克罗恩病\肠段切除手术\植物人

男，31岁，住院于胃肠外科病房 出院小结 入院日期：6月20日 出院日期：8月31日 门诊诊断：肠梗阻 入院诊断：肠梗阻；感染性休克；克罗恩病；急性腹膜炎 出院诊断：肠梗阻；感染性休克；克罗恩病癌变；轻度蛋白质-能量营养不良；谵妄 入院情况 患者6年前无明显诱因下出现反复阵发性左下腹胀痛，无放射痛，无腹泻，大便2-3日一次，色黄质软，无发热寒战及恶心呕吐，体重下降10kg，遂于我院就诊，行肠道CT重建检查提示：中下腹部节段性小肠壁增厚考虑炎症性肠病（克罗恩病？），肠旁片状异常病灶（肠穿孔后局部炎性包裹待排？），系膜旁及后腹膜多发肿大淋巴结，肠镜示（6年前4月11日）：回盲部糜烂及溃疡性病变，粘膜充血明显伴轻度变形，肠镜无法进入，余结肠粘膜正常，提示回盲部溃疡伴变形，回盲部取2块活检（病理报告未见，具体不详）；小肠镜示（6年前4月23日）：空肠中段多发性溃疡，诊断为“小肠克罗恩病”，继予美沙拉嗪、左氧氟沙星抗感染等对症支持治疗，患者病情好转出院，患者出院后服用硫唑嘌呤（6g/天）（原文如此，可能系笔误）半月左右自行停用；患者半月后再次出现左下腹胀痛，疼痛较之前加重，常夜间发作诊断为克罗恩病，予奥美拉唑护胃，左氧氟沙星抗感染等抗感染以对症治疗，治疗后症状缓解。2月后再次入院，具体不详，予以奥美拉唑、兰索拉唑护胃，莫西沙星、左氧氟沙星抗感染，琥珀酸乙基泼尼松龙纠正贫血（原文如此）。治疗后症状缓解，予以出院。患者5年前再次出现左下腹胀痛，疼痛较之前加重，常夜间发作，就诊于我院，小肠结肠CT（5年前4月13日）：中下腹部局部小肠肠壁增厚伴肠腔狭窄，左中上腹部局部肠管结构紊乱，伴后腹膜和系膜区多发肿大淋巴结。肠镜（5年前4月11日）：内镜至回盲部，经努力未能进入回肠末端，回盲瓣正常，乙结肠距肛门20cm可见0.5✖0.8范围增殖性病变，其余所见肠段未见溃疡、新生赘生物及狭窄。先后予莫西沙星、亚胺培南西司他丁钠、奥硝唑、替考拉宁、去甲万古霉素抗感染治疗，待感染控制后，于4月30日予静滴甲泼尼龙40mg/天治疗，并于5月3日开始口服硫唑嘌呤25mg，同时口服骨化三醇补钙，艾司奥美拉唑镁护胃，继续头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗后症状缓解，予以出院。患者3年前因进食后上腹部疼痛伴呕吐就诊于我院门诊，腹部立位平片示肠梗阻。予禁食、胃肠减压、引流，左氧氟沙星+甲硝唑抗感染及外周静脉营养支持、抑酸治疗，腹痛明显减轻，未再出现呕吐，肛门有少量排便、排气。收入院治疗后，予完善相关检查后考虑克罗恩病合并不完全性肠梗阻。遂予胃肠减压、营养支持，同时予左氧氟沙星、甲硝唑、等抗炎治疗，艾司奥美拉唑镁及兰索拉唑等护胃，予甲泼尼龙静脉滴注。治疗后症状缓解，予以出院。患者于2周前，在无明显诱因下出现持续腹胀，无发热寒战，无呕血呕吐，大便次数减少，质硬色深，就诊于我院内科，行CT检查示右下腹节段小肠肠壁增厚，肠腔狭窄伴上游小肠梗阻，肠旁、肠系膜根部及腹膜多发淋巴结，周围直小血管增粗，克罗恩病？请临床密切关注，完善CT增强检查。肝脏散在囊肿可能。胰腺脂肪浸润可能。左侧睾丸鞘膜积液。予以对症治疗，未见明显好转，症状持续加重。 患者1小时前恶心腹胀加剧，出现意识障碍，皮肤嘴唇颜色苍白，呼吸急促，无发热寒战，无呕血呕吐，无腹泻黑便。患者自起病以来体重进行性下降20余斤，现为进一步治疗，收入院。患者自起病以来，精神较差，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重下降明显。 专科情况：皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，无胃肠型，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，腹软，右下腹有压痛，无腹部包块，肝脾肋下未及。肝脏浊音界正常，无移动性浊音，无肾区叩击痛，无肝区叩击痛。肠鸣音正常，未及振水音。 主要化验结果 8月27日：【肾功+eGFR+胱抑素C+血脂全套+肝功能(新2)+电解质+总钙Ca+磷P+镁Mg】：谷氨酸脱氢酶 49.30U/L↑，白球比例 1.10↓，球蛋白 31.9g/L↑，前白蛋白 135.00mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶 117U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 154U/L↑，谷氨酰转肽酶 204.00U/L↑，碱性磷酸酶 545U/L↑，总胆汁酸 13.9μmol/L↑，甘胆酸 2.84mg/L↑，胱抑素C 1.69mg/L↑，载脂蛋白A1 0.66g/L↓，高密度脂蛋白胆固醇 0.48mmol/L↓，磷 1.79mmol/L↑；8月27日：【全血细胞分析(CBC)】：白细胞计数 3.77 * 10⁹/L↓，淋巴细胞百分比 18.3%↓，单核细胞百分比 11.4%↑，淋巴细胞绝对值 0.69 * 10⁹/L↓，红细胞计数 2.52 * 10¹² /L↓，血红蛋白 82g/L↓，红细胞压积 0.249L/L↓，血小板分布宽度 9.4fl↓；8月18日：【肝功能(新2)+电解质】：谷氨酸脱氢酶 41.90U/L↑，白球比例 0.98↓，球蛋白 37.1g/L↑，前白蛋白 139.70mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶 134U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 151U/L↑，谷氨酰转肽酶 373.00U/L↑，碱性磷酸酶 1049U/L↑，总胆汁酸 13.0μmol/L↑，甘胆酸 3.31mg/L↑； 特殊检验及重要会诊： 营养科会诊意见： 1.继续肠内营养支持，建议家属在医生指导下学习完成家庭肠内营养，同时指导自制食物匀浆，但建议待肠道功能稳定后再加用，注意观察消化道症状体征； 2.鼓励患者家属进行被动抗阻训练，以利于生肌； 3.定期复查血常规，肝肾功能，电解质，钙磷镁等，定期营养科门诊随访； 4.加强原发病治疗，本科随访，谢邀。 神经内科及神经外科会诊意见： 建议维生素B1 10mg tid po，甲钴胺1# tid po，适当补充叶酸治疗。 建议无禁忌可以使用抗抑郁药物，舍曲林0.5# qn po，米氮平0.5# qn po。 高压氧治疗可选。 我科随访。无好转建议脑电图检查。 部分小肠：高级别上皮内瘤，癌变（1 * 0.5 * 0.2cm），侵至粘膜肌层。两侧切缘、肠壁淋巴结（0/18）均阴性。部分小肠：高级别上皮内瘤，癌变，肿瘤细胞CK7（+）、CK20（-）、Ki-67（40%）、P53(+++)、MLH1 (+)、MSH2 (+)、MSH6 (+)、PMS2 (+)。 诊疗经过 患者于急诊6月20日行小肠肠段切除后，因低血压、意识障碍、神志不清转入ICU，入ICU后纠正感染性休克，补液，抗炎，加强监测，7月10日拔除气管导管。7月13日上腹部平扫、下腹部平扫，结合患者病史，存在肺部感染明确，予以抗生素抗感染，积极吸痰治疗。腹部存在游离气体，考虑可能存在克罗恩病肠穿孔可能，但结合患者情况及多次克罗恩病发作病史，暂不考虑手术治疗。后续继续吸痰、抗感染治疗，腹部气体较前吸收，继续保守治疗。7月20日痰培养提示肺炎克雷伯杆菌感染，调整抗生素，更换舒普深为左氧氟沙星联合阿米卡星。7月21日拔除深静脉导管后患者体温下降，考虑导管相关性血流感染可能性大。同时根据痰培养药敏结果调整了抗生素。目前继前抗感染及补液支持治疗，密切关注患者病情变化。患者目前T:36.4℃，BP: 104/67mmHg，HR: 82次/分，RR: 18次/分，病情相对平稳，尿量不少，神志逐渐恢复，可发声，构音。查体：消瘦，恶液质，意识尚存在，鼻导管吸氧，舟样腹，腹软，压痛不明显，双下肢不肿，四肢肌肉萎缩明显；接触差，四肢能活动，双瞳孔等大等圆，对光反应（+）。请营养科及神经内科、神经外科会诊：继续肠内营养支持，建议逐步过渡至整蛋白配方，建议护理部可指导家属完成家庭肠内营养，同时指导自制食物匀浆，逐渐增加能量支持。鼓励患者家属进行被动抗阻训练，以利于生肌；维生素B1 10mg tid po，甲钴胺1# tid po，适当补充叶酸治疗。建议无禁忌可以使用抗抑郁药物，舍曲林0.5# qn po，米氮平0.5# qn po。可考虑高压氧治疗。处理：结合患者目前情况，同意营养科及神经内科、神经外科目前医嘱。同时建议患者接受高压氧舱治疗，患者家属接受治疗，故转至安达医院进一步治疗。 合并症 无 出院时情况 患者目前T:36.4℃，BP: 104/67mmHg，HR: 82次/分，RR: 18次/分，病情相对平稳，尿量不少，神志逐渐恢复，可发声，构音。查体：消瘦，恶液质，意识尚存在，鼻导管吸氧，舟样腹，腹软，压痛不明显，双下肢不肿，四肢肌肉萎缩明显；接触差，四肢能活动，双瞳孔等大等圆，对光反应（+），腹软，无压痛反跳痛，肛门有排气排便，切口愈合良好。 出院后用药及建议医嘱 1.建议患者至外院高压氧舱进一步治疗及进行康复锻炼。 2.本科及消化科随访。 3.如有不适及时就诊 随访计划：暂无 治疗结果：好转

手术记录 手术日期6月20日 术前诊断肠梗阻；克罗恩病；感染性休克 术中诊断肠梗阻；克罗恩病；感染性休克 手术名称：小肠肠段切除 麻醉方法：全身麻醉 手术经过 1.手术简要经过（包括术中所见）： 患者极其消瘦，重度营养不良，术中探查发现，距屈氏韧带150cm处小肠明显狭窄，肠内容物无法通过，狭窄周围呈炎性表现，至屈氏韧带起始至此处空肠扩张明显，直径约10cm，肠壁充血水肿明显，蠕动明显减弱，肠管颜色暗红，血运差。狭窄处远端小肠空虚。探查全部小肠发现多处炎性狭窄部位，但肠内容物仍可通过。同时探查发现胃、结肠扩张明显，膀胱充盈。故行肠管及胃内容物减压，减压约3000ml深褐色粘稠液体，明显狭窄部位后切除狭窄部位小肠及扩张小肠；约150cm，行小肠小肠端侧吻合。腹腔内放置引流管2根。 2.步骤： *全麻成功后，消毒铺巾，绕脐腹正中切口进腹，探查如上； *拖出小肠，切除病变肠段，行远近端端侧吻合，吻合口加固缝合，80mm侧侧吻合器关闭残端； *10000ml生理盐水冲洗腹腔，留置负压引流管2根于盆腔，切口旁戳孔引出固定； *清点器械纱布无误，完善止血，逐层关闭切口，术毕。 3.术后处理措施：术中留置。 术中出现的特殊情况及处理：无异常

在全身麻醉下行肠段切除手术，手术记录存在缺陷，巡回护士及器械护士均未在手术记录单上签名。 患者在手术后出现意识障碍，神志不清，转入ICU治疗。 出院小结记录住院时间为6月20日，手术时间记录为6月20日，也就是，住院的第一天便进行了手术。 患者在同一医院内由外科转至ICU等科室继续治疗。 出院小结记录8月31日出院时的状态为，神志逐渐恢复，可发声、构音。当时查体情况为，消瘦，恶液质，四肢肌肉萎缩明显，等。 出院诊断包括谵妄（delirium），但无明确脑卒中（中风）诊断。 家属描述，患者出院后一直处于植物人状态，即昏迷不醒，无法正常交流或自主活动。出院后曾转至高压氧舱继续治疗，但神志始终未恢复 出院时病情描述仍为“神志逐渐恢复”，实际意味着神志未完全恢复，仍处于神志不清状态。