诊疗详细经过
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女，34岁 骨科门诊病历本记录：肩痛，右手臂麻木感，颈部运动受限，Spurling试验阳性 以下为核磁共振检查报告 科室：骨科病区 摄片日期：3月29日11:24 报告日期：3月29日11:58 审核日期：3月29日13:37 片序：1 临床诊断： 检查名称：颈椎 影像学表现：颈椎序列正常，生理性曲度变直，椎体骨质信号无异常，诸椎间盘呈短T2信号改变，C5-6椎间盘向后居中突出,C6-7椎间盘膨出，挤压硬脊膜囊及神经根，椎管前后径无变窄，双侧侧隐窝变窄。颈髓信号无异常，黄韧带无增厚。 影像学诊断： 1.C5-6椎间盘变性;后突。 2.C6-7椎间盘变性;膨出。
以下为入院记录 科室：骨科 入院日期：3月27日 记录日期：3月27日 病史陈述者患者本人 48小时内主治医师诊断：颈椎病 诊断日期：3月27日 主治医师签名：(略) 主诉：颈肩部疼痛三年，加重伴右上肢疼痛麻木一月余。 现病史：三年前患者无明显诱因下出现颈肩部疼痛不适。其后反复发作，摄MRI（已丢失）示：C56椎间盘退变突出、压迫脊髓。来我院专家门诊，建议手术治疗，患者拒绝，自行服药等保守治疗。其后反复发作，一月前，患者颈肩部疼痛不适加重并出现右上肢疼痛麻木无力，外院摄X片示C6颈椎不稳，椎体钩突变尖。遂来我院门诊就诊，为进一步诊治，拟以“颈椎病”收治入院。发病以来，否认发热、消瘦病史。 入院来，神志清，一般情况好，二便正常，饮食佳。
以下为手术记录 手术日期3月31日9：00-10：10am 手术前诊断：颈椎病 手术后诊断：颈椎病 送病理检验：否 手术分类：1类 手术名称：颈前路C6次全切减压钛网重建钛板内固定C3-4cage置入植骨融合术 术者：(略) 助手：(略) 麻醉医生： (略) 助理手术护士：(略) 手术步骤：全麻安妥。患者仰卧位，肩背部垫薄枕，颈部略后伸，常规碘酒酒精消毒铺巾单。取颈前右侧横切口长约6cm。切开皮肤、皮下组织，横断颈阔肌，于血管鞘与内脏鞘之间分离进入，暴露至C5椎体前缘，切开椎前筋膜，透视确定C6椎体。次全切除C6椎体以及C6/7，C5/6椎间盘并行减压。保留C5下及C7上硬质终板。术中可见C67C56椎间盘突出及椎体周缘骨质增生，共同压迫脊髓。将减压取下之松质骨碎骨嵌入直径10mm长22mm钛网内，植入减压槽中，以4枚长13mm螺钉将长37.5mmZephir钛板固定于C5下终板及C7上终板附近，予以C3-4椎间减压，置入宽12mm厚5mmcage。透视示位置满意，彻底止血，置负压引流一根，逐层关闭切口。术毕。术中麻醉满意，出血约100ml，未输血。麻醉苏醒，患者四肢活动感觉如术前。术中内固定物由Sofamor公司提供之Zephir钛板钛网系统及Stryker公司提供的Solis椎间融合器。 时间：3月31日 ********* 以下为出院小结 科别骨科 入院日期3月27日 出院日期4月8日 门诊诊断：颈椎病 入院诊断：颈椎病 出院诊断：颈椎病 入院时主要症状及体征：颈肩部疼痛三年，加重伴右上肢疼痛麻木一月余。颈椎生理曲度存(原文如此)，右侧Hoffmann征（+-），右侧肱二头肌反射减退，双侧肱三头肌反射及桡骨膜反射正常，右上肢针刺觉减退，右下肢小腿外侧及足背针刺觉减退。双膝反射正常。 主要化验结果： 3月28日血尿常规基本正常，乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），肝肾功能、血糖指标基本正常。 特殊检查及重要会诊（注明日期及检查号）： 3月28日心电图示：正常。 3月29日颈椎MRI：颈椎退行性变，C34、C56、C67椎间盘退变后突。 4月3日颈椎正侧片：内固定位置满意。 病程与治疗结果（注明手术名称，手术日期，输血量及抢救情况）： 患者入院后检查显示无明显手术禁忌，于3月31日在全麻下行颈前路C34椎间盘切除椎间融合器置入C6椎体次全切除钛网重建钛板内固定术。手术顺利，术后常规抗炎预防感染。复查颈椎X线片示：内固定物位置良好，固定确实。恢复好，准予出院。 合并症：无 出院时情况（症状与体征）： 一般情况好，感颈后部疼痛，余无特殊不适主诉 查体：神志清，气平 颈部伤口：I /甲，已拆线，双上肢活动感觉好，末梢血运佳。 出院后用药及建议： 1.积极功能锻炼，三个月内活动时配戴颈围 2.门诊随访 3.吲哚美辛 * 3盒，每日3次，每次1粒，口服 治疗结果：治愈 4月8日
术后患者诉： 原有的症状非但没有改善，还增添了很多不适。头颈部僵硬，根本就不能转动了。 本来我的头并不痛，现在头都开始痛了 本来就是右手的几个手指麻木，现在两只手全麻，而且，整个肩部、背部沉重不堪，整天像背了几十斤米一样沉重。胸口也总是发闷