上皮样肉瘤\14年的病历资料

男，2022年时年龄为28岁 以下为一份住院记录 入院时间：2013年7月27日11时40分 出院时间：7月30日09时53分 住院天数：3天 入院时情况： 因“发现右前臂包块4年多”收治入院 4年多前，患者于右前臂挤压伤后发现伤处有一包块，无疼痛，无畏寒、发热，无右上臂疼痛、麻木、活动障碍等，患者未重视，未行院外诊治。 包块逐渐增大，且伴包块处疼痛，为进一步诊治，患者遂于今日来我院就诊，门诊以“右前臂包块”收治入院。 患病以来，患者精神、食欲可，大、小便正常，体力、体重无明显变化 专科情况：右前臂背部尺侧中上段于尺侧腕屈肌及腕伸肌间隙处可扪及一约2.0cm * 2.0cm * 2.0cm大小包块，质稍硬，边界清楚，轻度压痛，活动度尚可，未及波动感，局部皮肤无发红，皮温无明显增高，右上肢无明显活动障碍 辅助检查：心电图示，正常心电图，包块彩超提示：右前臂皮下异常回声，性质待定 入院诊断：右前臂包块 住院诊治经过： 患者入院后完善相关检查，行右前臂包块切除术，术后予以抗炎、止血、对症治疗。 出院时情况：患者目前一般情况可，手术切口愈合好，未见明显红肿、渗出，今日好转出院。 出院诊断：右前臂纤维瘤 出院医嘱：①保持伤口敷料清洁、干燥；②门诊换药、拆线；③随访

以上住院期间，有一超声报告，见下 超声所见： 于右前臂所扣“团块”处探查，该处皮下见一大小约1.7 * 0.6cm的低回声团，边界清楚，形态欠规则，内回声欠均，加彩后其内未见血流信号显示 超声提示：右前臂皮下异常回声，性质待定，随访 检查日期：7月27日

以上入院期间进行手术后，标本的病理诊断： 巨检：送检灰褐色组织4块，4块全 病理诊断：送检（右前臂）符合纤维瘤

以下为一份入院记录，名称为《第26次入院记录》 入院时间： 2022-02-17, 11:02 病史记录时间： 2022-02-17, 11:38 病史陈述者： 患者本人（可靠） 主诉： 右前臂上皮样肉瘤样血管内皮细胞瘤治疗后 7 月余。 现病史： 患者于 2009 年 8 月 因右前臂局部挤压伤后发现右前臂可及约 0.5cm 大小皮下结节，活动可，表面光滑，局部皮肤无红肿，无压痛及皮肤麻木、活动障碍等，不伴发热、盗汗、咳嗽、腹泻等不适。患者未予重视，随后该结节逐渐长大，于 2013 年 增大至 2cm 大小，伴局部疼痛及压痛。 患者遂至医院A行 B 超检查：右前臂皮下异常回声，约 1.7*0.6cm 大小，性质待定。于 2013-7-27 行“局麻下右前臂纤维瘤切除术”，自诉医生告知包块未完全切除，2013-7-30 术后病理（131026）提示：送检 <右前臂> 符合纤维瘤。术后伤口恢复可。 于术后 1 月在术区再次扪及皮下结节，无压痛，局部皮肤无红肿，患者未予足够重视，该结节随后逐渐长大，至 2016 年增大至鸡蛋大小，伴局部皮肤麻木及压痛，因“胀痛”自觉右上肢外展受限。 患者于 2016-10-12 至 医院B骨科就诊，行B超检查：右前臂皮下不均质回声区，结合病史，纤维瘤不除外。于 2016-10-13 在门诊行超声引导下经皮右前臂包块穿刺活检，病理提示：纤维组织增生伴慢性炎，建议包块切除确诊。进一步完善右前臂增强 MRI 及CT检查，提示：结合病史，考虑纤维瘤复发可能。胸片、腹部超声未见异常。 于 2016-11-4 行右前臂软组织肿瘤包块切除术，2016-11-4 术后病理提示：灶片状纤维组织增生伴慢性炎，待免疫组化进一步检查。患者自述于拆线时术区尺侧已可及约 1cm 大小皮下结节，可推动，无压痛。患者未待免疫组化结果回报即出院。于 2016-12 再次在术区桡侧发现 2 个大小约 1cm 皮下结节。 于 2017-3 发现右上臂三角肌旁可及大小约 1cm 结节，活动可，伴压痛。患者因肿瘤反复复发，至 医院B骨科就诊，2017-3-15 对 2016-11 手术标本行免疫组化检测提示：考虑上皮样肉瘤。患者未进行进一步诊治，于 2017-4-8 出现右上肢活动时右侧腋窝疼痛，当时扪及右侧腋窝约 2cm 大小包块，伴压痛，表面光滑，活动可。 为行进一步诊治遂至我科，复查胸部 CT：胸部未见异常。右侧上臂近端前部脂肪层结节状病变。病理会诊提示：符合上皮样肉瘤样血管内皮细胞瘤/假肌源性血管内皮瘤。考虑为低度恶性肿瘤，遂于 2017-4-12、5-3 行“多柔比星+阿帕替尼”全身化疗 2 周期。化疗过程顺利：首次化疗后第 3 天患者自觉右腋窝淋巴结缩小变软，右前臂皮下结节较前似有增大，边界更清晰，压痛缓解。患者于化疗期间一直口服阿帕替尼，2017 年 4 月底加量至 500mg 1/日治疗后出现 2 级手足综合征，手足末端红斑、水疱伴疼痛，给予停药及对症处置后好转。 2017-5-5 复查右上肢 MRI 提示：右前臂桡侧结节影（1.5*1.3*2.5cm），右侧腋窝淋巴结肿大（2.1*1.4cm）。患者为行进一步诊治至 [已遮盖] 医院，2017-6-21 复查右上肢 MRI 提示：右前臂包块（1.2*0.7cm）及右腋窝淋巴结（1.3*0.9cm）较 2017-5-5 缩小。于 2017-6-22、7-14 行“异环磷酰胺+阿霉素+阿帕替尼”化疗 2 周期，复查 MRI 示：右前臂桡侧结节影，大小约 1.6*0.8*0.3cm，右侧腋窝未见肿大淋巴结。

2017-8-8、2017-8-28 行“多柔比星+顺铂+阿帕替尼”化疗。患者复查提示病情稳定，2017-12-11、2018-3-12、2018-6-11、2018-09-11 行维持化疗：“多柔比星 40mg VD D1 + 阿帕替尼 250mg PO. 1/日”，2019-3-29 前臂 MRI 示：右前臂皮下上皮样肉瘤术后，右上臂 MRI 检查未见明显异常。右侧腋窝多个淋巴结肿大，最大者大小约 1.8*1.1cm，考虑转移可能。与 2018-12-07 MRI 比较右侧腋窝淋巴结肿大，余变化不明显。 患者此次复查提示病情进展，2019-4-1、2019-5-5 再次全身化疗：多柔比星 40mg VD D1 + 顺铂 60mg VD D1-2，2019-11-12 右前臂 MRI：右前臂桡侧皮下可见斑片状异常信号，以长 T1 短 T2 信号为主，较大者大小约 1.5*1.1cm，增强后较明显强化。胸部 CT 示：左肺尖空洞，考虑肿瘤性病变。 2019-11-22 患者行三线化疗：特瑞普利单抗+重组人血管内皮抑制素，化疗后患者手臂病灶未见明显缩小，遂改三线 2 周期：多柔比星+特瑞普利单抗，后患者间断口服阿帕替尼靶向治疗。 2020 年 11 月 患者右手臂包块明显增大，此次行四线化疗 2 周期：多柔比星 20mg VD D1 + 特瑞普利单抗 240mg VD D1。疗效评估 PD。 2021 年 2 月 于医院B行右手臂肿瘤扩大切除及植皮，术后行：多柔比星+pd-1 辅助治疗。半年来患者自觉右侧腋窝淋巴结逐渐增大，1 月余前患者门诊行增强磁共振：右侧腋下多发结节影，考虑转移性淋巴结并部分融合可能。患者偶感胸闷，吸氧后缓解。今日患者为求进一步诊疗来我院，病程中患者精神、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。

2023年4月5日由医疗损害鉴定机构出具《鉴定意见书》认为： 医院A存在违反注意义务的过错，医院A以下称为医院 医院对患者进行体格检查时发现“右前臂背部尺侧中上段于尺侧腕屈肌及腕伸肌间隙处可扪及一约2.0cm * 2.0cm * 2.0cm大小包块”，彩超检查发现“皮下见一大小约1.7 * 0.6cm的低回声团”，术前已明知包块直径大于1cm，应“疑有纤维肉瘤变”，且手术方案应包括“对该类肿瘤手术切除应包括足够的正常皮肤及足够的深部相应筋膜”。但现有病历资料不能证实，医院已按照诊疗原则对患者右前臂包块的性质和手术方案的设计上保持足够的注意。 对以上表述可以通俗理解为，肿块直径大于1厘米者，手术切除范围应该包括足够的正常皮肤组织与足够范围的深部筋膜。医院在手术时，没有对此予以足够的注意与重视。