胰腺癌四期\手术后肠梗阻

女，62岁 报告信息 报告时间：7月5日08:22:57 检查科室： 影像部位: 胰腺 影像所见 胰体尾增大伴低密度肿块影，范围约54*33mm，形态不规则、边界不清，增强后强化低于胰腺实质，伴周围数枚强化淋巴结影，病灶包绕脾脏血管，左肾前筋膜增厚，病灶局部与左侧肾上腺分界不清。肝脏内见数枚不规则、不均匀强化结节影，大者约21mm，另肝内见多发类圆形囊性灶。脾脏多发小钙化灶。胆囊、双肾、右侧肾上腺形态密度未见明显异常改变。腹腔内未见明显积液。 影像结论 胰体尾占位，考虑胰腺癌，病灶包绕脾脏血管，左侧肾上腺受累可能；肝脏多发转移瘤。肝脏多发囊肿。脾脏多发小钙化灶。

出院小结 入院日期 7月6日 10:43 出院日期 9月1日 09:00 门诊诊断 胰腺占位性病变 入院诊断 胰体胰尾部恶性肿瘤；肝继发恶性肿瘤；肝囊肿 出院诊断 胰体胰尾部恶性肿瘤(T4N0M1，Ⅳ期)；肝继发恶性肿瘤；肝囊肿 入院情况 因：“左侧腹部隐痛不适2周余”入院 查体：神清，气平，精神状态尚可。皮肤巩膜无黄染。腹平坦，全腹未见静脉曲张、胃肠型蠕动波、脐疝、蜘蛛痣等，腹软，无肌卫感，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy(-)，肝肾叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音可，双下肢无水肿。 主要化验结果 7月6日【全血细胞分析(CBC)+C反应蛋白】：白细胞计数 5.25 * 10⁹ /L，嗜中性粒细胞百分比 64.3%，嗜中性粒细胞绝对值 3.38 * 10⁹ /L，红细胞计数 4.42 * 10¹² /L，血红蛋白 128g/L，血小板计数 208 * 10⁹ /L，C反应蛋白 0.5mg/L； 7月6日【血淀粉酶(AMY)】：淀粉酶 154U/L↑； 7月6日【出凝血系列检测+DD/FDP(急)】：纤维蛋白(原)降解物 1.10ug/ml，D-D二聚体 0.18DDU ug/ml，凝血酶时间 17.7秒，凝血酶原时间 11.00秒，国际标准化比率 0.96，纤维蛋白原 2.61g/L，部分凝血活酶时间 23.8秒↓； 7月6日【B型钠尿肽(BNP)测定】：B型钠尿肽 20.0pg/mL； 7月6日【肾功能+胱抑素C+肝功能(新3)+磷P+镁Mg+血脂4项+游离脂肪酸】：总胆红素 12.2μmol/L，直接胆红素 3.1μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L，总蛋白 73.8g/L，白蛋白 46.8g/L，尿素 4.55mmol/L，肌酐 61.0μmol/L； 7月6日【心梗标志物(快速)】：肌酸激酶同工酶 1.2ng/ml，肌红蛋白 18.40ng/ml，肌钙蛋白I 0.00ng/ml； 8月26日【全血细胞分析(CBC)+C反应蛋白】：白细胞计数 9.87 * 10⁹ /L↑，嗜中性粒细胞百分比 45.8%，嗜中性粒细胞绝对值 4.52 * 10⁹ /L，红细胞计数 4.24 * 10¹² /L，血红蛋白 117g/L，血小板计数 603 * 10⁹ /L↑，C反应蛋白 9.3 mg/L； 8月26日【肾功能+胱抑素C+肝功能(新3)+血脂4项+磷P+镁Mg】：总胆红素 5.4 μmol/L，直接胆红素 2.0 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 94 U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 46 U/L↑，总蛋白 69.0 g/L，白蛋白 37.0 g/L↓，尿素 5.18 mmol/L，肌酐 38.0μmol/L↓； 8月26日【降钙素原测定】：降钙素原 0.11 ng/ml； 8月26日【DD/FDP(急)】：纤维蛋白(原)降解物 5.40 ug/ml↑，D-D二聚体 0.90 DDU ug/ml↑； 8月26日【血气血糖分析组合】：PH 7.395，氧分压 29.9mmHg，二氧化碳分压 52. 1mmHg，氧饱和度 48.0%，标准碱剩余 7.0mmol/L↑，实际碱剩余 5.9mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 28.8 mmol/L↑，碳酸氢根浓度 31.9 mmol/L↑，钾(全血) 4.0 mmol/L，钠(全血) 132 mmol/L↓，氯(全血) 94.0 mmol/L↓，钙离子 1.17 mmol/L，糖(全血) 9.9 mmol/L↑，乳酸(全血) 1.5 mmol/L，总血红蛋白 10.9 g/dl↓↓。 特殊检验及重要会诊 7月7日，常规心脏超声检查(心脏彩超+左心功能+TDI+3DE)：轻度主动脉瓣反流； 7月8日，胸部平扫：两肺散在纤维条索、钙化灶；双侧胸膜顶增厚；扫及腹部异常，请结合腹部相关检查。 7月15日，胸部平扫：两肺下叶渗出实变，两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全，建议治疗后复查；右上肺纤维条索、钙化灶；双侧胸膜顶增厚； 7月15日，下腹部平扫、上腹部平扫：“胰体尾切除术+全脾切除术+肝病损微波消融术+肠粘连松解术后改变”，肝脏数枚结节状混杂密度灶，请结合MR检查了解肿瘤细胞活性；腹腔及肝包膜下少许积气，腹盆腔散在渗出积液及置管中；中上腹局段小肠壁水肿增厚，请结合临床随访；胆囊炎，胆汁淤积； 7月22日，下腹部平扫、上腹部平扫：“胰体尾切除术+全脾切除术+肝病损微波消融术+肠粘连松解术后改变”，肝脏数枚结节状混杂密度灶，请结合MR检查了解肿瘤细胞活性；较7月15日片，腹腔及肝包膜下积气基本吸收完全，腹盆腔散在渗出积液及置管中，较前渗出积液略有吸收；中上腹局段小肠壁水肿增厚基本好转，请结合临床随访；胆囊炎，胆汁淤积；扫及两侧胸腔积液，伴右下肺部分膨胀不全，请结合胸部CT； 8月9日，引流管周围积液、左右下腹腹腔积液、膈下积液、肝周积液、脾周积液、盆腔积液、切口下积液：引流管周围未见明显积液；腹腔未见明显积液；双侧膈下未见明显积液；肝周未见明显积液；脾周未见明显积液；盆腔未见明显积液；切口下未见明显积液； 7月12日 病理(X22-03488)：“胰体尾+脾”胰腺：腺癌Ⅱ级(5*5*3cm)，神经束见侵犯。“肝结节②”，“大网膜结节”：见癌转移。胰腺切缘，脾脏，胰周淋巴结(脂肪组织)，肝结节：阴性。 7月18日(I22-08374)：“胰腺”：腺癌Ⅱ级 肿瘤细胞： Ki67(20%+)，P53(70%+)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，HER2(-)，PD-L1(-)。 诊疗经过 患者入院后完善术前评估，于7月11日全麻下行：“胰体尾切除术+全脾切除术+超声引导下肝病损微波消融术+肠粘连松解术”，术中见：“”：(1)肿瘤情况：肿瘤位于胰腺体部，大小约6.0 * 5.0 * 3.0cm，质地硬，无包膜，形态不规则，切面呈灰白色，实性，肿瘤失去正常胰腺结构，质地硬且酥脆，肿瘤浸润性生长，向深部侵犯脾动脉及脾静脉，脾脏约8 * 5 * 3cm，脾门、胃大弯、结肠系膜及网膜均见明显曲张静脉，左侧肾上腺受肿瘤侵犯，肿瘤底部固定，横结肠系膜部分被肿瘤侵犯；(2)血管情况：脾动脉根部自腹腔干发出部位与肿瘤关系紧密但脾动脉根部尚可分离，脾静脉距离肠系膜上静脉左侧缘约3cm处受肿瘤侵犯闭塞，术中脾静脉在SMV左侧缘切断以后5-0 prolene缝合关闭，肿瘤引起医源性门高压表现，胃左动脉自腹腔干右侧发出故未受肿瘤侵犯，肠系膜下静脉自脾静脉中部汇入故术中予以结扎，手术区域血管未见变异；(3)淋巴结情况：第7、8、9、12组淋巴结可及部分肿大但质地尚柔软，第16组淋巴结未及明显肿大；(4)腹盆腔情况：术中探查肝脏3枚转移瘤，请肿瘤介入科行射频消融，探查胃、小肠、结直肠、腹膜均未及转移，腹水(-)；(5)手术情况：以一次性60mm闭合器在SMV/PV右侧缘切断，脾静脉及脾动脉距分别单独处理，术中出血约100ml，未输血输浆，手术时间约共计180min，术后入SICU严密观察治疗，注意生命体征及引流情况。”，术后予以抗感染、抑酸、抑酶等对症支持处理，患者出现胃排空障碍及手术野积液，予以局部穿刺引流，禁食，肠外营养支持等对症治疗，患者胃肠减压逐渐减少，进食半流质无不适，故准予出院。 合并症 出院时情况 患者一般情况可，无明显腹痛、发热等不适主诉。 查体：神清，气平，精神可。皮肤巩膜无明显黄染。心肺未及明显异常。腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫感，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。切口愈合可，已拆线，引流管已拔除。 出院后用药及建议医嘱 1、出院2-3周后主任医师门诊随访，后续治疗(周一上午：门诊；周三上午：门诊；周四上午：门诊；周五下午：门诊；周六上午：门诊)。 2、合理饮食，适当提高蛋白摄入，近期少量多餐，注意营养与休息； 3、如有腹痛、发热等不适，及时就诊； 4、周三下午门诊安排后续治疗(门诊时间：周三下午消化道肿瘤专病门诊)。 随访计划 治疗结果：好转

病理检查报告单 收到日期：7月12日 送检医院：本院 肉眼所见：胰体尾：9*5*3cm，切面见一肿块5*5*3cm，切面灰白质硬，A-E：肿块，F：切缘，GH：脾脏1054cm，切面灰褐，未见明显结节，I：胰周LN1枚0.2cm，J“肝结节”组织一块21.51cm，K“肝结节②”组织一块最大径1cm全表面见一灰白结节最大径0.8cm，L“大网膜结节”组织一块最大径2cm，表面见一灰白结节最大径1cm， 病理诊断： 胰体尾+脾 “胰腺”：腺癌Ⅱ级(553cm)，神经束见侵犯。 “肝结节②”，“大网膜结节”：见癌转移。 胰腺切缘，脾脏，胰周淋巴结(脂肪组织)，肝结节：阴性。 报告日期：7月14日

报告信息 报告时间：11月10日19:03:38 影像部位：胸部 影像所见 胸廓两侧对称，气管居中，纵膈无移位。左侧胸壁可见结节灶。两肺可见少许斑点影，右肺上叶、左肺下叶及左肺门可见多发小钙化影，两肺见散在条索影。两肺下叶见渗出实变影。两肺门影未见明显增大，双侧胸膜顶增厚，右侧微量胸腔积液，左侧胸腔积液伴左肺下叶膨胀不全。纵膈内未见明显肿大淋巴结。心影未见明显增大。 影像结论 左侧胸壁转移灶。两肺下叶渗出，两侧胸腔积液，较前10月25日：右肺下叶渗出增多、左肺下叶渗出及两侧胸腔积液吸收不明显，请结合临床病史并随诊。两肺少许斑点灶，请随诊。两肺散在纤维条索灶，右肺上叶、左肺下叶及左肺门多发小钙化灶。双侧胸膜顶增厚

报告信息 报告时间：11月10日19:05:58 影像部位 ：盆腔 影像所见 小肠明显扩张。盆腔内多发结节灶。膀胱充盈欠佳。子宫大小、形态如常，轮廓光整，宫壁密度均匀。双侧附件区未见明显异常密度影。盆腔内未见肿大淋巴结影，盆腔积液。所见骨盆各骨质结构未见明显异常。 影像结论 小肠梗阻，盆腔内多发转移灶考虑，盆腔积液

报告信息 报告时间：11月10日19:07:56 影像部位：下腹部 影像所见 “胰体尾切除术+全脾切除术+肝病损微波消融术+肠粘连松解术”后改变，小肠呈术后改变，小肠明显积液扩张，腹盆腔散在脂肪间隙模糊伴渗出，腹盆腔积液。左上腹部见团片状软组织密度影。肝脏见多发结节状混杂密度影，边界显示不清，大者位于肝右叶，长径约31mm，肝实质另见散在类圆形低密度影。脐部腹壁可见结节样软组织密度影，长径约2cm。双肾和右肾上腺形态密度未见明显异常。胆囊壁局部增厚，胆囊似见分层样改变。肝内外胆管和胰管未见明显扩张。膀胱充盈欠佳。大网膜增厚，腹腔内可见散在多发小结节影。所见骨盆各骨质结构完整。 影像结论 “胰体尾切除术+全脾切除术+肝病损微波消融术+肠粘连松解术”后，小肠术后改变，小肠梗阻，腹盆腔散在渗出、积液；腹腔内多发转移灶，脐部腹壁转移灶，肝脏多发转移灶，大网膜增厚，请完善增强检查随访。肝脏散在囊肿可能。胆囊炎，胆囊泥沙样结石？