴咳嗽咽痛2周,发现肝功能异常1天。 体检结果:神志清,呼吸平稳,查体合作,应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。双侧眼睑水肿,颈部及耳后淋巴结肿大。双瞳孔等大等圆,对光反射(+)。唇无绀。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。两肺呼吸音清,未及干湿罗音。心前区无异常隆起,心率82次/分,律齐,心音可,未及额外心音,各瓣膜区未及病理性杂音,未及心包摩擦音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统(-)。BP 112/62 mmHg。 主要化验结果: (11月7日)血-五分类:白细胞计数 20.1 × 10⁹/L↑,单核细胞 7.0%,淋巴细胞 73.0%↑,嗜酸粒细胞（数据缺如） %,嗜碱粒细胞（数据缺如） %,红细胞计数 4.57 × 10¹²/L,血红蛋白 129 g/L,红细胞压积 39.0%,平均红细胞体积 85.3 fl,平均血红蛋白量 28.2 pg,平均血红蛋白浓度 330 g/L,红细胞分布宽度(CV) 14.5%,血小板计数 196 × 10⁹/L,平均血小板体积 8.70 fl,中性粒细胞 11.0%↓,异型淋巴细胞 9.00% (11月7日)Cr-急+BUN-急:肌酐(干片法) 71.5 umol/L,尿素氮(干片法) 3.0 mmol/L (11月7日)肝功能-急诊:胆汁酸 68.2 umol/L↑,谷丙转氨酶(干片法) 559.0 U/L↑,总胆红素(干片法) 33.7 umol/L↑,谷草转氨酶(干片法) 558.0 U/L↑,直接胆红素(干片法) 0.60 umol/L,白蛋白(干片法) 38.1 g/L,碱性磷酸酶(干片法) 537 U/L↑,GGT(干片法) 188 U/L↑,总蛋白(干片法) 84.3 g/L↑,白球比例 0.82↓ (11月7日)uf100尿沉渣定量:酵母样菌 0.00,红细胞 58.20 /uL↑,管型计数 0.43 /uL,上皮细胞计数 49.60 /uL↑,病理管型 0.24 /uL,小圆上皮细胞 0.00 /uL,结晶检查 0.00 /uL,红细胞信息 混合型,细菌 1799.10 /uL↑,电导率 12.20 ms/cm,白细胞计数 176.70 /uL↑ (11月7日)尿常规:透明度 清澈,尿胆红素 3 mg/dL↑,颜色 黄色,红细胞血红蛋白 阴性 /uL,尿糖 正常 mg/dL,盐类结晶(镜检) 未找见/HP,尿酮体 5 mg/dL↑,颗粒管型 未找见/LP,白细胞酯酶 阴性 /uL,尿亚硝酸盐 阴性,酵母样菌 未找见,尿酸碱度 5.00↓,尿蛋白 阴性 mg/dL,红细胞(镜检) 未找见/HP,尿比重 1.020,上皮细胞(镜检) 未找见/HP,透明管型 未找见/LP,尿胆原 4.00 mg/dL↑,白细胞(镜检) 未找见/HP,细胞管型 未找见/LP (11月16日)肾功能(住院)+肝功-住院:纤维结合蛋白 264.00 mg/L,甘胆酸测定 11.8 mg/L↑,前白蛋白 218.0 mg/L,尿酸 2.9 umol/L,谷丙转氨酶 63 U/L,谷草转氨酶 45 U/L↑,线粒体-AST 16 U/L,碱性磷酸酶 223 U/L↑,r-谷氨酰转肽酶 122.0 U/L↑,总胆红素 7.7 umol/L,直接胆红素 3.8 umol/L,总蛋白 69.3 g/L,白蛋白 28.9 g/L↓,球蛋白 40.4 g/L↑,白球比例 0.72↓,AST:ALT 0.71,BUN:CREA 0.07,尿素氮 3.31 mmol/L,肌酐 46 umol/L,尿酸 221 umol/L,肾小球滤过率(MDRD) 153.46 mL/min per1.75m^2 (11月16日)铁蛋白测定:铁蛋白 276.00 ug/L↑ (11月16日)白介素-2受体测定:白介素2受体测定 2521.0 U/mL↑ (11月16日)DIC全套:凝血酶原时间 11.50 s,凝血酶原时间INR 1.00,部分凝血活酶时间 32.2 s,纤维蛋白原 2.66 g/L,凝血酶时间 15.90 s,D-D二聚体 1.83 mg/L FEU↑,抗凝血酶活性测定 98%,纤维蛋白(原)降解产物 4.58 mg/L (11月16日)血五分类+CRP:CRP 8 mg/L↑,白细胞计数 5.93 × 10⁹/L,中性粒细胞 13.2%↓,淋巴细胞 77.9%↑,单核细胞 7.7%,嗜酸粒细胞 0.8%,嗜碱粒细胞 0.4%,中性粒细胞绝对值 0.78 × 10⁹/L↓,单核细胞绝对值 0.46 × 10⁹/L,淋巴细胞绝对值 4.61 × 10⁹/L↑,嗜酸粒细胞绝对值 0.05 × 10⁹/L,嗜碱粒细胞绝对值 0.03 × 10⁹/L,红细胞计数 3.76 × 10¹²/L,血红蛋白 103 g/L↓,红细胞压积 31.20%↓,平均红细胞体积 83.1 fl,平均血红蛋白量 27.4 pg,平均血红蛋白浓度 330 g/L,红细胞分布宽度(CV) 14.3%,血小板计数 334 × 10⁹/L↑,血小板压积 0.31%↑,血小板分布宽度 15.90 fl,平均血小板体积 9.40 fl (11月9日)新冠核酸检测(住院):均 阴性(-) (11月15日)EBV-DNA扩增:EBV-DNA扩增 阳性(+)拷贝数/mL↑ (11月14日)TSPOT:结核感染T细胞斑点实验提示 阴性(-),阳性对照孔(P)>20.00个结核TSPOT试验 阴性,阴性对照孔(N) 0.00个,抗原孔(T) 0.00个,T-N 0.00个 (11月14日)Anti-HAV-IgM:HAV-IgM (-)0.92 S/CO (11月14日)自身免疫性肝病:AMA-M2 2.00,LKM 2.00,LC-1 5.00,SLA/LP 3.00 (11月14日)消化自身免疫(N)(LIS1261):ANA核型 颗粒型(+)↑,ANA(1:40) 阳性(+)↑,ANA(1:80) 阴性(-),抗平滑肌抗体 阴性(-),抗线粒体抗体 阴性(-),PR3-ANCA <2.00 RU/mL,MPO-ANCA 2.44 RU/mL,抗GBM抗体 2.19 RU/mL,p-ANCA 阴性(-),c-ANCA 阴性(-),SM/RNP 1.00,抗SM 1.00,抗SSA 2.00,SSB 1.00,抗Scl-70 1.00,PM-Scl 0.00,抗Jo-1 1.00,CENP B 1.00,PCNA 4.00,dsDNA 3.00,核小体 2.00,组蛋白 0.00,核糖体P蛋白 2.00,AMA-M2 2.00,Ro-52 1.00 (11月14日)单纯疱疹病毒IgM:HSV-IgM 3.09 Index↑ (11月14日)血培养及鉴定(瓶1):血培养经3天培养阴性,标本将延长培养至7天,如为阴性则不再重复报告,若3天后报阳,则以后续阳性报告为准 (11月14日)血培养及鉴定(瓶2):血培养经3天培养阴性,标本将延长培养至7天,如为阴性则不再重复报告,若3天后报阳,则以后续阳性报告为准 (11月14日)T细胞亚群+绝对计数(CD4-CD8-双阴 12.42%):%CD3(T细胞) 89.71%↑,%CD4(辅助性T细胞) 12.18%↓,%CD8(抑制性T细胞) 65.17%↑,CD4/CD8比值 0.19%↓,CD3(T细胞) 345630 个/uL,CD4(辅助性T细胞) 46898 个/uL↓,CD8(抑制性T细胞) 250914 个/uL↑ (11月14日)白介素-2受体测定:白介素2受体测定 3617.0 U/mL↑ (11月14日)血五分类+CRP:CRP 31 mg/L↑,白细胞计数 6.02 × 10⁹/L,中性粒细胞 21.6%↓,淋巴细胞 67.8%↑,单核细胞 9.8%,嗜酸粒细胞 0.0%↓,嗜碱粒细胞 0.8%,中性粒细胞绝对值 1.30 × 10⁹/L↓,单核细胞绝对值 0.59 × 10⁹/L,淋巴细胞绝对值 4.08 × 10⁹/L↑,嗜酸粒细胞绝对值 0.00 × 10⁹/L,嗜碱粒细胞绝对值 0.05 × 10⁹/L,红细胞计数 3.89 × 10¹²/L,血红蛋白 107 g/L↓,红细胞压积 32.40%↓,平均红细胞体积 83.3 fl,平均血红蛋白量 27.5 pg,平均血红蛋白浓度 330 g/L,红细胞分布宽度(CV) 14.8%,血小板计数 301 × 10⁹/L↑,血小板压积 0.34%↑,血小板分布宽度 13.30 fl,平均血小板体积 11.20 fl (11月14日)DIC全套:凝血酶原时间 10.10 s,凝血酶原时间INR 0.88,部分凝血活酶时间 33.3 s,纤维蛋白原 2.64 g/L,凝血酶时间 15.80 s,D-D二聚体 1.94 mg/L FEU↑,抗凝血酶活性测定 91%,纤维蛋白(原)降解产物 4.98 mg/L (11月14日)肝功-住院:纤维结合蛋白 243.00 mg/L,甘胆酸测定 16.5 mg/L↑,前白蛋白 164.0 mg/L,胆汁酸 5.1 umol/L,谷丙转氨酶 91 U/L↑,谷草转氨酶 65 U/L↑,线粒体-AST 17 U/L,碱性磷酸酶 261 U/L↑,r-谷氨酰转肽酶 132.0 U/L↑,总胆红素 8.3 umol/L,直接胆红素 4.7 umol/L,总蛋白 70.5 g/L,白蛋白 29.7 g/L↓,球蛋白 40.8 g/L↑,白球比例 0.73↓,AST:ALT 0.71 (11月14日)铁蛋白测定:铁蛋白 329.00 ug/L↑ (11月13日)隐血试验+粪常规:正常,隐血试验 阴性 (11月12日)嗜异性凝集试验:嗜异性凝集试验 阴性(-) (11月12日)DIC全套:凝血酶原时间 12.10 s,凝血酶原时间INR 1.05,部分凝血活酶时间 37.2 s,纤维蛋白原 3.71 g/L,凝血酶时间 15.00 s,D-D二聚体 2.30 mg/L FEU↑,抗凝血酶活性测定 81%,纤维蛋白(原)降解产物 6.14 mg/L↑ (11月12日)白介素-2受体测定:白介素2受体测定 5230.0 U/mL↑ (11月12日)血五分类+CRP:CRP >160 mg/L↑,白细胞计数 11.37 × 10⁹/L,中性粒细胞 48.6%,淋巴细胞 46.0%,单核细胞 5.3%,嗜酸粒细胞 0.0%,嗜碱粒细胞 0.1%,中性粒细胞绝对值 5.52 × 10⁹/L,单核细胞绝对值 0.61 × 10⁹/L,淋巴细胞绝对值 5.22 × 10⁹/L↑,嗜酸粒细胞绝对值 0.00 × 10⁹/L,嗜碱粒细胞绝对值 0.02 × 10⁹/L,红细胞计数 3.67 × 10¹²/L,血红蛋白 102 g/L↓,红细胞压积 30.00%↓,平均红细胞体积 81.6 fl,平均血红蛋白量 27.8 pg,平均血红蛋白浓度 341 g/L,红细胞分布宽度(CV) 13.9%,血小板计数 179 × 10⁹/L,血小板压积 0.19%,血小板分布宽度 16.20 fl,平均血小板体积 10.70 fl (11月12日)血脂:ApoE 6.9 mg/dL↑,血清总胆固醇 2.19 mmol/L↓,甘油三脂 1.22 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.31 mmol/L↓,低密度脂蛋白胆固醇 1.05 mmol/L,载脂蛋白A 0.66 g/L↓,载脂蛋白B 0.52 g/L↓,脂蛋白a 7.10 mg/dL,载脂蛋白A:载脂蛋白B 1.3 (11月12日)铁蛋白测定:铁蛋白 765.00 ug/L↑ (11月11日)EBV-DNA扩增:EBV-DNA扩增 阳性(+)拷贝数/mL↑ (11月11日)钠钾氯+肝功-住院:纤维结合蛋白 215.00 mg/L,甘胆酸测定 22.0 mg/L↑,前白蛋白 60.0 mg/L↓,胆汁酸 12.9 umol/L↑,谷丙转氨酶 182 U/L↑,谷草转氨酶 167 U/L↑,线粒体-AST 49 U/L,碱性磷酸酶 367 U/L↑,r-谷氨酰转肽酶 172.0 U/L↑,总胆红素 17.0 umol/L,直接胆红素 10.5 umol/L↑,总蛋白 68.9 g/L,白蛋白 27.9 g/L↓,球蛋白 41.0 g/L↑,白球比例 0.68↓,AST:ALT 0.92,钠 134.6 mmol/L↓,钾 4.07 mmol/L,氯 100.0 mmol/L,已复二遍,结果相符 (11月11日)血五分类+CRP:CRP 44 mg/L↑,白细胞计数 17.54 × 10⁹/L↑,中性粒细胞 33.6%↓,淋巴细胞 59.5%↑,单核细胞 6.8%,嗜酸粒细胞 0.0%↓,嗜碱粒细胞 0.1%,中性粒细胞绝对值 5.89 × 10⁹/L,单核细胞绝对值 1.20 × 10⁹/L↑,淋巴细胞绝对值 10.43 × 10⁹/L↑,嗜酸粒细胞绝对值 0.00 × 10⁹/L,嗜碱粒细胞绝对值 0.02 × 10⁹/L,红细胞计数 3.76 × 10¹²/L,血红蛋白 105 g/L↓,红细胞压积 31.00%↓,平均红细胞体积 82.4 fl,平均血红蛋白量 27.8 pg,平均血红蛋白浓度 337 g/L,红细胞分布宽度(CV) 13.9%,血小板计数 169 × 10⁹/L,血小板压积 0.17%,血小板分布宽度 15.90 fl,平均血小板体积 10.00 fl (11月10日)肝功-住院:纤维结合蛋白 219.00 mg/L,甘胆酸测定 21.0 mg/L↑,前白蛋白 66.0 mg/L↓,胆汁酸 9.9 umol/L,谷丙转氨酶 376 U/L↑,谷草转氨酶 324 U/L↑,线粒体-AST 62 U/L,碱性磷酸酶 546 U/L↑,r-谷氨酰转肽酶 201.0 U/L↑,总胆红素 24.4 umol/L↑,直接胆红素 16.1 umol/L↑,总蛋白 69.5 g/L,白蛋白 29.8 g/L↓,球蛋白 39.7 g/L↑,白球比例 0.75↓,AST:ALT 0.86 (11月9日)铜/原子吸收法:铜(原子吸收法) 21.47 umol/L (11月9日)EBV-CA-IgG+EBV-CA-IgM+细小病毒IgG+细小病毒IgM+梅毒TP-Ab+单纯疱疹病毒IgG+单(此处原件页面缺损) (11月9日)病毒IgM+CMV-IgG+CMV-IgM+HIV+风疹IgG+风疹-IgM:HIV初筛实验 阴性,TP-Ab(-)0.07 s/co; (11月9日)三对半(病房)+Anti-HCV+HEV-IgG+HEV-IgM:HCV-AB-IgG(-)0.1 s/co,HBsAg(-)0 IU/mL,HBsAb(+)45.66 mIU/mL↑,HBeAg(-)0.401 S/CO,HBeAb(-)1.71 S/CO,HBcAb(-)0.17 S/CO,HBclgM(-)0.22 S/CO,HAV-IgM(+)1.49 S/CO↑,HEV-lgG(-)0.12 S/CO,HEV-lgM(-)0.06 S/CO; (11月9日)EBV-CA-IgG+EBV-CA-IgM+细小病毒IgG+细小病毒IgM+梅毒TP-Ab+单纯疱疹病毒IgG+单纯疱疹病毒IgM+CMV-IgG+CMV-IgM+HIV+风疹IgG+风疹-IgM:HSV-IgG >30.00 Index↑,HSV-IgM >3.50 Index↑,EBV-CA-IgG 137.00 U/mL↑,EBV-CA-IgM >160.00 U/mL↑,人细小病毒B19IgG <0.10 Index,人细小病毒B19IgM <0.10 Index,CMV-IgG 116.00 U/mL↑,CMV-IgM 9.92 U/mL,风疹病毒IGG 310.00 IU/mL↑,风疹病毒IGM <10.00 AU/mL; (11月9日)TR-Ab:TRAb <0.80 IU/L; (11月9日)尿常规+尿含铁血黄素定性试验:含铁血黄素 阴性,颜色 棕色,透明度 清澈,尿酸碱度 5.00↓,尿比重 1.017,尿亚硝酸盐 阴性,尿蛋白 25.00 mg/dL,尿糖 正常 mg/dL,尿酮体 50 mg/dL↑,尿胆原 1.00 mg/dL↑,尿胆红素 1 mg/dL↑,红细胞血红蛋白 阴性/uL,白细胞酯酶 100/uL↑,红细胞(镜检) 未找见/HP,白细胞(镜检) 4-6/HP,上皮细胞(镜检) +/HP↑,盐类结晶(镜检) 未找见/HP,透明管型 未找见/LP,颗粒管型 未找见/LP,细胞管型 未找见/LP,酵母样菌 未找见; (11月9日)甲状腺TG+TPOAb+甲状腺项目检测系列:TPO-Ab <28.00 U/mL,TT3 1.23 nmol/L,TT4 122.40 nmol/L,FT3 3.21 pmol/L↓,FT4 15.75 pmol/L,TSH 0.734 uIU/mL,rT3 0.47 ng/mL,Tg 21.06 ng/mL; (11月9日)粪便常规+隐血试验:正常,隐血试验 阴性; (11月9日)外周血异常形态观察(LIS6005):异常细胞 未见,中性粒细胞 15.0%↓,淋巴细胞 82.0%↑,单核细胞 3.0%; (11月9日)消化自身免疫(N):免疫球蛋白G 23.00 g/L↑,免疫球蛋白A 6.07 g/L↑,免疫球蛋白M 3.09 g/L↑,免疫球蛋白E 1540.00 IU/mL↑; (11月9日)触珠蛋白测定+铜蓝蛋白:结合珠蛋白 0.27 g/L↓,铜蓝蛋白 0.33 g/L; (11月9日)广谱抗人球蛋白试验:直接抗人球蛋白试验:阴性,抗IgG:阴性,抗C3 阴性,抗体筛选 阴性; (11月9日)TNI:肌钙蛋白I 0.009 ng/mL; (11月9日)DIC全套:凝血酶原时间 13.40 s↑,凝血酶原时间INR 1.16,部分凝血活酶时间 35.1 s,纤维蛋白原 1.78 g/L↓,凝血酶时间 18.00 s↑,D-D二聚体 1.28 mg/L FEU↑,抗凝血酶活性测定 86%,纤维蛋白(原)降解产物 3.83 mg/L; (11月9日)肾功能(住院)+血脂+钠钾氯+钙磷镁+心肌酶:ApoE 5.2 mg/dL↑,谷草转氨酶 325 U/L↑,BUN:CREA 0.05,钠 134.1 mmol/L↓,钾 3.99 mmol/L,氯 99.0 mmol/L,钙 1.96 mmol/L↓,磷 1.12 mmol/L,镁 0.85 mmol/L,尿素氮 2.73 mmol/L↓,肌酐 57 umol/L,尿酸 392 umol/L↑,血清总胆固醇 2.19 mmol/L↓,甘油三脂 1.70 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.26 mmol/L↓,低密度脂蛋白胆固醇 1.06 mmol/L,载脂蛋白A 0.80 g/L↓,载脂蛋白B 0.54 g/L↓,脂蛋白a 9.50 mg/dL,载脂A:载脂B 1.5,肌酸激酶 30 U/L,CK-MB 4.00 U/L,a-羟丁酸脱氢酶 443 U/L↑,乳酸脱氢酶 673 U/L↑,肾小球滤过率(MDRD) 119.83 mL/min per1.75m^2; (11月8日)降钙素原检测+血淀粉酶+肝功能-急诊+钠钾氯-急诊+葡萄糖-急诊:钠(干片法) 132.0 mmol/L↓,钾(干片法) 4.70 mmol/L,氯(干片法) 97.0 mmol/L↓,葡萄糖(干片法) 5.5 mmol/L,胆汁酸 35.2 umol/L↑,谷丙转氨酶(干片法) 527.0 U/L↑,谷草转氨酶(干片法) 610.0 U/L↑,碱性磷酸酶(干片法) 494 U/L↑,GGT(干片法) 205 U/L↑,总胆红素(干片法) 46.0 umol/L↑,直接胆红素(干片法) 9.50 umol/L↑,总蛋白(干片法) 77.8 g/L,白蛋白(干片法) 33.2 g/L↓,白球比例 0.74↓,淀粉酶(干片法) 70 U/L,降钙素原 0.58 ng/mL↑; (11月8日)血五分类+CRP(LIS1261):CRP 6 mg/L,白细胞计数 19.87 × 10⁹/L↑,中性粒细胞 33.0%↓,淋巴细胞 61.0%↑,单核细胞 5.6%,嗜酸粒细胞 0.0%↓,嗜碱粒细胞 0.3%,中性粒细胞绝对值 6.59 × 10⁹/L,单核细胞绝对值 1.11 × 10⁹/L↑,淋巴细胞绝对值 12.10 × 10⁹/L↑,嗜酸粒细胞绝对值 0.00 × 10⁹/L,嗜碱粒细胞绝对值 0.07 × 10⁹/L,红细胞计数 4.30 × 10¹²/L,血红蛋白 118 g/L,红细胞压积 37.0%,平均红细胞体积 86.1 fl,平均血红蛋白量 27.5 pg,平均血红蛋白浓度 320 g/L,红细胞分布宽度(CV) 14.5%,血小板计数 183 × 10⁹/L,血小板压积 0.16%,平均血小板体积 8.87 fl,血小板分布宽度 16.97 fl; 特殊检查及重要会诊: 11月16日专项超声检查:双侧颈部淋巴结肿大,建议随访;双侧腋窝、双侧腹股沟淋巴结稍大;脾稍大;肝、胆、胰、双肾未见明显异常;门静脉主干、矢状部、右支及肝右静脉、脾门处静脉未见明显异常;后腹膜未见明显异常;胰旁肿大淋巴结; 11月16日电脑多导联心电图:正常心电图; 11月14日CT平扫≥64排:两肺下叶微小结节,两侧少量胸腔积液可能,请随访; 11月9日常规超声检查:双侧颈部淋巴结肿大,建议超声造影检查;双侧腋窝、双侧腹股沟淋巴结稍大;右侧甲状腺腺样结节,TI-RADS 2类;左侧甲状腺未见明显肿块;双侧甲状旁腺区域未见明显肿块;后腹膜未见明显异常;脾肿大淋巴结; 11月9日专项超声检查:脾稍大;肝、胰、双肾未见明显异常;餐后胆囊;门静脉主干、矢状部、右支及肝右静脉、脾门处静脉未见明显异常; 11月8日电脑多导联心电图:窦性心动过速 T III负正双相 aVF低平; 11月11日急诊会诊:病史敬悉,结合患者病史和临床表现及实验室检查，应该考虑EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症,建议再复查EBV-DNA和嗜异性抗体,治疗上建议抗病毒治疗(更昔洛韦或阿昔洛韦),一般支持治疗,密切监测预防相关并发症(嗜血细胞综合征,监测铁蛋白),如持续高热可给予激素治疗,谢邀; 病程与治疗结果: 患者入院后积极完善相关检查(嗜肝及非嗜肝病毒、免疫指标、T细胞亚群+绝对计数、炎症指标、三大常规加隐血、凝血常规、溶血指标、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶、心电图、电解质、腹部及淋巴结超声、胸部CT、T-SPOT、血培养检查等)以明确肝损原因,治疗上予以异甘草酸镁针、多烯磷脂酰胆碱保肝、静脉抗生素、营养支持等对症治疗。后患者检验结果回报:EBV-IgM高滴度阳性,EBV-DNA(+),考虑EBV感染。病程中患者出现发热,血常规提示Hb、Plt水平较前下降,请感染科会诊,科内疑难病例讨论,考虑患者感染性噬血细胞综合征可能,故排除禁忌后于11月11日启动更昔洛韦(250mg bid)抗病毒治疗；11月11日-11月12日予以地塞米松静脉抑制炎症反应,退热治疗。经治疗后患者咽喉肿痛、颈部淋巴结肿大明显好转,11月12日后未再发热,后复查肝功能较入院前显著缓解,血常规提示Hb、Plt水平较前升高,纤维蛋白原水平较前升高,IL-2R、铁蛋白较前下降。现患者胃纳良好,无发热,无咽喉部疼痛等不适,一般情况好转,拟出院门诊随访。 并发症:无 出院情况:患者进食后无发热、腹痛等不适。查体:神清,气平,两肺呼吸音清,未及干湿啰音。心前区无异常隆起,心率 75次/分,律齐,心音可,未及额外心音,各瓣膜区未及病理性杂音,未及心包摩擦音,腹平软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统(-)。 出院带药及建议: 1.健康宣教:合理饮食(清淡软食,忌烟酒,忌辛辣),注意休息,避免劳累,如有不适及时就诊。如有发热,及时至急诊就诊。 ********* 病历本门诊记录 12月1日BP 98/49 HR 106/分 咳嗽、发热、一过性晕厥1周，加重2天。 查体：疲乏无力，巩膜黄染，咽部似可见扁桃体狭窄（原文如此）、咽峡末梢紫红。 IMP：扁桃体炎；EB病毒性单核细胞增多症 Px：急诊就诊，并留观
12月1日血常规 1 CRP 147 (<8 mg/L) 2 白细胞计数 3.22 (4-10 × 10⁹/L) 3 中性粒细胞 39.8 (50-70 %) 4 淋巴细胞 53.4 (20-40 %) 5 单核细胞 6.2 (3-10 %) 6 嗜酸粒细胞 0.0 (0.5-5 %) 7 嗜碱粒细胞 0.6 (0-1 %) 8 中性粒细胞绝对值 1.28 (1.4-6.5 × 10⁹/L) 9 单核细胞绝对值 0.20 (0-0.7 × 10⁹/L) 10 淋巴细胞绝对值 1.72 (1.2-3.4 × 10⁹/L) 11 嗜酸粒细胞绝对值 0.00 (0-0.7 × 10⁹/L) 12 嗜碱粒细胞绝对值 0.02 (0-0.2 × 10⁹/L) 13 红细胞计数 4.06 (3.5-5 × 10¹²/L) 14 血红蛋白 108 (110-150 g/L) 15 红细胞压积 30.8 (34-45 %) 16 平均红细胞体积 75.9 (82-95 fl) 17 平均血红蛋白量 26.6 (27-31 pg) 18 平均血红蛋白浓度 351 (320-360 g/L) 19 红细胞分布宽度(CV) 14.8 (0-15.4 %) 20 血小板计数 88 (100-300 × 10⁹/L) 21 血小板压积 0.08 (0.1-0.27 %) 22 平均血小板体积 11.00 (7.8-12.5 fl) 23 血小板分布宽度 16.00 (9-17 fl)
骨髓穿刺病理报告.jpg 病理检查： 免疫酶标结果：CD235a(散在+),Lyso(散在+),EMA(-),CD34(-),CD20(-),CD79(-),CD68(散在+),CD71(散在+),LCA(散在+),CD2(少量+),CD5(-),CD23(-),CD43(-),CD117(-),CD138(个别+),CD38(少量+),MPO(散在+),κ(-),λ(-),TdT(-),PAX5(-),CyclinD1(-),CK(-),TIA-1(-),EBER(-)。 网状染色(-)，刚果红(-)，特染PAS(散在+)。 病理诊断： 骨髓活检示十余个髓腔，造血细胞约占60%左右，巨核细胞可见，结合酶标，提示T淋巴细胞略有增多，其余各系造血细胞未见明显异常，请结合临床。 网状染色(-)，刚果红(-)，特染PAS(散在+)。 报告日期：12月8日
根据《死亡医学证明书》上的记载，多器官衰竭发生时间是12月1日。也就是，推测死亡时间是12月1日。