食道癌\不做胸部CT\支气管镜

男，64岁 以下为胸部CT报告 科室：外科： 病区：普外、胸外 检查部位：胸部增强 检查所见 食管中上段扩张、管壁增厚，范围约48 * 37 * 55mm，CT值约18HU，增强后动脉期CT值约44HU，静脉期CT值约55HU。两侧胸廓对称，气管及纵膈居中。右肺上叶见浅淡斑片状密度增高影，境界模糊；右肺下叶见小圆形透亮影。左肺上叶下舌段支气管稍扩张。左肺上叶见微结节影，直径约3mm（im49）。纵膈内见淋巴结影，大者约16 * 12mm，增强后见强化。心脏大小形态无异常。两侧胸膜增厚，两侧胸腔未见明显积液。两侧膈面光滑，两侧肋膈角锐利。 检查结论 1.食管中上段占位：考虑食管癌可能大，纵膈肿大淋巴结，请结合临床 2.右肺上叶少许炎症可能，请结合临床 3.左肺上叶微结节，随访 4.右肺下叶肺气囊 5.左肺上叶下舌段支气管稍扩张

以下是出院小结 科别：外科 病室：外科、普外 入院日期：6月28日15时49分 出院日期：7月6日08时00分 门诊诊断：食管胸上段恶性肿瘤 入院诊断：食管胸上段恶性肿瘤 出院诊断：食管胸上段恶性肿瘤 入院时主要症状及体征主要症状：进食后梗噎伴胸骨后疼痛2周。 体征：胸廓外形正常，两肺呼吸音存在，未及啰音。全腹平软，未及压痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-）。 入院期间主要检查结果： 6月30日临检检验报告：项目名称：白细胞6.9 * 10⁹/L（3.5-9.5 * 10⁹/L），淋巴细胞26.9%（20-50%），单核细胞10.3%（3-10%），中性粒细胞62.1%（40-75%），嗜酸细胞0.4%（0.4-8%），嗜碱细胞0.3%（0-1%），淋巴细胞绝对值1.85 * 10⁹/L（1.1-3.2 * 10⁹/L），单核细胞绝对值0.71 * 10⁹/L（0.1-0.6 * 10⁹/L），中性粒细胞绝对值4.28 * 10⁹/L（1.8-6.3 * 10⁹/L），嗜酸性粒细胞绝对值0.03 * 10⁹/L（0.02-0.52 * 10⁹/L），嗜碱性粒细胞绝对值0.02 * 10⁹/L（0-0.06 * 10⁹/L），红细胞5.08 * 10¹²/L（4.3-5.8 * 10¹²/L），血红蛋白149g/L（130-175g/L），红细胞比容0.447L/L（0.4-0.5L/L），MCV88.0fL（82-100fL），MCH29.3Pg（27-34Pg），MCHC333g/L（316-354g/L），血小板307 * 10⁹/L（125-350 * 10⁹/L），PCT0.33%（0.11-0.28%），MPV10.6fL（9.4-12.5fL），PDW13.0%CV（9-17%CV），红细胞分布宽度CV12.2%（11-16%）；生化检验报告：项目名称：HBsAg0.00IU/ml（<0.05IU/ml），HBsAb4.90mIU/ml（<10mIU/ml），HBeAg0.00COI（<1COI），HBeAb32.50Inh%（>30Inh%），HBcAb27.90COI（<1COI），抗-HCV[0.00]阴性(-)COI（<1COI），抗HIV1/2[0.00]阴性(-)COI（<1COI），抗梅毒抗体[0.00]阴性(-)COI（<1COI），TRUST阴性(-)（阴性）；生化检验报告：项目名称：白蛋白55.0%（55.8-66.1%），α1球蛋白4.4%（2.9-4.9%），α2球蛋白10.2%（7.1-11.8%），β1球蛋白6.6%（4.7-7.2%），β2球蛋白7.3%（3.2-6.5%），γ球蛋白16.5%（11.1-18.8%）；生化检验报告：项目名称：Pro-BNP<70（0-300）；急诊生化检验报告：项目名称：高敏肌钙蛋白I0.004（0-0.034），CK-MB质量1.1ng/ml（0-4.94ng/ml），肌红蛋白19.3ng/ml（0-106ng/ml）；急诊生化检验报告：项目名称：B型钠尿肽38（0-100）；生化检验报告：项目名称：超敏C反应蛋白7.24mg/L（0-5mg/L）；临检检验报告：项目名称：D-二聚体0.76mg/L（0-0.55mg/L），PT12.0s（9.8-12.4s），PT浓度89.80%（70-130%），PT_INR1.03（0.8-1.2），APTT27.1s（21.1-36.5s），TT16.1s（14-21s），FBG4.08g/L（2-4g/L），AT385.40%（80-120%），FDP3.0mg/L（0-5mg/L）；生化检验报告：项目名称：乳糜正常（正常），黄疸正常（正常），溶血正常（正常），谷丙转氨酶12.5U/L（9-50U/L），前白蛋白190mg/L（200-400mg/L），总胆红素16.9umol/l（5.1-19umol/l），直接胆红素3.5umol/l（0-6.8umol/l），总蛋白75.4g/L（65-85g/L），白蛋白41.9g/L（40-55g/L），球蛋白33.5g/L（20-40g/L），白/球比例1.3（1.2-2.4），碱性磷酸酶97U/L（45-125U/L），谷氨酰转肽酶25.4U/L（10-60U/L），乳酸脱氢酶220U/L（120-250U/L），谷草转氨酶14.3U/L（15-40U/L），总胆汁酸8.9umol/L（0-10umol/L），胆碱酯酶7209U/L（5000-12000U/L），α-羟丁酸脱氢酶115U/L（72-182U/L），腺苷脱氨酶16.0U/L（4-24U/L），α-岩藻糖苷酶14.1U/L（5-40U/L），甘胆酸2.26mg/L（0-2.7mg/L），纤维连接蛋白276mg/L（200-400mg/L），谷草同工酶7U/L（0-12U/L），谷胱甘肽还原酶58U/L（33-73U/L），血糖(空腹)9.04mmol/L（3.9-6.1mmol/L），尿素3.79mmol/l（2.9-8.2mmol/l），肌酐67umol/l（57-97umol/l），尿酸242umol/l（208-428umol/l），视黄醇结合蛋白26mg/L（25-70mg/L），胱抑素C0.74mg/L（0.51-1.09mg/L），估算肾小球滤过率104（80-120），钾4.23mmol/L（3.5-5.3mmol/L），钠139.0mmol/L（137-147mmol/L），氯101.9mmol/L（99-110mmol/L），二氧化碳结合力28mmol/L（20-29mmol/L），钙2.36mmol/L（2.11-2.52mmol/L），磷1.21mmol/L（0.85-1.51mmol/L），镁0.97mmol/L（0.75-1.02mmol/L），肌酸激酶115U/L（19-226U/L），肌酸激酶同工酶12U/L（0-25U/L），甘油三酯0.86mmol/l（<1.7mmol/l），总胆固醇4.87mmol/l（<5.18mmol/l），高密度脂蛋白-C0.96mmol/L（>1.04mmol/L），低密度脂蛋白-C3.32mmol/L（<3.37mmol/L），小而密低密度脂蛋白胆固醇0.72mmol/L（<1mmol/L），载脂蛋白A-11.15g/L（1.2-1.76g/L），载脂蛋白B1.05g/L（0.6-1.14g/L），载脂蛋白A-II258mg/L（250-350mg/L），载脂蛋白C-II24mg/L（16-65mg/L），载脂蛋白C-III50mg/L（54-106mg/L），载脂蛋白E42mg/L（26-52mg/L），脂蛋白(a)429mg/L（0-300mg/L），游离脂肪酸0.73mmol/L（0.1-0.9mmol/L），同型半胱氨酸9.9umol/L（<15umol/L），超氧化物歧化酶180U/ml（129-216U/ml），脂蛋白相关磷脂酶a2499U/L（<175U/L），全程C反应蛋白9.2mg/L（<10mg/L）；免疫检验报告：项目名称：甲胎蛋白2.44ng/ml（0-7ng/ml），癌胚抗原2.76ng/ml（0-5ng/ml），鳞状细胞癌抗原0.80ng/ml（0-1.5ng/ml）；免疫检验报告：项目名称：糖类抗原2423.690U/ml（0-20U/ml），糖类抗原19-910.33U/ml（0-37U/ml），糖类抗原72-42.68U/ml（0-6.9U/ml），血清铁蛋白190.4ng/ml（30-400ng/ml） 7月1日生化检验报告：项目名称：抗HAV-IgM阴性(-)（阴性），抗HEV-IgM阴性(-)（阴性）。 住院期间特殊检查结果： 6月30日CT检查报告：项目名称：部位：上腹部增强检查结果：1.双肾多发囊肿、2.胰腺饱满；胆总管下段扩张；CT检查报告：项目名称：部位：盆部增强检查结果：直肠术后改变，直肠壁局部增厚，请结合临床及专科检查 7月1日心脏超声检查报告：项目名称：部位：心脏检查结果：静息状态下超声心动图示室壁收缩活动及各房室大小未见明显异常 7月4日CT检查报告：项目名称：部位：胸部增强检查结果：1.食管中上段占位：考虑食管癌可能大，纵膈肿大淋巴结，请结合临床2.右肺上叶少许炎症可能，请结合临床3.左肺上叶微结节，随访4.右肺下叶肺气囊5.左肺上叶下舌段支气管稍扩张。 住院期间病程与治疗结果： 患者入院后予完善相关检查，胸部CT提示：上纵膈有积气，考虑肿瘤小穿孔可能，建议患者转外院胸外科进一步诊治。予出院。 合并症：无 出院时主要症状及体征 患者仍咳嗽，进食固体食物有梗阻感，无其他不适，查体：神志清楚，生命体征平稳，心肺（-），全腹平软，无压痛。 出院后用药及建议：建议外院胸外科进一步诊治。 治疗结果：稳定 住院天数：8（原文如此） 日期：7月5日（原文如此）

以下是支气管镜检查报告 检查名称：支气管镜检查(不包含细胞刷) 科别：呼吸科门诊 镜号：富士-(34)-16 检查时间：7月7日 主诉：进食梗噎伴呛咳两月余（原文如此） 术前用药：2%盐酸利多卡因。 胸片/CT：气管食管瘘（待排） 镜检所见： 气管：气管下段粘膜充血水肿，膜部受压隆起，隆突稍宽，管腔通畅，未见明显瘘口。 左侧支气管：左主支气管近端管腔充血水肿明显，膜部受压内突，粘膜糜烂，管腔显著狭窄，气管镜进入后见远端及上下叶管腔通畅。未见明显瘘口。 右侧支气管：各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。 超声所见： ROSE： 活检部位：未做 刷检部位：未做 诊断： 建议： 注意事项：术后2小时方可进食、饮水。若咯血量较大及胸痛不适请及时就医处理。七个工作日后于门诊服务台凭支气管镜报告取病理报告。