诊疗详细经过
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出院记录 科室:骨科 性别:男 年龄:61岁 入院日期:8月31日 出院日期:9月3日 入院诊断:1、M48.0(腰)椎管狭窄;2、I10.x00高血压病 出院诊断:1、M48.0(腰)椎管狭窄;2、I10.x00高血压病 【入院情况】 1.主诉:腰部疼痛伴右下肢酸痛麻木无力1年余 2.现病史:1年余前患者摔伤后出现腰部疼痛伴右下肢酸痛麻木无力,卧位休息症状减轻,站立及行走疼痛加重,经保守治疗和休息后无明显好转,严重影响生活。近1年来症状逐渐加重,伴间歇性跛行。外院行磁共振检查示:腰椎退行性变,部分椎体上下缘许莫氏结节形成,L3/4-L4/5椎间盘膨出,伴椎间隙狭窄。于8月31日来我院就诊,考虑“腰3/4,4/5椎间盘膨出伴椎管狭窄”予收治入院。 3.体格检查:腰椎生理弯曲存在,腰部屈伸活动轻度受限,L3/4-L4/5压痛(+),右下肢L5节段浅感觉减退, 双下肢足背伸、趾背伸及趾屈肌力基本正常,足背动脉搏动(+),右下肢直腿抬高40度,双踝反射消失,膝反射正常,病理征(-)。 4.辅助检查:磁共振检查(外院,5月30日):腰椎退行性变,部分椎体上下缘许莫氏结节形成,L3/4-L4/5椎间盘膨出,伴椎间隙狭窄。 【诊疗经过】 1.主要化验结果:白细胞计数:5.4 * 10⁹/L、中性粒细胞数量:3.17 * 10⁹/L、淋巴细胞数量:1.76 * 10⁹/L、中性粒细胞百分比:58.94%、淋巴细胞百分比:32.74%、血红蛋白:142g/L红细胞压积:43.00%、血小板数量:146 * 10⁹/L、葡萄糖:5.29mmol/L、尿素:5.5mmol/L、肌酐:81umol/L、尿酸:325umol/L、总蛋白:66g/L、白蛋白:43g/L、丙氨酸氨基转移酶:9.40U/L、天门冬氨酸氨基转移酶:19.10U/L、总胆固醇:3.94mmol/L、甘油三酯:1.50mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇:0.79mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:2.27mmol/L、国际标准化比值:1.02、凝血酶原活动度:97.00%、部分凝血活酶时间:33.30s、纤维蛋白原:3.92g/L、凝血酶时间:13.8s、D-二聚体:2.03μg/ml。 2.特殊检查及重要会诊: 头颅MRI:双侧脑室旁及额顶叶皮层下多发腔隙灶。右侧上颌窦粘膜下囊肿,右侧鼻甲肥厚,鼻中隔偏曲。 肺CT:两肺上叶肺大泡。右肺上叶斑点灶。两肺下叶间质性改变伴纤维索条影。主动脉及冠状动脉钙化。扫及肝内囊性灶,胆囊结石。两侧肾上腺结节样增粗,建议随访。 心电图:窦性心动过缓。 3.病程与治疗经过:患者入院后完善检查,排除手术禁忌后,于9月1日在局麻下行L3/4-L4/5腰椎间盘神经分离术,手术顺利,术后对症治疗。 4.治疗结果:好转 【出院情况】患者一般情况好,症状明显好转,伤口干燥,无明显红肿渗血,肢端活动血循正常。 【出院医嘱】 1.出院后用药建议:/ 2.出院随访时间:保持伤口清洁干燥,术后1月门诊复查。如有特殊不适,即刻复诊。 日期:9月3日